Une vaste éclosion de légionellose associée à un voyage chez des clients de l’hôtel: utilité du test de l’antigène urinaire dans la confirmation de la fièvre de Pontiac

Contexte En mars, une importante éclosion de légionellose et de fièvre de Pontiac s’est produite chez des clients de l’Oklahoma. Une enquête a été menée pour déterminer la source et évaluer l’utilité de l’antigène urinaire Legionella et des tests sérologiques pour l’identification de la fièvre Pontiac. Des participants ont été interviewés et des échantillons cliniques ont été recueillis auprès d’individus consentants. Six cas de maladie des légionnaires et des cas de fièvre de Pontiac ont été identifiés L’exposition à la piscine intérieure et au spa était associée à un risque relatif de légionellose ,; % intervalle de confiance, – Les échantillons de la piscine et du spa ont été testés positifs pour le sérogroupe Legionella pneumophila par amplification en chaîne par polymérase Pour la fièvre de Pontiac, la sensibilité et la valeur prédictive positive étaient respectivement% et% pour le test antigénique urinaire et% et%, respectivement, pour les tests sérologiques La spécificité et la valeur prédictive négative étaient respectivement de% et% pour le test d’antigène urinaire, et% et%, pour le test sérologique. Conclusions Les tests d’antigène urinaire, avec ou sans test sérologique, peuvent être utilisés pour confirmer cas de fièvre de Pontiac associés au sérogroupe L pneumophila

La légionellose peut se présenter sous la forme d’entités cliniques distinctes: la fièvre de Pontiac, une maladie auto-limitée, non pneumonique et pseudo-grippale; Les légionelles sont omniprésentes dans les milieux aquatiques naturels et artificiels et se multiplient en présence de températures de l’eau chaude ° C. Les légionelles sont omniprésentes dans les milieux aquatiques naturels et anthropiques. – ° C à l’intérieur des amibes libres Les sources précédemment identifiées dans les enquêtes sur les épidémies comprennent les cuves thermales, les systèmes de traitement de l’air, les fontaines décoratives et les opérations industrielles [, -] Il est important de reconnaître les cas isolés de légionellose. Dans les foyers d’infection dans lesquels une source ponctuelle est identifiée rapidement, des échantillons d’eau prélevés dans l’environnement peuvent être testés pour confirmer la présence de légionelles, bien que la confirmation en laboratoire d’une maladie humaine ait été confirmée. Des tests sérologiques beaucoup plus ambitieux ont été utilisés lors d’enquêtes épidémiologiques précédentes pour confirmer que Legionella sp Les ecies sont l’agent étiologique Le test de l’antigène urinaire Legionella est le test de diagnostic le plus largement utilisé pour le diagnostic de la maladie du légionnaire; cependant, il n’a pas été utile dans les épidémies précédentes de fièvre de Pontiac [-,,, -] Ce test a des implications importantes pour le contrôle des éclosions de légionellose car il permet un diagnostic rapide et l’identification de Legionella pneumophila sérogroup Lp, le plus commun. sérogroupe identifié parmi les patientsEn mars, les responsables de la santé publique de l’Oklahoma ont été informés d’un groupe de personnes présentant des symptômes de fièvre, de myalgies, d’essoufflement et de fatigue, y compris une personne hospitalisée avec un résultat positif au test antigène Legionella. Nous avons enquêté sur cette éclosion de légionellose associée au voyage, survenue au sein d’une cohorte bien définie. Une étude de cohorte rétrospective a été menée pour identifier les sources de transmission de la légionellose associée au voyage. L’infection à Legionella, instituer des mesures pour prévenir d’autres cas, et évaluer à la sensibilité et à la spécificité du test d’antigène urinaire et au test d’immunofluorescence indirecte sérologique pour le diagnostic de la fièvre de Pontiac

Méthodes

pneumonie confirmée par adiographie et infection à Legionella confirmée en laboratoire chez un invité ou un employé de l’hôtel qui a eu une maladie dans les jours suivant sa visite. La confirmation du laboratoire comprenait au moins les événements suivants: isolement de Legionella du tissu pulmonaire, sécrétion respiratoire, pleural liquide, sang ou autre spécimen de site stérile; détection de l’antigène Lp dans l’urine; la démonstration d’une augmentation d’un facteur antibody du titre d’anticorps d’au moins: entre les échantillons de sérum en phase aiguë et en phase de convalescence; Un cas probable de maladie des légionnaires a été défini comme pneumonie confirmée par radiographie, absence de confirmation en laboratoire d’une infection à Legionella et au moins signalée fièvre des symptômes, toux, essoufflement ou respiration sifflante chez un invité ou un employé de l’hôtel Un cas de fièvre de Pontiac a été défini comme une fièvre documentée ou subjective ou des frissons et au moins d’autres maux de tête, toux, essoufflement, douleurs musculaires, vomissements ou diarrhée chez un client de l’hôtel. L’étude de cohorte incluait les personnes enregistrées à l’hôtel au moins le soir et les employés qui travaillaient au moins de mars à mars. Un questionnaire standardisé a été administré pour obtenir des données démographiques, pour identifier les personnes qui ont été hospitalisées. sources potentielles d’exposition et d’obtenir des informations sur les caractéristiques cliniques de la maladie Des échantillons de sérum en phase aiguë ont été prélevés chez des personnes symptomatiques quelques jours après le début des symptômes et quelques jours après le départ de l’hôtel pour des personnes asymptomatiques. Des échantillons de sérum en phase convalescente ont été prélevés – semaines après la collecte d’échantillons. des spécimens ont été prélevés sur des personnes symptomatiques quelques jours après l’apparition des symptômes et quelques jours après le départ de l’hôtel pour des personnes asymptomatiques. Des échantillons de sérum et d’urine ont été testés au Centre de contrôle et de prévention des maladies. Atlanta, GAEnvironmental investigation Une inspection standard de la piscine a été effectuée, incluant un examen des dossiers d’exploitation et de maintenance, ainsi que des tests de qualité de l’eau de la piscine et du spa. Les échantillons d’eau et les échantillons de biofilm ont été collectés en mars sur plusieurs sites, dont la piscine, le spa et l’unité de déshumidification. Les spécimens ont été placés dans des conteneurs stériles et soumis au département d’État d’Oklahoma. Tous les spécimens ont été étalés sur des milieux de croissance standards pour la culture des espèces de Legionella Des échantillons ont également été envoyés au CDC et testés pour la présence d’espèces de Legionella en utilisant des tests d’immunofluorescence directe et la PCR, car les conditions de les spécimens environnementaux étaient sous-optimaux pour le culte Les spécimens de biofilm prélevés sur le filtre à cartouche du spa ont été examinés par un test d’immunofluorescence directe. Le spécimen a été coloré avec un anticorps spécifique de Lp et examiné au microscope pour la présence de bactéries Les échantillons environnementaux ont été extraits à l’aide du kit Qiagen DNA et testés par PCR TaqMan, avec des amorces et des sondes spécifiques aux espèces de Legionella Méthodes de laboratoire clinique Les échantillons de sérum ont été testés au CDC par immunofluorescence indirecte. IgM et anticorps IgA utilisant un antigène de Lp Des échantillons d’urine ont été testés au CDC pour l’antigène Lp en utilisant le dosage immunologique Binax ELISA conformément aux instructions du fabricant. Analyse statistique Les données ont été saisies dans une base de données Microsoft Access et les analyses ont été effectuées avec EpiInfo. CDC, et logiciel SAS, version SAS Institute Risques relatifs et CI ont été c Les relations dose-réponse ont été évaluées à l’aide du test de for pour l’analyse des tendances. Une régression logistique multivariée a été réalisée et a inclus tous les P & T statistiquement significatifs. variables identifiées lors de l’analyse univariée La sensibilité a été définie comme la proportion de résultats positifs chez les personnes dont les cas répondaient à la définition de la fièvre de Pontiac La spécificité était définie comme la proportion de résultats négatifs chez les personnes dont le cas ne répondait pas à la définition de Pontiac. a été calculé comme la proportion de cas de fièvre de Pontiac parmi le nombre total de résultats de tests positifs. La valeur prédictive négative a été calculée comme la proportion de cas de fièvre non Pontiac parmi le nombre total de résultats de tests négatifs

Résultats

Recherche de cas Nous avons contacté% des inscrits de l’hôtel Trente-six% n’ont pas pu être interrogés en raison d’informations insuffisantes ou inexactes Questionnaires administrés aux personnes, y compris les personnes inscrites n =, les invités ayant séjourné avec n = et les employés de l’hôtel n = A le total des cas répondait aux définitions de cas, y compris les cas de légionellose confirmée, les cas de maladie des légionnaires probables et les cas de taux global d’attaque de fièvre de Pontiac,% Les patients ont signalé que les symptômes sont apparus entre mars et mars; Les patients étaient des résidents d’États:% étaient originaires du Texas,% d’Oklahoma,% d’Indiana,% du Missouri et provenaient de l’Arkansas, de l’Illinois, du Michigan, du Minnesota et du Dakota du Nord.

Figure Vue largeTéléchargement de la diapositive pour les patients atteints de légionellose et calendrier d’entretien de la piscine dans un hôtel d’Oklahoma, mars Figure Vue d’ensembleTéléchargement de la diapositive pour les patients avec légionellose et calendrier d’entretien de la piscine dans un hôtel Oklahoma, mars L’âge médian des personnes souffrant de fièvre Pontiac était inférieur pour les personnes sans légionellose P & lt; ; Symptômes rapportés chez les personnes souffrant de fièvre de Pontiac: fièvre%, fatigue%, maux de tête%, frissons%, douleurs musculaires%, toux%, essoufflement%, vomissements% et diarrhée% La durée de la maladie variait de à jours, avec médiane durée des jours Le nombre de jours d’activités normales perdues à la suite d’une maladie variait de quelques jours à une durée médiane de vingt-sept jours. Vingt-sept patients atteints de fièvre de Pontiac ont subi une radiographie thoracique; Aucun patient n’avait de signe de pneumonie Trois patients atteints de fièvre de Pontiac% ont été hospitalisés Un patient atteint de légionellose a été hospitalisé et aucun n’est décédé

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints de légionellose, de patients atteints de la fièvre Pontiac et de patients sans légionellose, Oklahoma, March Table View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints de légionellose, de patients atteints de fièvre Pontiac et de patients sans légionellose, Oklahoma, mars Cohorte rétrospective étude Une analyse univariée des expositions hôtelières a révélé plusieurs activités liées au pool associées à la légionellose et à la fièvre de Pontiac. Toute visite à l’intérieur de la piscine était associée à un risque accru de légionellose, comparativement à aucune visite de la piscine. % CI, – Personnes qui ont passé du temps dans la zone de la piscine RR; % CI, -, utilisé la piscine RR,; % CI, -, ou utilisé le hot tub RR; Les risques de légionellose augmentaient avec la durée de l’exposition à la piscine de l’hôtel, le temps passé à nager ou le temps passé à utiliser la table du spa. Le temps médian d’exposition cumulative à la piscine était h , min chez les patients atteints de fièvre de Pontiac et h durée moyenne, min chez les personnes sans légionellose P & lt; Comparativement aux patients qui ont eu la fièvre de Pontiac, les patients atteints de la maladie des légionnaires ont passé beaucoup plus de temps dans la zone médiane de la piscine, h, min; P & lt; Le temps passé dans d’autres parties communes de l’hôtel n’était pas associé à la légionellose

DiapositiveDivision de la doseUnivariée de l’exposition hôtelière et de la légionellose, Oklahoma, mars Table View largeTélécharger DiapositiveUnivariée de l’exposition aux doses et de la légionellose, Oklahoma, mars En analyse multivariée, l’augmentation de la durée d’exposition à la piscine et la baignade étaient associées risque accru de légionellose Chaque heure passée dans la piscine augmentait les chances de maladie par des temps% CI, – Chaque heure passée à utiliser la piscine augmentait les chances de maladie par des temps% CI, –

Tableau View largeTélécharger la diapositive Facteurs de risque associés à la légionellose, Oklahoma, March Table View largeTélécharger slideRisk factors associés à la légionellose, Oklahoma, March Résultats de laboratoire Des échantillons d’urine ont été prélevés chez les participants% table Des échantillons d’urine prélevés chez des patients atteints de fièvre Pontiac sensibilité au résultat,%, alors que tous les échantillons d’urine soumis par des personnes sans légionellose ont donné des résultats négatifs sur les résultats de l’antigène urinaire,%; P & lt; La valeur prédictive positive du test d’antigène urinaire était de%, et la valeur prédictive négative était de%

Comparaison des fréquences de Legionella pneumophila sérogroupe Résultats des antigènes urinaires et des titres d’anticorps chez les patients atteints de fièvre Pontiac et chez les personnes sans légionellose, Oklahoma, March Table View largeTéléchargement Comparaison des fréquences des résultats des antigènes urinaires du sérogroupe Legionella pneumophila et des titres d’anticorps chez les patients Fièvre de Pontiac et personnes sans légionellose, Oklahoma, mars Des échantillons de sérum de phase aiguë et de phase convalescente ont été prélevés chez des participants% de sérum apparié prélevé chez des patients atteints de fièvre de Pontiac, sans légionellose, on obtient une spécificité de résultats de test de titre d’anticorps positifs,% P & lt; La valeur prédictive positive d’un résultat de titrage d’anticorps positif était de%, et la valeur prédictive négative de% Quarante-cinq patients atteints de fièvre de Pontiac ont fourni des échantillons de sérum et d’urine; Quatre-vingt-quatre pour cent des personnes atteintes de la fièvre de Pontiac qui ont eu un résultat sérologique négatif ont également obtenu un résultat négatif au test de dépistage de l’antigène urinaire. Vingt-six personnes sans légionellose ont reçu le sérum. et des échantillons d’urine; le résultat du test d’antigène urinaire était négatif pour les deux personnes sans légionellose qui avaient des résultats sérologiques positifs et pour tous ceux qui avaient des résultats négatifs Les participants qui ont fourni des échantillons étaient significativement plus jeunes, âge moyen; gamme, – années que ceux qui n’ont pas fourni de spécimens âge médian, années; gamme, mois à années; P =; Résultats de l’enquête sur l’environnement La désinfection de la piscine et du bain à remous a été réalisée par l’ajout de comprimés de brome à travers un dispositif d’alimentation contre l’érosion selon la réglementation de l’Oklahoma , Une concentration de brome de – ppm et un pH de – sont nécessaires La piscine et le spa ont été fortement utilisés pendant le mois de mars, car plusieurs grands groupes sont restés à l’hôtel. Mars, les concentrations de brome dans la piscine et le spa étaient respectivement de ppm et ppm. En mars, il n’y avait pas de brome mesurable dans la piscine ou dans le spa, donc les deux étaient hyperbromés puis choqués avec de l’hypochlorite de lithium. trouvé que les niveaux de brome pour la piscine et le bain à remous mesurés & gt; ppm Les niveaux de pH dans la piscine et le spa ont été mesurés à et, respectivement. Une évaluation environnementale de l’installation a révélé plusieurs problèmes avec la ventilation et l’entretien de la piscine et du spa. Le système de ventilation ne fonctionnait pas au niveau d’efficacité prévu, ce qui entraînait un échange d’air inadéquat. Tests d’immunofluorescence directe d’un écouvillon de biofilm. Les filtres de spa étaient mal nettoyés et le système surveillait les vitesses d’alimentation pour la filtration et la désinfection de l’eau. Les spécimens prélevés sur un filtre à cartouche du spa indiquaient la présence d’un grand nombre d’organismes L pneumophila. De plus, les échantillons suivants ont été testés positifs pour L pneumophila par PCR: condensat déshumidifiant, échantillons sur écouvillon et une section du filtre du spa , un tampon de biofilm sur le couvercle de l’écumoire du spa, et l’eau de piscine neutralisée Toutes les cultures r les résultats étaient négatifs

Discussion

Dans cette étude, on a observé des augmentations croissantes des échantillons sériques appariés provenant d’individus sans légionellose. Nous supposons que ces individus représentent une exposition aiguë aux espèces de Legionella en l’absence de symptômes cliniques. Des anticorps dirigés contre des espèces de Legionella ont été détectés chez des personnes en bonne santé qui avaient été exposées à la source impliquée dans plusieurs éclosions de légionellose documentées précédemment. L’étude de cohorte rétrospective et les tests environnementaux ont révélé que la piscine intérieure et le spa Comme la piscine et le spa étaient tous deux situés dans la même petite zone, les expositions à l’une ou l’autre sources n’étaient probablement pas entièrement exclusives. Cependant, étant donné que la légionellose est acquise par inhalation d’aérosols, nous croyons que le source probable de cette éclosion Il est important de noter que l’immersion dans le bain à remous n’était pas requise pour que la maladie se développe. les résultats de l’étude de cohorte rétrospective ont été appuyés par des évaluations environnementales qui indiquaient un manque de surveillance et d’entretien quotidiens de la piscine et du spa. Des tests de laboratoire sur des échantillons environnementaux ont confirmé la présence de L pneumophila. Le respect des règlements sur l’entretien des piscines et des cuves thermales est nécessaire pour prévenir la légionellose. Les enquêtes précédentes sur les éclosions ont révélé un succès limité dans la détection de la Lp par le test d’antigène urinaire chez les personnes atteintes de la fièvre de Pontiac [-,,,,] On a émis l’hypothèse que la fièvre de Pontiac pourrait être causée par une hypersensibilité à une composante cellulaire d’espèces de Legionella non viables D’autres théories concernant la cause de la fièvre de Pontiac et les différences épidémiologiques marquées par rapport aux légionelloses incluent l’exposition à des endotoxines viables ou non viables. Espèce de Legionella ou un hôte protozoaire de la bactérie Le pic de survenue de la maladie est survenu le lendemain de la bromation de choc du bain chaud Bon nombre de ces cas étaient positifs à l’antigène urinaire Legionella, suggérant que l’exposition à une grande quantité d’organismes non viables Cependant, l’exposition prolongée à des organismes vivants et non viables pendant la période de l’éclosion peut avoir entraîné la capacité à: détecter l’antigénurie chez les patients atteints de fièvre de PontiacIl y avait des limites à notre étude Nous n’avions pas d’isolats de Legionella cliniques et environnementaux disponibles pour la comparaison d’espèces ou de sérogroupes ou la caractérisation moléculaire Tous les résultats de culture environnementale étaient négatifs; cependant, les conditions des échantillons étaient sous-optimales en raison des niveaux élevés de brome au moment de la collecte des échantillons, diminuant ainsi la probabilité d’obtenir un résultat de culture positif. Les cas de légionellose sont souvent détectés en identifiant les liens entre les cas individuels. Les médecins peuvent ne pas soupçonner le diagnostic de la fièvre de Pontiac chez les patients atteints de la maladie de type grippal ou le diagnostic de la maladie des légionnaires dans les cas individuels de pneumonie un seul cas de légionellose reflète une source environnementale à laquelle d’autres personnes peuvent être exposées, un historique de voyage doit être obtenu chez tous les patients présentant des symptômes de légionellose. Les médecins évaluant les patients souffrant de maladies respiratoires et les voyages récents devraient envisager la légionellose dans le diagnostic différentiel. Les services de santé publique, le Conseil d’État et les épidémiologistes territoriaux et le CDC ont récemment collaboré pour améliorer la détection et la notification des cas de légionellose associée au voyage, en raison de l’importance de la détection rapide des cas de légionellose associée aux voyages. wwwcsteorgLa reconnaissance des cas de fièvre de Pontiac est essentielle à la prévention des maladies; même cas peut être l’événement sentinelle qui mène à la reconnaissance d’autres cas et à la source ponctuelle contaminée. L’identification de la source et l’assainissement rapide préviendront d’autres cas de fièvre de Pontiac Parce que des foyers de fièvre de Pontiac et de légionellose ont été identifiés ensemble. de la fièvre de Pontiac peut mener à l’identification de cas de légionellose – la présentation cliniquement la plus importante de la légionellose Bien que le test de faible sensibilité puisse exiger des tests chez plusieurs personnes, nos résultats démontrent que les tests d’antigène urinaire, avec ou sans tests sérologiques, peuvent aider les responsables de la santé publique à confirmer les cas de fièvre de Pontiac associés à une éclosion

Équipe d’enquête sur les éclosions de légionellose

J Bos, A Lee, K Rayno, B Coffman, M Grubbs, et D Eberly Oklahoma Division du Département des maladies transmissibles de l’État d’Oklahoma City; V Minor, R Botchlet, S Johnson, M Lytle, M McDermott, et J Mathewson Oklahoma Laboratoire de santé publique du Département d’État de la Santé, Oklahoma City; T Evans et T Madewell Oklahoma Service de santé publique du Département d’État de la Santé, Oklahoma City; S Campbell, L Bowman, S Myers, et J Wagner Oklahoma City-Département de la santé du comté; R Jones et P Stone Texas Services de santé du Département d’État HSR, Temple; H Lin Texas Services de santé du Département d’État HSR / S, Houston; S Département de santé du comté d’Ibrahim Montgomery, Conroe, TX; T Duszynski et B Beard Département d’État de la santé de l’Indiana, Indianapolis; Un service de santé du comté de Howe LaGrange, LaGrange, IN; S Burkholder, P Ramey, et K Overholt Département de la santé du comté d’Elkart, Elkhart, IN; Une direction des services de santé environnementale de la CDC de Weber; Atlanta, GA; N Étudiant éligible à l’épidémiologie CDC Azene; D Comstock Oklahoma Service de prévention des traumatismes du Département d’État de la santé, Oklahoma City; J Mallonee Oklahoma Département des maladies et services de prévention de l’État, Oklahoma City; P Garrison Oklahoma Service de vaccination du Département d’État de la Santé, Oklahoma City; R Powell, K Stevenson, et C Orr Tulsa City-Département de la Santé, Tulsa, OK; et E Kostiuk, L Jordanie, et L Hawkins Oklahoma Département de la Santé du Département de Bioterrorisme de l’État, Oklahoma City

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits