Troubles du métabolisme du glucose chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

Le diabète sucré d’apparition récente, cliniquement similaire au diabète de type, affectera une faible proportion% -% des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH traités par des inhibiteurs de protéase du VIH IPs Cependant, une résistance à l’insuline et une intolérance au glucose chez une proportion considérable de patients, la dyslipidémie, l’obésité abdominale et la perte de graisse périphérique coexistent souvent avec l’insulino-résistance, mais on ne sait pas si elles résultent d’un mécanisme pathogène commun. Des données récentes suggèrent que la résistance à l’insuline peut également être associée Les conséquences à long terme de la résistance à l’insuline dans cette population ne sont pas connues L’effet du passage à d’autres thérapies antirétrovirales n’a pas été entièrement déterminé Le traitement du diabète sucré établi devrait généralement suivre les recommandations existantes Il n’existe aucun test de dépistage cliniquement utile cela va déterminer l’existence et le degr ee de résistance à l’insuline chez les patients individuels Il est donc raisonnable de recommander des mesures générales pour augmenter la sensibilité à l’insuline chez tous les patients infectés par le VIH, comme la réduction de poids pour les personnes obèses et les exercices aérobiques réguliers

Peu après l’introduction des IP inhibiteurs de la protéase du VIH dans l’utilisation clinique de routine, des rapports reliant l’utilisation des IP au développement de l’hyperglycémie ont commencé à apparaître Même en l’absence d’hyperglycémie manifeste, l’insulinorésistance semble être associée à l’utilisation des IP. -] Bien que la majeure partie des preuves soit cohérente avec un effet médicamenteux direct des IP, certaines données récentes suggèrent qu’il pourrait également y avoir une composante associée au VIH Mais quelle que soit la causalité, la forte prévalence de l’insulinorésistance chez les patients infectés avec le VIH, qui coexiste fréquemment avec la dyslipidémie et l’obésité abdominale [,,], soulève des inquiétudes quant au développement éventuel d’une augmentation de la morbidité cardiovasculaire dans cette population

Incidence du diabète sucré

L’incidence du diabète sucré nouveau a varié de% à aussi élevé que% et% Dans cette dernière étude , la plupart des cas de diabète sucré ont été diagnostiqués sur la base de -h glycémie de & gt; mg / dL après un test de tolérance au glucose par voie orale plutôt qu’une hyperglycémie à jeun Un taux de glucose sanguin aléatoire de ⩾ mg / dL a été trouvé en% de patients en clinique Pendant une période,% de sujets traités par PI dans un cohorte clinique bien caractérisée développé glycémie & gt; mg / dL, ce qui correspond à une incidence calculée par personne-mois Certaines études transversales n’ont pas démontré une augmentation de l’incidence d’hyperglycémie chez les IP, mais des études longitudinales prudentes ont montré des augmentations faibles mais significatives de la glycémie à jeun. après l’instauration du traitement par IP , en l’absence de diabète sucré Enfin, l’inversion de l’hyperglycémie après le retrait du traitement PI [suggère que les IP jouent un rôle direct dans la pathogenèse du diabète sucré chez ces patients

Prévalence de la résistance à l’insuline / tolérance au glucose altérée

Comme c’est le cas dans la population générale, la prévalence de la tolérance au glucose et de l’insulinorésistance dépasse significativement la prévalence de l’hyperglycémie à jeun ou du diabète sucré. En d’autres termes, le diabète franc ne peut être considéré que comme la «pointe de l’iceberg». les dérangements asymptomatiques plus répandus du métabolisme du glucose chez les patients infectés par le VIH et la population générale IGT se réfère à une hyperglycémie postprandiale inappropriée en présence de glycémie à jeun normale Le terme «résistance à l’insuline» est utilisé pour décrire une augmentation des concentrations d’insuline. La réduction de la «sensibilité à l’insuline» est synonyme d’une augmentation de la résistance à l’insuline. Des études transversales ont documenté un taux élevé d’insulinorésistance. prévalence de la résistance à l’insuline et de l’IGT chez les IP les receveurs Carr et al ont rapporté que, en plus du% de prévalence du diabète parmi les receveurs d’IP, un% supplémentaire avait une IGT, définie comme une -h glycémie post-orale de – mg / dL, à un mois après le début du traitement par IP Cependant, ces auteurs n’ont pas systématiquement évalué la tolérance au glucose chez les sujets naïfs de l’IP Walli et al ont effectué des tests de tolérance à l’insuline iv chez les receveurs d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse. Le test de tolérance à l’insuline iv fournit une mesure de la sensibilité à l’insuline en déterminant l’ampleur des diminutions de la glycémie en réponse à une injection d’insuline normalisée Le niveau médian de sensibilité à l’insuline était nettement plus faible chez les IP sujets traités μmol / L / min que chez les sujets témoins μmol / L / min ou les sujets naïfs de la thérapie μmol / L / min; P = pour la différence entre les personnes traitées par IP et les personnes naïfs de thérapie En utilisant un seuil de DS inférieur à la moyenne pour la sensibilité à l’insuline chez les sujets témoins négatifs,% des patients traités par PI étaient considérés comme présentant une sensibilité pathologique à l’insuline. De même, Behrens et al ont rapporté que parmi les receveurs d’IP,% d’entre eux avaient un IGT détecté et% avaient un diabète détecté par un test de tolérance au glucose par voie orale, alors que parmi les sujets naïfs d’IP recevant des INTI Il semble que la prévalence de l’IGT et de la résistance à l’insuline soit élevée chez les sujets infectés par le VIH qui reçoivent des IP. La preuve que la thérapie IP est elle-même la principale cause du métabolisme anormal du glucose est résumée dans table

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Sensibilité à l’insuline révélée par un test de tolérance à l’insuline iv chez les patients recevant un traitement par inhibiteurs de protéase, patients naïfs d’un traitement et sujets témoins séronégatifs La boîte à moustaches affiche la médiane et les th, th, th et th indique la limite entre la sensibilité à l’insuline normale et pathologique, à μmol / L / min figure est adaptée de Figure Agrandir l’imageTélécharger la diapositive Sensibilité à l’insuline révélée par le test de tolérance à l’insuline iv chez les patients recevant un traitement par inhibiteurs de protéase, sujets témoins négatifs Le diagramme en boîte montre la médiane et les th, th, th et th percentiles. La ligne pointillée indique la limite entre la sensibilité à l’insuline normale et pathologique, à μmol / L / min chiffre est adapté de

Tableau Preuve pour et contre la notion selon laquelle les inhibiteurs de la protéase du VIH sont principalement responsables des anomalies du métabolisme du glucose chez les patients infectés par le VIH traités par antirétroviraux. de l’obésité tronculaire et de l’insulinorésistance indépendante de l’utilisation des IP chez les femmes et les hommes souffrant d’émaciation Les cas de diabète sucré qui se sont manifestés au cours de l’administration d’IP ont été plus élevés chez les sujets traités avec des IP et chez des sujets Les valeurs d’évaluation du modèle d’homéostasie et les niveaux d’insuline élevés chez les sujets traités avec les IP, mais pas chez les sujets non traités avec les IP, en comparaison avec les niveaux chez les sujets témoins en bonne santé substitution de névirapine pour PI « > L’hyperinsulinémie se développe avant que le corps ne se compose La sensibilité à l’insuline s’améliore après substitution de la névirapine ou de l’abacavir pour l’IP Sensibilité accrue à l’insuline chez les sujets présentant une infection VIH symptomatique stable que chez les sujets témoins sains avant la disponibilité des IP [ ] Développement rapide de l’insulinorésistance après l’initiation du traitement par l’indinavir Les IP réduisent l’absorption de glucose stimulée par l’insuline par les adipocytes in vitro Evidence for Evidence Contre l’association temporelle fréquente du diabète et l’initiation du traitement par IP Les cas de diabète sucré qui se sont manifestés au cours de l’administration d’IP ont disparu après le retrait [,,] des taux de peptide C plus élevés chez les sujets traités par des IP et chez les sujets non traités par des IP que chez les patients chez les sujets témoins Les valeurs d’évaluation du modèle de l’homéostasie et les niveaux d’insuline élevés chez les sujets tr traité avec les IP, mais pas chez les sujets non traités avec les IP, en comparaison avec les niveaux chez les sujets témoins sains L’échec des taux d’insuline à jeun de tomber après la substitution de la névirapine pour PI « & gt; La sensibilité à l’insuline s’améliore après substitution de la névirapine ou de l’abacavir pour l’IP. Sensibilité accrue à l’insuline chez les sujets présentant une infection stable et symptomatique par le VIH que chez les sujets témoins sains auparavant. Des IP étaient disponibles Développement rapide de la résistance à l’insuline après le début du traitement par l’indinavir Les IP réduisent l’absorption de glucose stimulée par l’insuline par les adipocytes in vitro View Large

Pathogénie de la résistance à l’insuline associée au PI et du diabète sucré

Le développement du diabète de type est généralement considéré comme une progression d’un état d’euglycémie et de tolérance normale au glucose, où un certain degré de résistance à l’insuline et une diminution de la réserve pancréatique des lymphocytes B sont détectables, à un état d’IGT et finalement hyperglycémie à jeun soutenue Initialement, les cellules B sont capables de compenser l’insulino-résistance, mais à mesure que la maladie progresse, la compensation devient insuffisante et l’hyperglycémie postprandiale de l’IGT apparaît Les taux élevés d’insuline à jeun sont un marqueur de résistance à l’insuline dans cet état. Bien que le développement en série de l’insulino-résistance, de la compensation inadéquate des lymphocytes B, de l’IGT et du diabète sucré franche chez les patients traités par IP ne soit plus capable de maintenir des taux d’insuline à jeun suffisants, une hyperglycémie à jeun peut survenir. n’a pas été bien décrit, plusieurs éléments de preuve suggèrent qu’il se produit

Figure Vue largeDownload slideProgression des événements dans le développement de l’hyperglycémie à jeun manifeste de type diabète sucré diabète de type DM se produira seulement quand il n’y a pas de compensation de cellules B pancréatiques pour la résistance à l’insuline Voir grandDownload glissementProgression des événements dans le développement de l’hyperglycémie à jeun Le diabète sucré de type type ne survient que lorsque la compensation des cellules B du pancréas est insuffisante pour la résistance à l’insuline. Le diabète sucré associé au diabète a des caractéristiques cliniques similaires à celles du diabète sucré. Les séries de cas ont montré que l’hyperglycémie ne s’accompagne généralement pas de cétose. répond souvent aux hypoglycémiants oraux Yarasheski et al ont démontré une résistance à l’insuline chez les patients qui ont développé un diabète pendant le traitement par PI L’absence d’anticorps anti-acide glutamique décarboxylase, typique de la destruction auto-immune des cellules des îlots, d la présence d’insuline à jeu rapide et de taux de C-peptide chez ces sujets diabétiques suggère une pathogénie similaire à celle du diabète de type Des études prospectives ont montré le développement relativement rapide de l’insulinorésistance après l’initiation de la PI [Mulligan et al. al a rapporté que chez les sujets traités par PI qui ont été étudiés pendant plusieurs mois après le début du traitement et qui ont été évalués par l’évaluation HOMA-IR , l’insulinémie à jeun et les taux de glucose et d’insulinorésistance augmentaient significativement En revanche, il n’y avait pas de changements significatifs dans ces paramètres dans un groupe témoin traité avec des régimes à base de deux nucléosides qui incluaient la lamivudine mais ne contenaient pas d’IP; La composition corporelle régionale déterminée par absorptiométrie biphotonique à rayons X DEXA ne différait pas entre les groupes, une constatation suggérant que les changements dans la masse corporelle totale ou régionale n’étaient pas responsables de l’observation. différences Cependant, une méthode sensible pour mesurer la graisse viscérale, telle que la tomodensitométrie ou l’IRM, n’a pas été utilisée , ce qui soulève la possibilité qu’un changement de graisse viscérale inapparente par DEXA puisse avoir contribué aux différences. Il est à noter que cette étude et d’autres études n’ont pas réussi à démontrer un excès systémique de cortisol chez les sujets insulino-résistants ou chez ceux qui redistribution des graisses Une étude prospective sur des sujets non diabétiques infectés par le VIH pour lesquels un traitement par indinavir a été initié, dans lequel Après des semaines de traitement à base d’indinavir, la sensibilité à l’insuline a diminué de%, tel que mesuré par l’analyse d’un modèle minimal d’un test de tolérance au glucose iv fréquemment échantillonné. P = valeurs HOMA-IR et glycémie à jeun ont également augmenté Une tendance vers ces anomalies a été notée après les premières semaines de traitement, durant lesquelles l’indinavir était administré en monothérapie Une étude récente suggère que l’inhibition du transport du glucose -, l’isoforme prédominante du transporteur du glucose qui médie l’absorption cellulaire du glucose stimulée par l’insuline chez l’homme , peut être un mécanisme responsable de l’insulinorésistance associée à l’IP exposant les adipocytes TL à μM d’indinavir les concentrations d’indinavir obtenues avec un schéma posologique typique chez l’humain , ont entraîné une diminution de% du taux de g induit par l’insuline. absorption de lucose dans ces cellules P & lt; La pertinence physiologique de ce degré d’absorption de glucose à ce niveau d’indinavir dans cette lignée cellulaire particulière n’est pas claire pour la sensibilité à l’insuline du corps entier. Néanmoins, ces observations sont la première preuve directe d’un mécanisme biologique plausible de résistance à l’insuline. les concentrations de μM des agents PI amprénavir et ritonavir ont également réduit le captage du glucose adipocytaire TL d’un même degré. Les événements de signalisation insulinique précoce et la translocation de la gluthe à la surface cellulaire n’ont pas été affectés À μM, tous les IP diminuent sélectivement dans les oocytes de Xenopus laevis exprimant à la fois le glut et le glut, tandis que l’activité du glut, un transporteur non sensible à l’insuline, n’a pas diminué . Une étude plus poussée de ce mécanisme et de sa pertinence in vivo est nécessaire.

Les IP sont-ils principalement responsables du métabolisme anormal du glucose?

Un effet direct des IP induisant une résistance à l’insuline chez les patients infectés par le VIH est suggéré par ce qui suit: inversion de l’hyperglycémie après le retrait de l’IP [,,]; début de l’hyperinsulinémie avant les modifications mesurables de la composition corporelle chez les receveurs d’IP ; amélioration de la sensibilité à l’insuline après la substitution de l’INNTI névirapine ou l’INTI abacavir pour l’IP; une tendance à la diminution de la sensibilité à l’insuline après seulement quelques semaines d’indinavir en monothérapie ; et un effet in vitro des IP sur l’absorption de glucose stimulée par l’insuline par les adipocytes Tout cela suggère que les IP ont un effet direct sur l’induction de l’insulinorésistance chez les patients infectés par le VIH. par les effets de la reconstitution immunitaire, de l’activation immunitaire, de la thérapie transcriptase inverse et des phénomènes de réalimentation À l’époque précédant la disponibilité des IP, les anomalies du métabolisme du glucose se limitaient principalement aux effets pancréatiques de médicaments tels que la pentamidine et la didanosine [- ] Une étude de sujets cliniquement stables infectés par le VIH a montré une augmentation de la sensibilité à l’insuline par rapport à celle des sujets sains , mesurée par la technique de clamp euglycémique et hyperinsulinémique hautement sensible et reproductible Cependant, des données transversales plus récentes suggèrent que l’infection au VIH elle-même et peut-être la thérapie NRTI peut être associée à tronc Chez les femmes infectées par le VIH, on observait une augmentation de l’adiposité tronculaire et de l’hyperinsulinémie à jeun indépendante de l’utilisation de l’IP Ces mêmes auteurs ont également signalé une augmentation des taux d’insuline à jeun et de résistance à l’insuline mesurée par HOMA-IR. Sujets masculins traités par INTI, mais pas chez les hommes traités par PI, en comparaison avec les sujets témoins Ces données suggèrent que des facteurs autres que les PI peuvent être impliqués mais devraient être considérés comme provocateurs plutôt que concluants; ils ne sont pas aussi convaincants que les données longitudinales documentant le développement de la résistance à l’insuline chez les sujets traités par PI après le début du traitement par PI Il est également possible que le traitement PI puisse exagérer une tendance sous-jacente à développer une résistance à l’insuline. avec le VIH qui peut affecter le métabolisme du glucose sont répertoriés dans le tableau

Médicaments autres que les inhibiteurs de protéase couramment utilisés dans le traitement des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine et pouvant altérer le métabolisme du glucose. Mécanisme de l’agent Glucocorticoïde Résistance à l’insuline Résistance à l’insuline Résistance à l’insuline Résistance à l’insuline Résistance à l’insuline Dysfonction des cellules Mécanisme des glucocorticoïdes Résistance à l’insuline Acétate de megesterol Résistance à l’insuline Hormone de croissance Résistance à l’insuline Stéroïdes androgènes Résistance à l’insuline Pentamidine Dysfonction des cellules B Dysanosine B Dysfonction des cellules B peut augmenter ou améliorer la résistance à l’insuline selon le contexte

Fonction B-Cell et VIH

La fonction des cellules B pancréatiques, ou sécrétion d’insuline, pourrait également être affectée par l’infection par le VIH ou son traitement Comme mentionné précédemment, une diminution de la réactivité des lymphocytes B au glucose est une composante nécessaire de la cascade d’événements aboutissant au développement du diabète. mellitus Il est important de noter qu’un taux élevé d’insuline à jeun n’est pas synonyme de fonction des lymphocytes B intacts et ne permet pas d’estimer la réactivité des cellules B chez les personnes à risque élevé de développer un diabète sucré, des anomalies de l’insuline La sécrétion peut être démontrée avant que la résistance à l’insuline soit démontrée et peut prédire l’évolution vers l’IGT et le diabète sucré Par conséquent, pour que les patients infectés par le VIH développent une intolérance au glucose associée au PI, il faut composante du dysfonctionnement des cellules B héréditaire ou acquis Il existe peu de données publiées sur la fonction des lymphocytes B chez les patients infectés par le VIH. ont été rapportés dans le rapport proinsuline / insuline, un marqueur du dysfonctionnement des lymphocytes B , chez des sujets atteints de diabète sucré associé à l’IP et de sujets traités par PI La première réponse insulinique au glucose iv et au La découverte que la glycémie à jeun a augmenté significativement et que la sécrétion d’insuline n’a pas augmenté proportionnellement à l’augmentation de la résistance à l’insuline suggère que l’utilisation de l’IP pourrait également être plus fréquente chez les patients non diabétiques. être associé à des défauts dans la fonction des cellules B Les contributions relatives des défauts génétiquement déterminés et liés au médicament dans la sécrétion d’insuline n’ont pas été définies dans cette population et méritent une étude plus approfondie

Relation entre la résistance à l’insuline et la redistribution des graisses

Des comparaisons entre les études de lipodystrophie ou de redistribution des graisses sont entravées par les différentes définitions de la lipodystrophie utilisée. Différentes études peuvent définir la «lipodystrophie» comme une atrophie périphérique ou une obésité centrale, et la définition de cas dans certaines études a nécessité l’existence d’un métabolisme concomitant. anomalies Ces différences semblent expliquer des conclusions très différentes de ces études de cohorte et peuvent rendre difficile l’établissement définitif de relations entre les anomalies de forme et la dérégulation métabolique. Certaines études ont montré une corrélation entre la lipodystrophie, la dyslipidémie et l’insuline. Dans la cohorte décrite par Carr et al , les sujets recevant des IP présentaient une plus grande résistance à l’insuline, mesurée par les valeurs HOMA-IR, que les sujets témoins en bonne santé et ceux souffrant de lipodystrophie clinique ou d’obésité abdominale alors que les IP recevant des IP avaient des valeurs HOMA-IR supérieures à celles recevant des IP mais qui ne présentait pas de lipodystrophie L’augmentation de la sévérité de la lipodystrophie était associée à une tendance à l’augmentation des valeurs HOMA-IR P = et était prédite par des taux élevés de C-peptide à jeun antécédent P = et des taux de triglycérides P =; Ces résultats suggèrent que ces anomalies peuvent être liées De même, parmi les sujets traités par PI avec une atrophie marquée du gras facial,% ont eu des sujets atteints de diabète ou d’insulino-résistance détectés pendant les tests de tolérance au glucose. les sujets traités sans atrophie faciale avaient des anomalies du métabolisme du glucose détectées. L’incidence de l’hypertriglycéridémie était également plus élevée chez les personnes ayant une perte de graisse corporelle que chez celles qui n’en avaient pas. montré que la thérapie de transcriptase inverse nucléoside peut être associée à des syndromes de perte de graisse périphérique , peut-être en raison de la toxicité mitochondriale liée aux nucléosides Les sujets ayant eu une lipodystrophie recevant des IP plus des INTI présentaient des valeurs HOMA-IR élevées. tout en recevant seulement les INTI n’a pas , ce qui suggère que la lipodystrophie De même, la substitution de l’abacavir ou de la zidovudine à la stavudine chez les sujets présentant une atrophie périphérique sans obésité abdominale était associée à une augmentation de la graisse sous-cutanée, mais les taux d’insuline et de peptide C à jeun ne s’amélioraient pas . étude, seuls les sujets recevant des INTI plus un IP avaient des taux de peptide C plus élevés que les sujets témoins sans perte de graisse; Les données suggèrent une forte corrélation entre la dyslipidémie, la résistance à l’insuline et l’utilisation de l’IP, alors que la lipodystrophie en soi accompagne souvent ces anomalies, mais peut être associée plus directement à la dyslipidémie. En fin de compte, des études sur des modèles animaux et des volontaires sains, sans les influences confusionnelles des facteurs liés au VIH et des médicaments concomitants, devraient clarifier le rôle spécifique des IP dans les anomalies du métabolisme du glucose, ainsi que les interrelations entre dyslipidémie et résistance à l’insuline

Effets de la commutation des traitements antiviraux

L’utilisation d’un agent antiviral moins susceptible d’induire une résistance à l’insuline devrait être bénéfique tant que le contrôle virologique est maintenu et que de nouvelles toxicités gênantes ne sont pas introduites. Cependant, peu d’études ont rapporté des évaluations détaillées de la sensibilité à l’insuline. et al ont rapporté une amélioration significative de l’indice de résistance à l’insuline à jeun FIRI, qui reflète le produit de la glycémie à jeun et de l’insuline après substitution de la névirapine par un IP chez les patients naïfs NNRTI. Certaines études ont montré que certaines des améliorations observées étaient dues à d’autres facteurs. Une étude similaire à bras unique utilisant uniquement des collections à jeun n’a pas confirmé leurs résultats La substitution de l’éfavirenz par un IP a entraîné une amélioration des valeurs FIRI et triglycérides sériques. pour les sujets dans un rapport préliminaire Amélioration de la sensibilité à l’insuline mesurée par l’insuline iv à Des tests de lérance ont été réalisés après la substitution de l’abacavir à un IP Des taux élevés de rechute virologique après substitution d’INNTI ou d’abacavir pour un IP n’ont pas été rapportés, mais en général le nombre de sujets rapportés et la durée de La substitution du nelfinavir par l’indinavir chez les sujets diabétiques ayant reçu l’indinavir semblait initialement prometteuse , mais un suivi à plus long terme a révélé des rechutes virologiques et des récidives des observations non publiées de l’auteur de l’hyperglycémie. Les cliniciens devront peser les risques de nouvelles toxicités liées au traitement et possibilité de rechute virologique lors du changement de médicaments antiviraux chez les patients diabétiques et insulino-résistants À l’heure actuelle, aucune directive générale n’est disponible pour ce processus décisionnel

Différences entre les IP dans leurs effets sur le métabolisme du glucose

Peu de comparaisons systématiques des tendances relatives des différents antirétroviraux pour induire une résistance à l’insuline ont été réalisées. Une augmentation de l’insulinorésistance a été mesurée chez les receveurs d’indinavir comparativement aux patients traités par nelfinavir ou saquinavir dans une étude transversale non randomisée. Carr et ses collègues ont initialement rapporté une plus grande prévalence de lipodystrophie et des taux d’insuline à jeun plus élevés chez les receveurs de ritonavir-saquinavir que chez les receveurs d’indinavir , mais le suivi de cette cohorte n’a pas montré de différences persistantes. Les IP ont des effets différents sur le métabolisme du glucose et des lipides , les résultats ne reflètent pas systématiquement les données établies concernant les humains et la pertinence de ces données pour les situations cliniques n’est pas claire. ainsi que des études comparatives de la diffère nt PI, est nécessaire pour aider à identifier les agents ayant les effets les moins préjudiciables sur le métabolisme du glucose

Évaluation des patients

L’évaluation clinique de la sensibilité à l’insuline chez les patients individuels est entravée par l’absence d’une seule mesure cliniquement utile de la sensibilité à l’insuline. La technique de clamp hyperinsulinémique euglycémique, les tests de tolérance à l’insuline et l’analyse minimale du modèle doivent être considérés comme des outils de recherche. Les valeurs IR, qui sont calculées à partir des taux d’insuline et de glucose à jeun, sont bien corrélées aux résultats de techniques plus invasives , mais les valeurs HOMA-IR sont sujettes à une variabilité intra-individuelle considérable et ne distinguent pas les valeurs normales des valeurs anormales. Il a été suggéré que tous les patients recevant un traitement PI devraient subir des tests de tolérance au glucose par voie orale , mais l’utilité de cette approche n’a pas été évaluée et il n’est pas clair que la découverte d’IGT chez un patient les valeurs doivent nécessairement susciter des interventions diagnostiques et thérapeutiques supplémentaires. Il est recommandé de mesurer régulièrement la glycémie à jeun, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque traditionnels pour le diabète de type. Tableau de tous les sujets traités par HAART L’utilité d’autres mesures devrait être évaluée dans des études prospectives.

Tableau Principaux facteurs de risque pour le diabète sucré Avoir un parent au premier degré qui a un diabète de type obésité & gt;% au-dessus du poids corporel idéal Être hispanique, noir, natif américain, asiatique-américain ou un insulaire du Pacifique Age & gt; ans Diminution du taux de glucose à jeun ou altération de la tolérance au glucose Hypertension Dyslipidémie Antécédents de diabète sucré gestationnel ou d’un bébé de grande taille pour l’âge gestationnel. kg Avoir un parent de premier degré qui a un diabète de type obésité & gt;% par rapport au poids corporel idéal Etre hispanique, noir, natif américain, asiatique-américain, ou un insulaire du Pacifique Age & gt; ans Diminution du taux de glucose à jeun ou altération de la tolérance au glucose Hypertension Dyslipidémie Antécédents de diabète sucré gestationnel ou d’un bébé de grande taille pour l’âge gestationnel. Compte tenu de la forte prévalence de la résistance à l’insuline, il est raisonnable d’accorder une attention accrue aux autres facteurs de risque cardiovasculaires corrigibles tels que la cigarette et l’hypertension. Lorsque les symptômes d’hypogonadisme sont présents, les hommes devraient mesurer la testostérone sérique et recevoir un traitement de substitution à la testostérone si les taux sont faibles Les doses de remplacement de la testostérone améliorent la sensibilité à l’insuline chez les hommes hypogonadiques infectés par le VIH

Thérapie

La population diabétique infectée par le VIH est urgente, mais jusqu’à ce que des données de sécurité supplémentaires deviennent disponibles, ils ne peuvent pas être recommandés pour un usage routinier. Un agent plus ancien de cette classe, le troglitazone, a récemment été retiré du marché par la Food and Drug Administration aux États-Unis. En raison des inquiétudes concernant l’hépatotoxicité Bien que la rosiglitazone suscite des inquiétudes similaires, la plupart des données suggèrent que cet agent a des effets hépatiques minimes Rosiglitazone n’a pas le métabolisme CYPA complet de la troglitazone et devrait donc avoir moins de potentiel. interactions médicamenteuses avec les IP Metformine et les thiazolidénédiones et peut être utile dans le traitement de la résistance à l’insuline, même en l’absence de diabète sucré L’administration de metformine a été efficace comme traitement dans une étude randomisée contrôlée de sujets non diabétiques infectés par le VIH. traitement et avait une obésité abdominale avec une résistance à l’insuline, telle que définie par une insuline à jeun concen- ration de & gt; mUI / mL et taux d’insuline élevés après l’administration de glucose par voie orale À la dose relativement élevée de mg tid pendant des mois, le traitement par la metformine a entraîné une diminution significative du poids, une diminution du taux de glucose, une diminution du taux d’insuline. La quantité de graisse viscérale mesurée par tomodensitométrie abdominale a également diminué, alors que tous ces paramètres sont restés les mêmes ou avaient tendance à augmenter légèrement dans le groupe témoin. Cependant, parce que l’utilisation de la metformine est fréquemment associée à l’anorexie et à la diarrhée. , il n’était pas clair si les changements notés avec l’utilisation de metformin étaient principalement dus à un effet direct de médicament ou à une diminution secondaire de l’apport nutritif. Un essai contrôlé par placebo récent utilisant une dose inférieure de metformin mg bident chez les sujets avec hyperinsulinemia à jeun et l’obésité abdominale a également montré une résistance réduite à l’insuline Il y avait une réduction proportionnelle de la graisse sous-cutanée et viscérale, élevant La metformine et les glitazones doivent faire l’objet d’essais contrôlés à l’aide d’évaluations détaillées de la sensibilité à l’insuline, de la composition corporelle et de l’apport nutritionnel. Les patients insulino-résistants infectés par l’insuline VIHIl est raisonnable de recommander systématiquement un régime alimentaire et de l’exercice pour les personnes à haut risque d’insulino-résistance ou de diabète sucré liées au VIH. Ces interventions améliorent la résistance à l’insuline du diabète sucré et sont des mesures de santé générale acceptées. Les résultats préliminaires d’un programme de musculation de la semaine ont montré qu’il augmentait la force musculaire et la masse maigre et réduisait les concentrations de triglycérides, mais qu’il n’abaissait pas l’insuline à jeun. et les niveaux de C-peptide Stud Des exercices aérobiques, généralement recommandés chez les patients atteints de diabète de type , n’ont pas été réalisés avec des patients insulinorésistants infectés par le VIH. Néanmoins, il est raisonnable de recommander l’utilisation régulière d’un exercice aérobique régulier comme mesure de santé générale. L’entraînement aérobie peut réduire la graisse sous-cutanée, ce qui peut exacerber l’atrophie des graisses, donc des quantités d’exercice modérées, par exemple des minutes d’activité aérobique par jour, peuvent être préférables à des exercices d’entraînement plus intensifs. Les recommandations de l’American Diabetic Association pour l’alimentation sont prudentes et représentent une approche raisonnable pour les personnes infectées par le VIH qui sont diabétiques ou qui sont en âge de procréer. risque de résistance à l’insuline Patients recevant un traitement par IP, plus ceux qui présentent les facteurs de risque traditionnels pour le diabète de type , représentent ceux qui sont le plus à risque. Les régimes alimentaires de ces personnes devraient être composés de% -% de glucides, principalement de glucides complexes, et l’apport protéique devrait être de% -% de toutes les calories; l’apport total en lipides devrait être limité à ⩽% du total des calories, avec une teneur en graisses saturées limitée à ⩽% du total des calories, et l’apport total en cholestérol devrait être & lt; mg / j Ces recommandations générales devraient également aider à améliorer la dyslipidémie. Encore une fois, parce que la perte de poids peut exacerber l’atrophie, les cliniciens devront surveiller les patients pour cet effet. La prescription diététique et d’exercice sera particulièrement problématique pour les personnes qui ont une -graisse et obésité centrale, qui peuvent avoir des besoins diététiques concurrentiels Enfin, le traitement diététique de l’émaciation devrait généralement prendre le pas sur le traitement de la dyslipidémie et de la résistance à l’insuline jusqu’à ce qu’il y ait une amélioration de l’état de santé général et fonctionnel

Conclusions

Quelles que soient ses causes, le métabolisme anormal du glucose qui survient au cours de l’infection par le VIH et son traitement est une maladie courante difficile à diagnostiquer par des tests de dépistage de routine. L’hyperglycémie à jeun soutenue du diabète sucré manifeste seulement la «pointe de l’iceberg». La coexistence fréquente de la dyslipidémie et de l’obésité abdominale soulève des inquiétudes quant à l’augmentation de la morbidité cardiovasculaire. L’IP est une cause primaire de résistance à l’insuline, mais l’effet du passage à d’autres thérapies antivirales n’a pas été entièrement déterminé. Comme pour le diabète de type chez la population non infectée par le VIH, les interventions en matière d’alimentation et d’exercice sont raisonnables mais d’une efficacité non prouvée dans le traitement de la maladie. la population infectée par le VIH Une étude plus approfondie de la prévalence, de l’incidence, des facteurs de risque, de la physiopathologie et du traitement des troubles associés au VIH du métabolisme du glucose est clairement nécessaire

Reconnaissance

Je suis redevable à Gina-Bob Dubé pour son aide dans la préparation du manuscrit, sans laquelle ce travail n’aurait pas été possible

Note ajoutée dans la preuve

Depuis que ce document a été soumis, Noor et ses collègues ont montré que des sujets normaux sans infection par le VIH développaient une résistance à l’insuline lorsqu’ils recevaient de l’indinavir en monothérapie pendant des semaines ; cette découverte renforce davantage le rôle des IP dans la résistance à l’insuline