Traitement de la syphilis pendant la grossesse et prévention de la syphilis congénitale

Ils ont manqué d’uniformité dans les critères diagnostiques et la conception de l’étude Les doses actuellement recommandées de benzathine pénicilline G sont efficaces pour prévenir la syphilis congénitale dans la plupart des contextes, bien que des études soient nécessaires pour augmenter les schémas posologiques. L’échographie fournit un moyen non invasif d’examiner les signes de la syphilis fœtale chez les femmes enceintes, et des résultats anormaux indiquent un risque de complications obstétricales et d’échec du traitement fœtal. L’échographie doit précéder le traitement antepartum pendant la grossesse. la dernière moitié de la grossesse pour évaluer la gravité de l’infection fœtale Cependant, la prise en charge optimale du fœtus affecté n’a pas été établie; une prise en charge en collaboration avec un spécialiste est recommandée. Le dépistage ante-partum demeure un élément essentiel de la prévention de la syphilis congénitale, même à l’ère de l’élimination de la syphilis.

La syphilis pendant la grossesse est une infection avec des complications étendues à la fois pour la femme infectée et son fœtus La syphilis maternelle a été associée à des complications obstétriques telles que l’hydramnios, l’avortement et l’accouchement prématuré; les complications fœtales telles que la syphilis fœtale, l’anasarque, la prématurité, la détresse fœtale et la mortinatalité; et complications néonatales telles que la syphilis congénitale, la mort néonatale et les séquelles tardives Bien que la syphilis congénitale ait été étudiée et décrite pendant de nombreuses années, notre compréhension de la physiopathologie de la transmission maternelle de Treponema pallidum est encore incomplète. Ces lacunes dans les concepts fondamentaux de l’infection fœtale et sa réponse au traitement soulignent des difficultés dans notre compréhension de l’approche thérapeutique optimale de la syphilis pendant la grossesse. La syphilis à l’antepartum est une maladie du foetus, du liquide amniotique et du placenta. une infection bactérienne maternelle chronique associée à une infection fœtale complètement curable Notre manque de connaissance de la syphilis fœtale est dû en partie à une incapacité à examiner avec précision le fœtus in utero Échographie fœtale ciblée, amniocentèse et test sanguin fœtal par sang ombilical percutanéL’infection in utero accompagne la syphilis précoce maternelle environ la moitié du temps, mais il est difficile d’évaluer la gravité de l’infection fœtale Ainsi, la gestion de la syphilis antepartum doit tenir compte à la fois de l’infection maternelle et foetale Nous utilisons habituellement des critères simples, la résolution de l’infection maternelle et la prévention de la syphilis congénitale pour examiner l’efficacité du traitement de la syphilis pendant la grossesse. Les titres maternels de la syphilis et de la syphilis quantitative sont des substituts bruts du risque d’infection fœtale. des estimations plus exactes des taux réels d’infection fœtale, nous surestimerons probablement l’efficacité réelle du traitement maternel de la syphilis fœtale. Au cours des dernières années, le CDC a convoqué des groupes d’experts pour examiner les données cliniques sur lesquelles fonder le traitement. lignes directrices pour la prise en charge de la syphilis pendant la grossesse y Ces dernières lignes directrices ont été mises à jour en et , et la dernière revue complète publiée du traitement antépartum était dans les lignes directrices Le présent article résume les données disponibles depuis les directives thérapeutiques concernant la prise en charge de la syphilis pendant la grossesse. régler les problèmes liés à la prise en charge de la syphilis congénitale

Matériaux et méthodes

Une recherche informatisée sur MEDLINE a été menée pour des articles publiés en septembre sur la syphilis antepartum, la syphilis congénitale et le traitement de la syphilis. En outre, des résumés sur le traitement de la syphilis antepartum ont été présentés lors d’une conférence Interscience sur les agents antimicrobiens et la chimiothérapie. ont été examinés en utilisant ces références et un examen complet préparé à partir de la révision des lignes directrices, nous avons formulé une série de questions traiter les questions clés concernant le traitement et la prise en charge optimaux de la syphilis maternelle pendant la grossesse Dans la création des questions clés et des efforts pour y répondre, les opinions des chercheurs ayant une expertise reconnue et un intérêt pour la syphilis pendant la grossesse ont été sollicitées. faits à des études publiées plus anciennes Des tables de preuves ont été créées à partir d’études disponibles

Questions clés et examen de la preuve

Des millions d’unités de benzathine pénicilline G BPG sont-elles un traitement efficace pour la syphilis antepartum, primaire, secondaire et latente précoce Il n’existe aucune preuve prospective pour modifier les recommandations actuelles concernant l’utilisation de millions d’unités de BPG pour la plupart des cas de syphilis antepartum. essais cliniques randomisés publiés pour comparer d’autres schémas posologiques pendant la grossesseIl existe des études de cohorte prospectives qui ont décrit l’efficacité du traitement de l’infection antepartum à divers stades du BPG pour prévenir la syphilis congénitale [,,] La plus grande cohorte impliquait des femmes et observait une efficacité globale de L’efficacité de million d’unités de BPG était plus faible% pour la syphilis secondaire maternelle Une autre cohorte de gravides avec la syphilis à ⩽ semaines gestation décrit un traitement uniformément réussi avec des millions d’unités de BPG pendant des semaines dans tous les cas La troisième cohorte prospective décrit l’efficacité d’un régime prévu de millions d’unités de BPG sur plusieurs semaines Les femmes qui sont restées enceintes suffisamment longtemps pour recevoir ou pour les injections hebdomadaires prévues de BPG avaient des taux plus faibles de prématurité et Les taux de prématurité et de mortalité néonatale après une seule injection de BPG étaient comparables à ceux observés quand aucun traitement maternel n’était administré. La plupart des femmes traitées incomplètement livrées & lt; semaines après leur injection, et ils ont également eu le pire résultat néonatal résultats indésirables associés à un traitement plus court regroupés chez les premiers participants des soins prénataux avant la semaine de la gestation et gravidas avec des titres initiaux RPR & gt; :

oad slideDonnées des rapports sur l’efficacité du traitement antepartum de la syphilisTable View largeTélécharger des données tirées des rapports sur l’efficacité du traitement antépartum de la syphilisIl existe des tableaux rétrospectifs et des rapports de cas qui fournissent des informations utiles sur le traitement antepartum. des complications néonatales comme la prématurité, la mortinatalité et la mortalité néonatale, en plus de la prévention des infections congénitales. Une étude a montré que les échecs thérapeutiques avaient tendance à se produire chez les femmes ayant une infection latente précoce. gestation Aucune nouvelle donnée n’indique un risque accru d’infection maternelle après le traitement antepartum Cependant, la plupart des cohortes ne décrivent pas le suivi clinique ou sérologique maternel à long terme pendant ou après la grossesse. Les cas de syphilis antepartum infection concomitante au VIH pour attirer c traitement efficace pour la syphilis congénitale ou guérir l’infection maternelle dans les gravides coinfected millions d’unités de BPG pendant des semaines traitement efficace pour la syphilis précoce antepartum Une étude américaine a décrit% d’efficacité chez les femmes traitées avec des millions d’unités de BPG pendant des semaines en début de grossesse. Une étude rétrospective avec contrôle apparié n’a trouvé aucune amélioration dans la prévention de la syphilis congénitale avec traitement additionnel dans le contexte à risque élevé de syphilis secondaire Il n’y avait pas de différence dans le pourcentage de femmes avec une baisse du titre, dans le titre de Donders et al ont trouvé peu de bénéfice après un traitement unique avec des millions d’unités de BPG dans la prévention des naissances prématurées, des mortinaissances et de la syphilis congénitale aplasie médullaire. chez les femmes avec un RPR d’au moins: Deux injections de benzathine pénicilline semaine d’intervalle étaient comparables wi Les auteurs concluent qu’une injection d’un million d’unités de BPP dans les concentrations de pénicilline tréponémiques pendant ⩽ semaines n’est pas un traitement suffisant pour les femmes enceintes atteintes de syphilis. Pour obtenir une activité tréponémicide & gt; semaines, les auteurs recommandent l’administration d’injections de millions d’unités de BPG à au moins une semaine d’intervalle, si possible ⩾ semaines avant l’accouchement Cette thérapie a été soulignée pour les femmes commençant les soins prénatals avant la gestation des semaines ou lorsque les titres RPR sont & gt; : Des données méthodologiques, l’utilisation de niveaux hypothétiques de pénicilline et des définitions de cas imprécises compliquent l’interprétation du rapport DondersLes données cliniques disponibles ne permettent pas de remplacer des millions d’unités de BPG par des millions d’unités de BPG pendant des semaines. D’autres recherches sont nécessaires dans ce domaine. avantages pharmacocinétiques théoriques à une dose accrue de pénicilline Les niveaux de pénicilline maternelle sont variables après million d’unités de BPG à terme Nathan et al n’ont trouvé aucune différence significative des niveaux moyens de pénicilline au jour, jours – ou jour pour le sérum maternel, CSF maternel, sérum de cordon ou liquide amniotique La concentration moyenne de pénicilline dans le sérum maternel a diminué de ± μg / mL jour après injection à ± μg / mL jours après injection. La proportion de patients ayant une concentration en pénicilline ⩾ μg / mL la concentration tréponémique désirée dans le sérum maternel a diminué significativement d’un jour à l’autre, et% des femmes avaient des niveaux de pénicilline sérique qui ont diminué à & lt; μg / mL par jour Weeks et al ont rapporté des niveaux de pénicilline après des millions d’unités de BPG dans un contexte de chimioprophylaxie streptococcique du groupe B à court terme Aucun des patients n’avait de taux sérique de pénicilline & lt; μg / mL jours après le traitement, et les niveaux de sang de cordon ombilical étaient ~% inférieurs aux niveaux maternels Dans tous les sujets sauf, qui ont livré & gt; jours après le traitement, les niveaux de sang de cordon étaient & gt; μg / mL Il n’y a pas de données sur la pharmacocinétique maternelle ou fœtale après des millions d’unités de BPG sur plusieurs semaines Principalement sur la base de l’opinion et de l’expérience clinique, les recommandations actuelles mentionnent que certains experts recommandent une dose supplémentaire de BPG pour le traitement primaire, secondaire et secondaire. et la syphilis latente précoce Existe-t-il des alternatives au traitement antepartum par le BPG? Il n’y a pas eu d’essais cliniques ni de rapports sur l’azithromycine ou la ceftriaxone pendant la grossesse, mais des études sont en cours sur la pharmacocinétique de l’azithromycine. chez les adultes, est active contre T pallidum in vitro , est efficace dans le traitement de la syphilis expérimentale , abandonne la syphilis et peut être efficace pour traiter la syphilis précoce chez l’adulte La dose quotidienne d’azithromycine et la durée du Chez les adultes, il n’a pas été établi Dans un modèle de perfusion placentaire, le transfert placentaire de l’azithromycine semble être similaire à l’érythr cin

Dans la prise en charge de la syphilis antepartum, l’échographie devrait être utilisée comme un outil pour «stade» de l’étendue de la maladie fœtale au cours de la seconde moitié de la grossesse. L’évaluation de la gravité de l’atteinte fœtale Efficacité et complications du traitement La prise en charge peut être facilitée par la consultation d’un obstétricien ou d’un surspécialiste de la médecine maternelle et fœtale pour effectuer l’échographie ciblée. L’examen échographique fœtal ne doit pas retarder indûment le traitement maternelComment le fœtus présentant des signes de syphilis les études mentionnées ci-dessus ont montré que les anomalies fœtales détectées par échographie sont prédictives de la syphilis fœtale et de l’échec du traitement. La pénicilline G est clairement le choix pour une maladie fœtale significative; cependant, les preuves sont insuffisantes pour déterminer si un régime spécifique est optimal. Aucune étude n’a été faite pour déterminer si un traitement plus intensif est bénéfique dans cette circonstance, et d’autres recherches cliniques sont nécessaires. Plusieurs des rapports d’hydrops fœtale syphilitique décrit un traitement par pénicilline G intraveineuse. ,,,] et des injections hebdomadaires de millions d’unités de BPG jusqu’à ce que les anomalies échographiques fœtales soient résolues La consultation d’un obstétricien ou d’un surspécialiste materno-fœtal peut être raisonnable, car certaines complications, telles qu’un accouchement prématuré, De plus, un traitement intraveineux à la pénicilline G ou à la ceftriaxone peut être associé à l’apparition rapide d’une réaction de Jarisch-Herxheimer. En général, le traitement maternel doit suivre les recommandations standard pour la syphilis pendant la grossesse. échec du traitement sont plus élevés chez le fœtus avec hydrops, s Si l’échographie fœtale est anormale, un test de fréquence cardiaque fœtale avant l’accouchement est indiqué avant le traitement. Dans certains cas d’hydrops, les fœtus présentaient des décélérations tardives spontanées ou des tests non réactifs non réactifs qui conduisaient invariablement à la détresse fœtale. traitement maternel Les signes échographiques de la syphilis fœtale avec dépistage antepartum anormal identifient probablement un fœtus gravement atteint avec un décès fœtal imminent. Dans ce contexte, une consultation avec un néonatologiste doit être envisagée en tenant compte d’un accouchement prématuré non traité et d’un traitement en pépinière. au traitement pendant la grossesse Il n’y a aucune preuve d’une réponse sérologique différente chez les femmes enceintes par rapport aux femmes non enceintes, malgré une perception commune que c’est le cas Dans le passé, il était recommandé que les titres quantitatifs soient suivis mensuellement pour assurer l’adéquation du traitement. Cependant, il n’y a pas Après le traitement, la mesure des titres quantitatifs pendant le troisième trimestre et l’accouchement devrait être adéquate. Les titres mensuels pendant la grossesse doivent être réservés à la surveillance de la réinfection qui peut être cliniquement atypique ou asymptomatique. risque de réinfection ou dans les communautés où la prévalence de la syphilis est élevée, les titres quantitatifs mensuels peuvent être bénéfiques En général, les tests sérologiques de suivi et la réponse au traitement doivent être adaptés au stade de la maladie. Le traitement par la syphilis primaire, secondaire ou précoce doit alerter le clinicien d’un éventuel risque d’échec thérapeutique. Une évaluation clinique et sérologique ultérieure doit être effectuée conformément aux recommandations actuelles. La plupart des femmes accouchent avant d’avoir eu suffisamment de temps pour l’évaluation sérologique du traitement maternel adéquation Cela peut confondre décisions pour l’évaluation des nouveau-nés asymptomatiques potentiellement infectés. Des recommandations spécifiques doivent-elles être faites sur la prévention de la réaction de Jarisch-Herxheimer pour prévenir le travail prématuré, la détresse fœtale ou la mortinaissance pendant la grossesse. Tableau de traitement de la syphilis antepartum Quarante pour cent des femmes ont présenté des réactions de Jarisch-Herxheimer pendant leur hospitalisation. Quarante-deux pour cent ont développé des contractions utérines à une médiane de post-thérapie et% avaient des décélérations variables du rythme cardiaque fœtal. Les décélérations étaient associées à des âges gestationnels antérieurs à des semaines Il n’y avait pas de cas de détresse fœtale et la plupart des anomalies du rythme cardiaque fœtal spontanément résolues pendant le traitement Une femme a finalement présenté un fœtus atteint de syphilis congénitale et le dépistage du rythme cardiaque fœtal n’est pas retourné à un schéma rassurant après une période d’observation supplémentaire Aucune intervention n’a été décrite pour la prise en charge des réactions de Jarisch-Herxheimer

Tableau View largeTélécharger slideJarisch-Herxheimer réaction après traitement antépartum de la syphilisTable View largeTélécharger slideJarisch-Herxheimer réaction après traitement antépartum de la syphilisAucune nouvelle recommandation concernant la prévention ou la prise en charge de la réaction de Jarisch-Herxheimer ne peut être faite En général, les femmes en début de grossesse doivent rester bien hydratées, se reposer et prendre de l’acétaminophène pour des crampes utérines, des douleurs pelviennes ou de la fièvre. Gravidas at & gt; La prise en charge maternelle au cours d’une réaction Jarisch-Herxheimer peut inclure l’hydratation, l’apport d’oxygène, les antipyrétiques et le maintien du rythme cardiaque en cas de fièvre, de diminution du mouvement fœtal ou de contractions régulières au cours du traitement. Les femmes co-infectées par le VIH et la syphilis sont plus susceptibles de transmettre l’une ou l’autre des infections. Ont-elles besoin d’un traitement supplémentaire contre la syphilis? Il n’y a pas suffisamment de preuves pour estimer un risque altéré de transmission de la syphilis. La réponse immunitaire syphilitique maternelle / foetale est caractérisée par une inflammation placentaire et une vascularite , de sorte que la syphilis a le potentiel d’augmenter le risque de transmission périnatale du VIH Une cohorte maternelle infectée par le VIH les femmes ont ressenti un semblant cont Pourcentage du risque de transmission périnatale du VIH pour les femmes atteintes de syphilis actuelle%, antécédents de syphilis% et pas de syphilis% Plusieurs des études examinées comprenaient des femmes co-infectées par la syphilis et le VIH, mais aucune ne signalait clairement la transmission du VIH. Une autre analyse a observé une augmentation des taux de transmission périnatale du VIH avec un rapport de cotes de l’ulcère génital maternel [OR],; % intervalle de confiance [IC], et – inflammation de la membrane placentaire ajustée OU,; % CI, – Les investigateurs ont estimé que le% de la transmission du VIH pourrait être évité par le traitement de l’inflammation de la membrane placentaire chez les femmes non immunocompromises L’ampleur de l’effet de la syphilis sur la transmission périnatale du VIH n’est pas quantifiée actuellement. le traitement de la modification de tout risque est inconnu, mais le gravide co-infecté par le VIH et la syphilis devrait être traité rapidement et agressivement pour les deux infections

Tableau View largeTélécharger slideInfection par le VIH et syphilis antepartumTable View largeTélécharger slideHIV infection et syphilis antepartumIl n’y a pas de rapports de taux de syphilis congénitale chez les femmes infectées par le VIH Aucune recommandation ne peut être faite sur l’évaluation supplémentaire ou le traitement maternel dans ce contexte pour prévenir la syphilis congénitale. En général, le traitement de la syphilis doit être similaire à celui de la grossesse et le suivi doit être similaire à celui des adultes infectés par le VIH. Quand doit-on effectuer un test sérologique de la syphilis? Le dépistage prénatal de la syphilis est recommandé par l’American College of Obstetricians and Gynecologists et l’American Academy of Pediatrics lors de la première visite prénatale et encore une fois par semaine si la femme est à risque de syphilis. visiter et, pour les patients Il y a eu récemment un réexamen des coûts et des avantages des tests prénataux de dépistage systématique de la syphilis dans le contexte de la baisse des taux de syphilis chez les femmes et de la syphilis congénitale au Royaume-Uni. a conclu que l’alternative des tests ciblés est peu pratique et permettrait d’économiser peu d’argent, tout en manquant des enfants mort-nés et infectés congénitalement [,,,] En outre, dans les pays en développement, le traitement de la syphilis prénatale peut également être associé à [,,], en plus de la prévention de la syphilis congénitaleLe contrôle de la syphilis infectieuse chez les femmes est crucial pour réduire les taux de syphilis congénitale, et le plan national pour éliminer la syphilis est ambitieux vers les deux objectifs aux États-Unis. Il a été démontré que la grossesse est rentable à un taux d’infection maternel aussi bas qu’en Norvège. Dans le taux de syphilis primaire et secondaire chez les femmes aux États-Unis a diminué / ,, et le taux de syphilis congénitale était /, les naissances vivantes Il n’y a aucune preuve à l’appui des changements de recommandations pour le dépistage prénatal de la syphilis. les baisses actuelles se poursuivent, l’examen de la rentabilité des tests prénataux de dépistage de la syphilis aux États-Unis sera nécessaire

Discussion

La pénicilline G reste le traitement de choix pour le traitement de la syphilis maternelle et la prévention de la syphilis congénitale Il existe des données qui appuient le besoin d’études pharmacocinétiques La désensibilisation à la pénicilline suivie de la pénicilline G est la méthode préférée pour la pénicilline allergique gravidas, mais la ceftriaxone et l’azithromycine peuvent offrir des alternatives potentielles théoriquement efficaces. données concernant les taux accrus de syphilis congénitale ou de transmission périnatale du VIH pour modifier le traitement dans le contexte d’une co-infection par le VIH et la syphilis pendant la grossesseLes changements majeurs dans les nouvelles recommandations impliquent une implication obstétricale accrue dans l’évaluation des signes. L’examen fœtale échographique des signes de syphilis est recommandé avant le début du traitement. L’hépatomégalie fœtale, l’ascite, l’hydrops, l’hydramnios et l’épaississement placentaire sont tous des résultats échographiques qui indiquent un risque élevé de syphilis fœtale. La coordination des soins est essentielle pour assurer que l’examen échographique ne retarde pas le traitement nécessaire. Dans l’ensemble, les diminutions de la syphilis infectieuse aux Etats-Unis ont annoncé une diminution bienvenue des congénitales. syphilis Alors que le programme d’élimination de la syphilis se poursuit, les taux de syphilis chez les femmes et les nouveau-nés vont probablement encore diminuer clairement. La méthode la plus efficace pour réduire la syphilis congénitale est de réduire les taux de syphilis primaire, secondaire et latente nous ne devons pas perdre de vue la fac Le dépistage sérologique de la syphilis prénatale est une composante essentielle de l’identification des patients infectés nécessitant un traitement anténatal. Les tests prénataux visant à prévenir la syphilis congénitale ne doivent pas figurer parmi nos priorités lorsque les taux de syphilis infectieuse chez les femmes approchent de l’élimination |

Analyse génotypique et spatiale de la transmission de Mycobacterium tuberculosis dans un milieu urbain de forte incidence