Résultats de l’infection des articulations prothétiques chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde: l’impact de la thérapie médicale et chirurgicale dans les épisodes

Contexte L’infection articulaire prothétique chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est une complication grave de l’arthroplastie totale de l’articulation. Peu d’informations sont disponibles sur les résultats des traitements médicaux et chirurgicaux des arthropathies chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Nous avons réalisé une analyse rétrospective de tous les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Une arthroplastie totale de hanche ou d’arthroplastie totale du genou évaluée à la Mayo Clinic Rochester, MN entre janvier et décembre Résultats Un total de premiers épisodes d’infection articulaire prothétique chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont été diagnostiqués pendant la période d’étude Trente-sept pour cent des épisodes dû à Staphylococcus aureus Parmi ces épisodes,% et% ont été traités avec débridement et rétention des composants et échange d’étage, respectivement. Le type d’intervention chirurgicale était la seule variable clinique analysée qui était associée à l’échec du traitement P & lt; Taux de survie sans échec thérapeutique chez les patients présentant des épisodes d’infection articulaire prothétique traités par débridement et rétention des composants, échange d’étage et arthroplastie par résection:%% intervalle de confiance [IC],% -%,%% IC,% – %, et%% CI,% -%, respectivementConclusions S aureus est l’agent pathogène le plus fréquent chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde avec infection articulaire prothétique. L’échange en deux étapes a été utilisé dans seulement% des épisodes d’infection articulaire prothétique chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. période d’étude, mais elle était associée au meilleur résultat La variable la plus fortement associée au résultat était le type d’intervention chirurgicale

Un total de% -% des patients subissant arthroplastie totale de la hanche ou du genou ont une polyarthrite rhumatoïde sous-jacente Bien que certaines études aient identifié la polyarthrite rhumatoïde comme un facteur de risque d’infection articulaire prothétique PJI, d’autres n’ont pas Les résultats de la polyarthrite rhumatoïde chez les patients atteints de PJI n’ont pas été clairement élucidés, car les cohortes précédemment signalées de patients atteints de PJI ont inclus peu de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde Cette étude de cohorte rétrospective a été conçue pour estimer la probabilité d’échec du traitement chez les patients atteints de PJI et de polyarthrite rhumatoïde traités avec diverses modalités chirurgicales et pour définir les variables associées au traitement. échec

Patients et méthodes

Conception de l’étude Dans cette étude de cohorte rétrospective, les patients n’étaient pas randomisés pour une modalité chirurgicale Les patients prenaient des décisions de prise en charge Les patients étaient suivis depuis la date du diagnostic de PJI jusqu’au décès, échec thérapeutique évident, retrait de la prothèse ou perte de suivi. La population étudiée comprenait des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde avec PJI qui ont été vus à la Mayo Clinic Rochester, MN entre janvier et décembre Les cas ont été identifiés avec l’utilisation du registre total de la Mayo Clinic , l’index diagnostique principal et le laboratoire de microbiologie Les données des patients ont été exclues de l’étude si elles étaient & lt; Les patients qui ont subi une arthroplastie à la clinique Mayo ont été suivis à intervalles réguliers par un examen, une lettre ou une conversation téléphonique. Certains des patients impliqués dans cette étude ont été inclus dans des rapports publiés antérieurement concernant PJI en raison de Staphylococcus aureus, staphylocoques coagulase négative, streptocoques β-hémolytiques, ou PJI en raison de Candida espèces [-,,]

Définition des termes

PJI En utilisant les critères précédemment décrits [,,,], un diagnostic de PJI a été posé si au moins l’un des éléments suivants était présent: isolement du même microorganisme de cultures d’aspirations articulaires ou de prélèvements tissulaires peropératoires, inflammation aiguë compatible avec l’examen histopathologique déterminé par le pathologiste, un sinus cutané communiquant avec la prothèse, ou purulence dans l’espace articulaire tel que déterminé par le chirurgien. Échec du traitement L’échec du traitement a été défini comme l’apparition d’un PJI dû au microorganisme original ou à un microorganisme différent, la présence de l’inflammation à l’examen histopathologique, ou le développement d’un tractus sinusien cutané communiquant avec la prothèse à tout moment après la chirurgie; la mort due à une infection liée à la prothèse; ou des rapports médicaux externes indiquant que la persistance du drainage des plaies, une douleur intense ou un descellement périprothétique étaient présents et ont conduit au diagnostic d’une «infection» en dehors de notre établissement, si un tel diagnostic était rapporté par le patient par lettre ou par téléphone. Polyarthrite rhumatoïde Les épisodes synchrones ont été définis comme des épisodes de PJI survenant dans des articulations autres que les articulations indexées et diagnostiqués dans les mois suivant le diagnostic de PJI dans les articulations indicatrices. Les statistiques descriptives sont rapportées, donnant le nombre et le pourcentage des variables discrètes et les percentiles médian et th et th pour les variables continues. Le taux de survie sans échec thérapeutique a été estimé en utilisant la survie de Kaplan-Meier. méthode et a été signalé avec% CIs Cox pro La méthode de survie à risques proportionnels de Cox a également été utilisée pour étudier des modèles multivariés possibles. Les ratios de risque HR et CI sont présentés à partir de ces modèles. On a utilisé une méthode d’élimination rétrospective qui prenait en compte tous les facteurs de risque ayant une signification univariée de P ⩽ Cependant, après l’inclusion de la procédure chirurgicale, aucun autre facteur n’était associé indépendamment à un échec au niveau de signification%. signification statistique

Résultats

Population étudiée Un total d’épisodes de PJI survenus chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde entre janvier et décembre à la Mayo Clinic Un patient a décliné la participation à l’étude Pour les besoins de cette étude, seul le premier épisode de PJI dans une articulation donnée a été analysé. Seuls les épisodes incidents de PJI chez les patients sont survenus durant la période d’étude:% des patients avaient une seule arthroplastie totale de la hanche ou du genou,% avaient des articulations infectées,% avaient des articulations infectées et% avaient des articulations infectées. La durée médiane de la polyarthrite rhumatoïde était de quelques années. L’âge médian au moment du diagnostic de PJI était de plusieurs années, les années d’épisodes, un total de% chez les patientes. de% des épisodes de PJI étaient des infections totales d’arthroplastie du genou Dans% des épisodes, les patients recevaient des stéroïdes systémiques au moment du diagnostic de PJI Diabète sucré était présente en% des épisodes Présentation clinique La durée médiane entre l’implantation et le diagnostic de PJI était de mois, mois à années La durée médiane des symptômes avant le diagnostic était de plusieurs jours, – jours Une température de & gt; ° C ou sinus étaient présent en% et en% des épisodes, respectivement La présence de pus au moment de la chirurgie a été retrouvée en% des épisodes. Résultats microbiologiques Les résultats microbiologiques des épisodes de PJI sont décrits dans le tableau Soixante-quatorze épisodes% étaient dus à S aureus, tandis que seulement% étaient dus à des staphylocoques à coagulase négative Parmi les épisodes dans lesquels des hémocultures ont été effectuées,% ont eu une croissance microbienne; % de ces épisodes étaient dus à S aureus Vingt% des épisodes de PJI dus à S aureus étaient bactériémiques au moment du diagnostic Les patients ayant une infection polymicrobienne et une infection à bacilles gram négatif présentaient la plus jeune table d’âge articulaire Une augmentation significative de l’infection due au gramme Des cocci S aureus positifs, des staphylocoques à coagulase négative et des espèces d’Enterococcus ont été observés au cours des dernières années de la période d’étude Aucun des isolats de S aureus obtenus au cours de l’étude n’a été signalé comme résistant à l’oxacilline

Tableau View largeTélécharger les résultats microbiologiques pour les épisodes d’infection articulaire prothétique PJI chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentant à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, -Table View largeTélécharger les résultats microbiologiques pour les épisodes d’infection articulaire prothétique PJI chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentant à la Mayo Clinic , Rochester, Minnesota, -Thérapie chirurgicale Le nombre d’épisodes traités avec chaque modalité chirurgicale thérapeutique est indiqué dans le tableau L’intervention chirurgicale la plus fréquente était l’arthroplastie par résection sans réimplantation différée, utilisée en% des épisodes Seul% des épisodes ont été traités avec -stage Pendant et après, plus d’épisodes de PJI ont été traités avec échange de scène qu’avec débridement et rétention des composants, alors qu’avant, plus d’épisodes de PJI étaient traités avec débridement et rétention des composants qu’avec une table d’échange. l’intervention chirurgicale la plus courante parmi les épisodes de PJI due à S aureus [%] des épisodes Le débridement et la rétention des composants était l’intervention chirurgicale la plus courante dans les épisodes impliquant des infections polymicrobiennes [%] des épisodes

Table View largeTélécharger Thérapie chirurgicale pour des épisodes consécutifs d’infection articulaire prothétique PJI chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde se présentant à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, -Table View largeTéléchargementThérapie chirurgicale pour des épisodes consécutifs d’infection articulaire prothétique PJI chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, -Thérapie médicale Les durées médianes de la thérapie antimicrobienne efficace utilisée dans l’arthroplastie de résection, l’échange d’étage et le débridement et la rétention étaient de jours, jours, jours, jours et jours, jours, jours, La thérapie antimicrobienne parentérale efficace a été déterminée sur la base du microorganisme isolé et son profil de sensibilité in vitro β-lactamines et vancomycine ont été prescrits en% et en% des épisodes, respectivement. Aucun traitement antimicrobien efficace n’a été documenté en% des épisodes. la thérapie a été prescrite en épisod En% des épisodes traités par suppression chronique des antimicrobiens, les composants de la prothèse infectée ont été conservés. Seule la patiente a été traitée par la ciprofloxacine et la rifampine dans cette cohorte. Nous n’avons donc pas pu analyser les résultats des patients traités avec cette stratégie thérapeutique. épisodes Douze% des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentaient une infection synchrone Cinq% des patients présentant des épisodes synchrones recevaient des stéroïdes au moment du diagnostic Dix% des épisodes synchrones étaient dus à S aureus; % des patients étaient bactériémiques au moment du diagnostic de PJI Parmi les épisodes dus à S aureus,% d’entre eux étaient synchrones, alors que seulement% des épisodes dus aux staphylocoques coagulase-négatifs étaient synchronesAnalyse de survie Le taux global de survie sans échec du traitement Par traitement chirurgical, les estimations de survie-années étaient% IC%,% -% pour le débridement et la rétention des composants,%% CI,% -% pour -stage d’échange, et%% CI, % -% pour l’arthroplastie par résection Le type d’intervention chirurgicale était significativement associé à l’échec du traitement Comparé aux articulations traitées avec échange d’étage, les articulations traitées avec débridement et rétention présentaient un risque accru d’échec du traitement. P & lt; , les articulations traitées par arthroplastie par résection présentaient un risque accru d’échec du traitement% IC, – plié; P =, et les articulations traitées avec d’autres moyens présentaient un risque accru d’échec du traitement% CI, –fold; P = table

Table View largeDownload slideAnalyse multidimensionnelle des facteurs de risque dans les épisodes d’infection articulaire prothétique survenant chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde évaluée à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, -Table View largeTélécharger DiapositiveDifférence analyse des facteurs de risque dans les épisodes d’infection articulaire prothétique survenant chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde Dans le sous-groupe des épisodes traités par débridement et rétention, les épisodes avec une durée de symptômes de ⩽ jours présentaient un taux de survie sans échec du traitement estimé à%%. ,% -%, comparé à une estimation de%% CI,% -% pour les épisodes avec la durée des symptômes de & gt; jours P = Dans ce même sous-groupe d’épisodes, pour les épisodes avec un âge conjoint de ⩽ jours, l’estimation du taux de survie -année était%% IC,% -%, comparé à%% CI,% -% pour les épisodes avec jointure âge de & gt; jours P = Dans un modèle univarié examinant la survie sans échec du traitement pour tous les épisodes, d’autres variables qui ont eu une association significative avec un plus mauvais résultat ont été l’utilisation de l’immunosuppression à long terme HR; % CI, -; P & lt; et les épisodes avec une durée de symptôme & lt; jours HR,; % CI, -; P & lt; Il y avait une tendance vers un pire résultat dans les épisodes impliquant la purulence HR; % CI, -; P = et une tendance vers des résultats plus mauvais selon le type de micro-organisme impliqué P =, avec l’augmentation la plus importante du risque pour ces épisodes dus à une infection polymicrobienne, comparé aux épisodes dus à une infection staphylococcique coagulase-négative HR; % CI, -; P & lt; Un modèle multivarié a été évalué. cependant, une fois le traitement chirurgical pris en compte, aucun autre facteur n’a été statistiquement significatif P & gt;

Discussion

cohorte, bien qu’il ne s’agisse pas d’un facteur de risque d’échec thérapeutique Une forte proportion d’épisodes de PJI due à S aureus chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde a entraîné une bactériémie concomitante. Ceci peut être dû au fait que les épisodes bactériémiques impliquant S aureus sont fréquents dans cette population. , ce qui pourrait expliquer pourquoi la majorité des épisodes synchrones étaient dus à S aureus Le clinicien devra être vigilant sur l’infection synchrone lors de l’évaluation des patients atteints d’arthroplasties à articulations multiples et PJI en raison de S aureusFifteen percent des patients avaient un PJI qui a été causé par & gt; microorganisme, c’est-à-dire une infection polymicrobienne La PJI polymicrobienne survient généralement peu après l’arthroplastie et, selon notre expérience, elle est habituellement associée à la présence de complications cicatricielles qui permettent le développement d’une infection polymicrobienne par propagation contiguë d’une infection superficielle du site opératoire. En raison de la forte proportion de patients recevant un traitement de longue durée avec des stéroïdes systémiques ou subissant des interventions chirurgicales antérieures, il y a eu plus d’épisodes de PJI due à S aureus, aux staphylocoques à coagulase négative et aux espèces d’Enterococcus. Les dernières années de la période d’étude, comparées aux années initiales Cette augmentation du nombre d’infections dues aux bactéries gram-positives était liée au nombre d’infections dues aux bacilles Gram négatif aérobies ou aux anaérobies et au nombre d’infections polymicrobiennes. les changements dans la microbiologie des PJI sur une période parallèle à la secula r changements observés en association avec d’autres maladies infectieuses nosocomiales et communautaires Les tendances des variables démographiques associées à des types spécifiques d’interventions chirurgicales ont révélé des résultats intéressants Les patients traités avec débridement et rétention des composants avaient une durée de symptômes plus courte, comme Un âge plus jeune Plusieurs études de cohortes ont montré que les patients présentant une PJI précoce ou présentant une courte durée de symptômes obtiennent de meilleurs résultats lorsqu’ils sont traités avec cette modalité Par conséquent, les chirurgiens orthopédiques sont plus enclins à traiter les patients cette modalité chirurgicale si ces variables étaient présentes au moment du diagnostic. La présence de PJI due à S aureus était associée à une tendance vers un pire pronostic. Ceci est probablement dû à la virulence de cet organisme. Etonnamment, seuls% des patients ont été traités avec -stage l’échange, qui est considéré comme l’étalon-or pour l’éradication de l’infection et la restauration l’onction est la stratégie chirurgicale actuelle la plus courante préconisée pour le traitement des patients atteints d’IJP aux États-Unis Ceci pourrait s’expliquer en partie par le fait que cette cohorte couvrait une période prolongée, à partir de laquelle La chirurgie n’a pas été aussi sophistiquée qu’aujourd’hui Cette explication est corroborée par nos données, qui montrent que l’échange d’images était plus communément utilisé dans la dernière partie de cette étude. En outre, d’autres facteurs, tels que Les interventions chirurgicales et la présence d’une infection sur un autre site pourraient avoir contribué à la faible utilisation de cette modalité chirurgicale. Dans cette population de patients, les patients traités avec un échange staphylococcique ou une résection ont eu de meilleurs résultats que les patients traités par débridement. et la rétention des composants Ceci est similaire aux données publiées provenant d’autres cohortes de patients atteints de PJI Résection arthropla sty, avec ou sans réimplantation retardée, permet l’éradication complète de l’infection, alors que la rétention et le débridement de la prothèse ne permettent pas l’éradication complète du biofilm présent sur la prothèse, expliquant le taux élevé de récidive associé à cette intervention chirurgicale. sans réimplantation avait un taux de survie sans échec comparé aux patients ayant subi une résection par arthroplastie avec réimplantation Des études similaires publiées dans la littérature ont indiqué que les patients traités par résection avec arthroplastie avaient un taux de réussite plus faible que les patients avec échange stéatologique Les arthroplasties par résection sans réimplantation ont tendance à être plus âgées et à avoir plus d’infections à S aureus que les autres patients, et elles ont tendance à présenter plus d’arthroplasties totales du genou que d’arthroplastie totale de la hanche. En outre, les patients ayant subi une résection sans réimplantation étaient plus fréquents pendant la première partie de l’étude que pendant la dernière partie de la table d’étude. Les patients opérés à l’époque moderne ont probablement bénéficié de techniques de débridement chirurgical améliorées

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d’une infection articulaire prothétique traités à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, -Table View largeTélécharger les caractéristiques démographiques des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et une infection articulaire prothétique traités à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, – À notre connaissance, il s’agit du premier rapport publié qui a évalué les résultats de l’IRP chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. De plus, il s’agit de la première étude qui a analysé les résultats associés à diverses modalités chirurgicales pour la même cohorte de patients. plusieurs limitations inhérentes aux études de cohorte rétrospectives, comme l’absence d’un protocole de traitement établi et l’incapacité d’évaluer toutes les variables potentielles pouvant avoir entraîné des différences dans les résultats du traitement. En outre, cette étude n’a pas analysé les données des patients après, nous étions incapables d’évaluer l’effe Par conséquent, nos résultats devront être confirmés par d’autres chercheurs. S aureus est le pathogène le plus commun chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde qui souffrent de PJI La modalité chirurgicale L’échange d’étagement a été utilisé seulement dans% des épisodes de PJI qui sont survenus chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde au cours de la période étudiée, mais il était associé au meilleur résultat La variable la plus importante affectant le résultat de PJI était le type de modalité chirurgicale. des études pour déterminer les raisons du manque d’utilisation de l’échange par étapes en tant que modalité de traitement chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde qui sont victimes de PJI sont justifiées

Remerciements

Soutien financier La Mayo Clinic College of Medicine Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits