Résultats cliniques et de laboratoire du premier cas importé de coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient aux États-Unis

Contexte Le coronavirus MERS-CoV du Moyen-Orient a été découvert en septembre dans le Royaume d’Arabie Saoudite. Le premier cas américain de MERS-CoV a été confirmé en mai. Méthodes Nous résumons les symptômes et signes cliniques, les résultats de laboratoire et radiologiques et MERS-CoV Le patient est un médecin âgé d’un an qui a travaillé dans un hôpital de l’Arabie Saoudite où les patients MERS-CoV ont été traités Son mal de tête a été malaise, myalgies et fièvre légère. Il s’est envolé aux États-Unis le jour de la maladie. Son premier symptôme respiratoire, une toux sèche, développé sur DOI Sur DOI, il a présenté à un hôpital de l’Indiana comme dyspnéique, hypoxique, et avec un infiltrat du lobe inférieur droit sur la radiographie thoracique Sur DOI, son sérum testé positif par polymérase de transcription inverse en temps réel réaction en chaîne rRT-PCR pour MERS-CoV et montré de hauts titres d’anticorps MERS-CoV, tandis que son écouvillon rhinopharyngé était rRT-PCR négatif Expectoration crachats était rRT-PCR positif le lendemain, Il a été traité avec des antibiotiques, des immunoglobulines intraveineuses et de l’oxygène par canule nasale. Il a été déchargé sur DOI. La séquence du génome était similaire à d’autres séquences MERS-CoV connues, regroupées avec celles de KSA de De juin à juillet Conclusions Ce patient présentait une maladie prodromique non spécifique prolongée avant de développer des symptômes respiratoires. Les sérums et les expectorations étaient positifs à la rRT-PCR lorsque les échantillons nasopharyngiens étaient négatifs. Les cliniciens américains doivent être vigilants pour le MERS-CoV chez les patients atteints de maladies fébriles et / ou Voyage dans la péninsule arabique, en particulier chez les travailleurs de la santé

Le syndrome respiratoire du Moyen-Orient coronavirus MERS-CoV a été signalé pour la première fois en septembre chez un patient saoudien atteint de pneumonie . En mai, le MERS-CoV avait été confirmé par l’Organisation mondiale de la santé OMS chez les patients; tous les cas étaient liés à la résidence, aux voyages récents ou aux contacts avec un récent voyageur de la péninsule arabique Les premiers cas d’évolution clinique parmi les patients MERS-CoV d’Arabie Saoudite ont révélé des taux élevés de létalité de personnes symptomatiques et asymptomatiques dans le cadre des enquêtes de contact a révélé qu’environ un cinquième à un quart des cas sont légèrement symptomatiques ou asymptomatiques En avril, des cas associés aux voyages ont été détectés dans des pays en dehors de la péninsule arabique Nous rapportons ici l’évolution clinique et les résultats de laboratoire du premier cas de MERS-CoV aux Etats-Unis

Méthodes

Antécédents cliniques et résultats physiques

Les antécédents cliniques du patient et les expositions possibles au MERS-CoV ont été provoqués par un entretien direct avec le patient et les membres de sa famille. Ses résultats physiques, biologiques et radiologiques ont été extraits de son dossier médical.

Tests en laboratoire MERS-CoV et séquençage du génome

Les échantillons ont été prélevés à l’hôpital et envoyés sur glace au laboratoire IDH du département de la Santé de l’Indiana ou au Centre de Contrôle et Prévention des Maladies CDC Test initial par RTR-PCR en temps réel avec transcription inverse. réalisée au CDC Le test de criblage CDR rRT-PCR consiste en des signatures ciblant une région en amont du gène de la protéine d’enveloppe MERS-CoV upE et le résultat du test de nucléocapside N A avec l’un ou l’autre des tests est confirmé avec un troisième Test rRT-PCR ciblant également le gène de la nucléocapside N La sérologie a été réalisée en utilisant une ELISA recombinante basée sur la protéine de nucléocapside MERS-CoV basée sur la protéine ELISA développée par le CDC Cette ELISA a été développée en utilisant une version modifiée de HKU N ELISA comme décrit En bref, les sérums ont été considérés comme positifs lorsque les valeurs de densité optique OD étaient égales ou supérieures à la valeur de coupure, l’absorbance moyenne à nm des sérums du sang américain. On a déterminé la spécificité globale du test après avoir criblé des échantillons de sérum provenant de donneurs aux États-Unis et au Moyen-Orient et de personnes souffrant d’autres infections respiratoires non-MERS, par exemple, coronavirus humain [HCoV] OC, HCoV-E, syndrome respiratoire [SRAS] coronavirus, HCoV-NL, rhinovirus, métapneumovirus humain, HN La spécificité du test était% / Le sérum provenant des sérums humains HKU n’était pas disponible pour l’évaluation; cependant, le sérum hyperimmun de souris HKU n’a pas réagi de manière croisée avec la protéine MERS-CoV N. À une dilution de:, les sérums avec des valeurs de DO à ou près du seuil ont été titrés avec des dilutions série – à: – déterminé par le criblage d’un nombre limité d’échantillons de sérum provenant d’individus avec des sérums confirmés MERS-CoV fournis par Public Health England, l’Institut Robert Koch et le Ministère de la Santé jordanien. Des tests de confirmation des anticorps spécifiques MERS-CoV ont été effectués sur tous les tests ELISA positifs. Les deux épreuves de confirmation ont été évaluées en utilisant des panels similaires de sérums décrits ci-dessus avec des spécificités similaires. Des tests sérologiques ont été effectués au CDCT. La séquence complète du génome a été déterminée à partir de l’ARN prélevé directement sur les expectorations. génération d’amplicons de pavage à travers le génome du virus suivi du séquençage de Sanger La séquence a été déposée dans la base de données GenBank Indiana / USA-_Saudi Arabia_ numéro d’accession KJ

RÉSULTATS

Histoire clinique

Le patient est un médecin âgé d’un an vivant dans le Royaume d’Arabie Saoudite, qui a signalé un début de fatigue et une légère myalgie au mois d’avril, ce qui a réduit son programme d’exercice quotidien. Il a signalé une fièvre légère de & lc; symptômes respiratoires Sur DOI, le patient a commencé l’acétaminophène et le naproxène pour les myalgies et a également commencé un cours de ciprofloxacine en raison d’antécédents de prostatite sans amélioration Il est allé à l’urgence en Arabie Saoudite sur DOI, où il avait une numération sanguine complète normale CBC et radiographie thoracique normale par rapport Il n’a pas été testé pour MERS-CoVLe patient a volé de KSA à Londres en avril DOI puis de Londres à Chicago, arrivant le même jour Il a pris un bus pour la maison de sa famille dans l’Indiana. soeur a remarqué qu’il semblait fatigué, ce qu’elle a attribué au décalage horaire Sur DOI, le patient a enregistré une température orale de ° C, et la famille a suggéré qu’il commence l’oseltamivir pour une éventuelle grippe A de la toux non productive Il a développé une dyspnée et une tachypnée visibles. Il a utilisé un inhalateur dosé à l’albutérol pendant les deux jours sans amélioration, ce qui a incité sa sœur à le conduire au service des urgences d’un hôpital local.

Antécédents médicaux

Le patient souffre d’hypertension artérielle et de coronaropathie, pour qui il avait des endoprothèses placées il y a des années Il a aussi une hypertrophie bénigne de la prostate et avait une prostatite il y a des années Ses médicaments comprennent valsartan, aténolol, atorvastatine et clopidogrel Il ne fume pas et ne boit pas d’alcool

Histoire de l’exposition

Le patient travaille à plein temps dans un grand hôpital de Riyad. Il fréquente les patients en ambulatoire et en hospitalisation, y compris le service des urgences. Il ne se souvient pas avoir directement traité des patients avec une infection connue au MERS-CoV jusqu’en avril. Patients co-positifs à l’hôpital durant le mois d’avril Il est entré dans les chambres de plusieurs patients intubés dans le cadre de son travail, mais n’a pas eu de contact direct avec ces patients. Il se souvient avoir examiné quelques patients pendant qu’ils subissaient des nébuliseurs, Il nie être présent lors des intubations ou de l’aspiration respiratoire. Son dernier jour de travail était en avril, la veille de son voyage. En Arabie Saoudite, il vit avec des membres de sa famille et un domestique, dont aucun n’a été malade dans les semaines précédant son début des symptômes Le patient a refusé tout contact avec des patients MERS-CoV connus en dehors du travail. Il a également refusé tout contact physique ou consommation de chameaux ou de chameaux. odeurs

Examen physique et cours clinique

Lors d’une présentation au service des urgences d’un hôpital de l’Indiana en avril DOI, le patient avait une température orale de ° C, tension artérielle / mm Hg, battements de fréquence cardiaque / minute, respirations respiratoires / minute et saturation en oxygène OSat de% sur chambre Les examens cardio-vasculaires, abdominaux, cutanés, neurologiques et musculo-squelettiques étaient anormaux. Ses données de laboratoire d’admission étaient remarquables pour une numération lymphocytaire totale lymphocytaire de × / L, des tests de la fonction hépatique modérément élevés, une légère hyponatrémie et une légère marqueurs inflammatoires élevés Tableau D’autres résultats de laboratoire étaient dans les limites normales Sa radiographie thoracique à l’admission a montré des infiltrats du lobe inférieur droit Figure

Tableau Admission Résultats de laboratoire pour un patient atteint du syndrome respiratoire du Moyen-Orient Coronavirus, avril Résultat du test Portée normale Dénombrement sanguin complet Nombre de globules blancs × / L – × / L Neutrophiles%, nombre%, × / L% -%, – × / L Lymphocytes%, nombre%, × / L% -%, – × / L Granulocytes immatures%, nombre%, × / L% -%, – × / L Hémoglobine / hématocrite% /%% – /% -% Plaquettes, μL – Électrolytes Sodium, mEq / L – Potassium, mEq / L – Chlore, mEq / L – CO, mEq / L – BUN, mg / dL – Créatinine, mg / dL – Glucose, mg / dL & lt; Tests de la fonction hépatique ALT SGPT, U / L – AST SGOT, U / L – Phosphatase alcaline, U / L – Bilirubine directe, mg / dL – Bilirubine totale, mg / dL – Marqueurs inflammatoires Vitesse de sédimentation des érythrocytes, mm / h – C- Protéine réactive, mg / dL – Procalcitonine, mg / dL – Résultat du test Portée normale Nombre total de globules blancs Nombre de globules blancs × / L – × / L% de neutrophiles, nombre%, × / L% -%, – × / L Lymphocytes% , nombre%, × / L% -%, – × / L Granulocytes immatures%, nombre%, × / L% -%, – × / L Hémoglobine / hématocrite% /%% – /% -% Plaquettes, μL – Électrolytes Sodium, mEq / L – Potassium, mEq / L – Chlore, mEq / L – CO, mEq / L – BUN, mg / dL – Créatinine, mg / dL – Glucose, mg / dL & lt; Tests de la fonction hépatique ALT SGPT, U / L – AST SGOT, U / L – Phosphatase alcaline, U / L – Bilirubine directe, mg / dL – Bilirubine totale, mg / dL – Marqueurs inflammatoires Vitesse de sédimentation des érythrocytes, mm / h – C- protéine réactive, mg / dL – Procalcitonine, mg / dL – Les valeurs en caractères gras sont en dehors de la plage normaleAbbreviations: ALT, alanine aminotransférase; AST, aspartate aminotransférase; BUN, azote uréique du sang; CO, dioxyde de carbone; SGOT, sérum transaminase oxaloacétique glutamique; SGPT, sérum glutamate-pyruvate transaminaseView Large

Figure vue largeTélécharger la diapositive radiographies du patient avec le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient à l’admission, Indiana, avril Figure Agrandir la photoTélécharger les radiographies du patient avec le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient à l’admission, Indiana, avril Le patient a été initialement Oxygène O avec canule nasale, antibiotiques vancomycine, pipéracilline / tazobactam pour pneumonie nosocomiale et admis au plancher médical. Le patient avait une température maximale de ° C sur DOI, lorsque son besoin en O augmentait à L / minute. thorax de DOI a montré des infiltrations bilatérales principalement dans les lobes inférieurs Figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveChirurgie tomodensitométrique du patient avec le syndrome respiratoire du Moyen-Orient Coronavirus, Indiana, Avril Figure Agrandir l’imageTélécharger la tomodensitométrie du patient avec le syndrome respiratoire du Moyen-OrientCoronavirus, Indiana, Avril Sur DOI, la lévofloxacine a été ajoutée pour la couverture des pathogènes atypiques. Compte tenu de ses fièvres continues, mais a été remplacé par ceftriaxone sur DOI lorsque ses tests Legionella et Mycoplasma pneumoniae retourné négatif sur DOI, le patient était afebrile et avait une exigence O décroissante L / minute tout en maintenant un OSat de% Il a également reçu des doses de mg / kg d’immunoglobuline intraveineuse IVIG sur DOI et sur DOI, on pensait que le patient avait une surcharge de volume; Le même jour, le furosémide a été démarré avec une diurèse rapide à l’aide d’un cathéter de Foley, l’oxygène a été rapidement sevré à la perfusion par minute et les antibiotiques par voie orale ont été linézolisés et la lévofloxacine a été administrée par voie orale. A commencé le DOI, le patient n’a plus besoin d’oxygène OSat de% -% à l’air ambiant et sa radiographie thoracique était en amélioration. Sa numération lymphocytaire totale est restée faible tout au long de l’hospitalisation avec un nadir de × / L et une × / L Tous les autres éléments du CBC et les électrolytes, y compris la fonction rénale, sont restés dans les limites normales lors des tests subséquents Il a eu plusieurs autres tests microbiologiques en dehors du test MERS-CoV, incluant une hémoculture négative du DOI, une culture négative des expectorations du DOI, PCR multiplex négative pour les agents pathogènes respiratoires communs Biofire Diagnostics, Utah à partir d’avril, et les tests d’antigènes d’urine négatifs pour pneumocoque, M pneumoniae, et Legionella pneumophil A partir de DOI Le patient a été renvoyé chez lui dans un état stable sur DOI

Tests MERS-CoV et séquençage du génome

Le patient était initialement positif par rRT-PCR pour le MERS-CoV dans le sérum lors de la première collecte en avril, bien que l’échantillon nasopharyngé était négatif à cette date. Le titre d’anticorps sérique était: Le patient avait des échantillons positifs supplémentaires: expectoration DOI, Le DOI de l’écouvillon oropharyngé et la DOI plasmatique La charge virale dans les expectorations était de × copies / mL. Sur DOI, la charge virale diminuait à × copies / mL dans l’échantillon d’expectoration, et les titres d’anticorps étaient>: le dernier jour de la collecte DOI selles et de l’urine testés négatifs pour MERS-CoV À ce jour, les tentatives de culture du virus à partir d’échantillons d’expectoration DOI ont été infructueuses

Tableau Moyen-Orient Syndrome Respiratoire Coronavirus Transcription Inverse en temps Référentiel Polymérase Test de Réaction Résultats des Types d’Espèces de Patients de l’Index Date de Prélèvement NP NP / OP Tabouret d’Urinaire Sérum d’Urine Avril NEI … … … … Pos Avril DOI … … Pos a Nég … … Mai DOI … Pos b … … … … Mai DOI … … … … Pos Mai NEI Neg Nég Pos c … Neg Neg Mai DOI … … … Neg … Neg Mai NEI Neg Neg Neg Neg Neg Neg Mai NEU Neg … Neg Neg Neg … Date de la collection NP NP / OP sérum urinaire d’urine selles Avril DOI Neg … … … … Pos Avril DOI … … Pos a Neg … … Peut DOI … Pos b … … … … Mai DOI … … … … … Pos Mai NEI Nég Nég Pos … Neg Neg Mai DOI … … … Neg … Neg Mai NEI Neg Neg Nég Neg Neg Neg Mai NEI Neg … Neg Neg Neg … Valeurs de seuil de cycle CT pour nucléocapside pro la signature du gène tein est indiquée entre parenthèsesAbbreviations: DOI, jour de la maladie; Neg, négatif; NP, nasopharyngée; OP, oropharyngée; Pos, positivea Cible du gène de la protéine de l’enveloppe CT b Uniquement l’écouvillon OP pris ce jour Cible du gène de la protéine enveloppe View LargeLa séquence du génome nt était similaire à d’autres séquences connues du MERS-CoV et se rapprochait le plus des souches MERS-CoV humaines. obtenu à Riyad et Hafr-Al-Batin à partir de l’été Figure et Figure supplémentaire

Figure Vue largeTélécharger la lamePhylogenetic analyse de la souche Indiana / USA-_Saudi Arabia_ du syndrome respiratoire du Moyen-Orient coronavirus MERS-CoV L’alignement de la séquence a été générée en utilisant des séquences de génome presque complet publié à i GenBank, l’Agence de protection de la santé disponible à: http: // wwwhpaorguk / webw / HPAweb et HPAwebStandard / HPAweb_C /, et iii l’Institut Für Virologie disponible sur: http: // wwwvirology-bonnde / indexphpid = Les reconstructions phylogénétiques ont été effectuées en utilisant MrBayes v sous un modèle général de GTR de catégories d’hétérogénéité de taux distribués y et une proportion de sites invariants GTR I La souche Indiana / USA -Saudi Arabia_ est surlignée en rouge Les séquences de MERS-CoV de chameau sont étiquetées avec une icône de chameau Les arbres sont dessinés à l’échelle, avec des longueurs de branches mesuré en nombre de substitutions par site Les probabilités postérieures bayésiennes & gt; L’alignement de la séquence a été généré en utilisant des séquences de génome presque complètes publiées à i GenBank, ii l’Agence de protection de la santé disponible à l’adresse: http://www.hc-sc.gc.ca/home/home.php?language=fr : // wwwhpaorguk / webw / HPAweb et HPAwebStandard / HPAweb_C /, et iii l’Institut Für Virologie disponible sur: http: // wwwvirology-bonnde / indexphpid = Les reconstructions phylogénétiques ont été réalisées en utilisant MrBayes v sous un modèle GTR général de temps réversible substitution de nucléotides avec des catégories d’hétérogénéité de taux distribuée y et une proportion de sites invariants GTR I La souche Indiana / USA -Saudi Arabia_ est surlignée en rouge Les séquences de MERS-CoV de chameau sont étiquetées avec une icône de chameau Les arbres sont dessinés à l’échelle, avec des longueurs de branches mesurées en nombre de substitutions par site Les probabilités postérieures bayésiennes & gt; sont montrés aux noeuds

Procédures de contrôle des infections

Le patient a passé des heures à l’urgence, tout le temps dans une salle de triage privé. Il a été admis à l’étage médical général dans une salle privée sans précautions aéroportées ou de contact pendant environ heures. Dans le DOI, des précautions de contact ont été ajoutées et le patient a été placé dans une pièce à pression négative; ces précautions ont été maintenues pendant le reste de son séjour à l’hôpital

DISCUSSION

maladie respiratoire grave et grave, antécédents de voyage, p. ex. apparition de la maladie quelques jours après un voyage dans la péninsule arabique ou dans les pays voisins et contact étroit avec un cas confirmé ou probable en KSA a suggéré le potentiel de contact étroit non reconnu Dix jours après le diagnostic confirmé de ce patient, un deuxième cas importé de MERS-CoV a été détecté en Floride chez un autre travailleur de la santé qui avait également travaillé en Arabie Saoudite. Un patient de l’Indiana était suspecté d’être infecté par le MERS-CoV, le diagnostic a été fait en quelques heures. Ce virus a été détecté pour la première fois dans le sérum du patient, alors que son prélèvement NP était négatif. échantillon commun utilisé pour établir un diagnostic de MERS-CoV Néanmoins, certains cas de MERS-CoV montrent que même lorsque la charge virale élevée est détectée dans les voies respiratoires inférieures échantillons, les échantillons des voies respiratoires supérieures peuvent être faiblement positifs ou négatifs Chez ce patient, l’échantillon NP initial était négatif à un moment où les expectorations étaient positives par rRT-PCR à des concentrations de MERS-CoV aussi élevées que celles de trachéo-bronchique. En outre, les expectorations sont demeurées positives jusqu’à des jours plus longs que les échantillons pharyngés. Le sérum était également positif par RT-PCR à certaines occasions au cours d’une période de jour où l’échantillon nasopharyngé était négatif, ce qui suggère une virémie prolongée Des échantillons de sang et de sérum se sont révélés positifs à la rRT-PCR chez d’autres patients atteints de MERS-CoV, et pourraient être des échantillons de diagnostic plus sensibles chez les patients MERS-CoV que chez les patients SRAS. Le MERS-CoV a été rarement détecté dans les selles et, lorsqu’il a été détecté, était présent à une concentration relativement faible [,,] Pour les tests diagnostiques des personnes étudiées pour le MERS-CoV, le CDC Les échantillons ory, qui peuvent inclure des crachats induits ou expectorés, sont préférés; cependant, la collecte de spécimens OP / NP oropharyngés, ainsi que de selles et de sérum, est également recommandée dès l’apparition des symptômes Si l’apparition des symptômes était il y a ≥ jours, un seul sérum pour les tests sérologiques en plus des échantillons respiratoires inférieurs et un échantillon NP / OP est recommandé, bien que la cinétique de la réponse anticorps à l’infection MERS-CoV ait besoin d’être clarifiée Malgré des infiltrations pulmonaires bilatérales, le patient a besoin d’oxygène supplémentaire uniquement par canule nasale et peut être sevré à l’air ambiant Il n’y a pas encore de preuve de traitement efficace contre l’infection par le MERS-CoV Dans la série de cas de MERS-CoV saoudiens, aucune co-infection bactérienne n’a été diagnostiquée Bien que la surinfection bactérienne par pneumonie n’ait pas été observée démontré avec de nouveaux coronavirus, l’OMS a une recommandation permissive pour les antibiotiques basés sur le jugement clinique chez les patients avec coronav roman infections à irus Les IgIV n’ont pas été évaluées chez les patients MERS-CoV, mais il est peu probable qu’elles aient été efficaces pour le rétablissement de ce patient étant donné son statut clinique non-négatif et l’absence attendue d’anticorps anti-MERS-CoV aux États-Unis. L’efficacité des IgIV chez ce patient est inconnue Bien que l’IVIG ait été administrée à des patients infectés par le SRAS-CoV, l’efficacité du traitement par IGIV chez les patients atteints du SRAS est inconnue en raison des facteurs de confusion, de la sévérité variable de la maladie et de la conception non contrôlée. En raison de ses risques potentiels et de son bénéfice inconnu, les IgIV ne sont pas recommandées pour traiter les patients MERS-CoV Alors que l’interféron alfa-b et la ribavirine ont montré un certain potentiel thérapeutique en culture cellulaire et en expérimentation animale , ce traitement n’a pas été montré pour être efficace chez les patients MERS-CoV Cependant, ces agents n’ont été mis en place que tardivement au cours de la maladie. Les stéroïdes ne sont pas non plus recommandés. ou le traitement de MERS-CoV La souche la plus proche génétiquement liée à ce patient est de Riyad en Juillet, où le patient de l’Indiana a vécu et travaillé dans un hôpital D’intérêt, le prochain virus le plus proche est le cas de juin dans une agglomération communautaire à Hafr Al-Batin , une ville du nord-est de l’Arabie Saoudite près de la frontière koweïtienne, à environ km de Riyadh Figure supplémentaire Peu de séquences de sont présentes dans la base de données GenBank, en particulier de Riyad. aux États-Unis exige la vigilance des cliniciens astucieux et des départements de santé publique pour détecter les patients infectés par le MERS-CoV et réagir rapidement pour prévenir la propagation dans les établissements de santé et la communauté Les personnes qui voyagent pour fournir des services de santé dans la péninsule arabique connaître les recommandations pour le contrôle des infections des cas confirmés ou soupçonnés de MERS

Remarques

Remerciements Nous remercions les membres suivants du personnel de l’hôpital communautaire de Munster, Indiana, pour leur contribution à la prise en charge de ce patient: Fadi Layous, Kinan Attassi, Marlene Madrigal et Ronda Mackey, coordonnatrice de la prévention des infections. Donna Allen, Steve Allen, Jennifer Brown, Stephanie Dalenberg, Brian Pope et Michelle Sandoval, capitaine de corvette, Service de santé publique des États-Unis. Nous remercions Richard Dunville, David Kuhar, Tim Uyeki et Nous remercions le travail de Krista Queen, Yan Li et Clint Paden sur le séquençage du génome, et Hayat Caidi, Congrong Miao, Jennifer Harcourt, Azaibi Tamin et Suvang. Trivedi pour le test sérologiqueDisclaimer Les résultats et les conclusions sont ceux des auteurs et ne représentent pas nécessairement les points de vue de l’appui financier du CDCF Ce travail a été soutenu par l’hôpital communautaire de Munster, Indiana; l’IDH; et les conflits d’intérêts CDCPotential Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués