Réanimation à l’aide d’albumine chez des patients gravement malades

L’albumine intraveineuse a été largement utilisée dans le traitement du choc depuis le début des années 1940. Dans une vaste étude européenne récente sur la survenue de sepsis chez des patients gravement malades, 11% des patients ont reçu de l’albumine à un moment ou à un autre pendant leur séjour en soins intensifs.1 Malgré cette utilisation répandue, rares sont les essais contrôlés randomisés sur l’administration d’albumine chez des patients gravement malades. patients, et encore moins de données sur les sous-groupes de patients susceptibles de bénéficier le plus. Comme les concentrations sériques basales d’albumine sérique sont associées à de moins bons résultats, 2

3 données sur l’utilisation de l’albumine chez les patients avec une faible albumine sont d’un intérêt considérable. Dans le BMJ de cette semaine, une analyse en sous-groupe de l’étude SAFE (saline versus albumine saline) 4 évalue l’effet de la concentration sérique d’albumine sérique sur les résultats de la réanimation5.

Une méta-analyse publiée dans le BMJ en 1998 suggérait que la réanimation avec des solutions d’albumine plutôt qu’avec des cristalloïdes augmentait le risque absolu de décès de 6% 6. En 2004, motivée en partie par la méta-analyse, saline versus albumine ) a comparé 4% d’albumine avec une solution saline normale comme fluide initial pour la réanimation chez 7000 patients en soins intensifs.4 Elle n’a trouvé aucune différence significative dans les résultats entre les traitements à 28 jours.4

Les résultats de l’étude SAFE sont souvent interprétés comme signifiant que l’administration d’albumine n’aboutit pas à de meilleurs résultats qu’une solution saline; cependant, le but de l’étude était seulement de montrer que l’administration d’albumine est sûre. Tous les patients qui ont eu besoin d’un test de liquide — pour une raison quelconque — ont donc été inclus, indépendamment de la condition sous-jacente. Dans toute unité utilisant un processus de décision clinique logique, la plupart des patients randomisés dans l’étude SAFE ne recevraient pas d’albumine. Il est donc déraisonnable de s’attendre à ce que l’étude montre un bénéfice de l’administration d’albumine, sauf peut-être dans les analyses de sous-groupes. La question à laquelle nous devons répondre est de savoir quels sous-groupes de personnes bénéficieront probablement d’une telle administration.

Dans le BMJ de cette semaine, une autre analyse de l’étude SAFE évalue si les résultats de la réanimation avec sérum physiologique ou albumine sont liés aux concentrations sériques initiales d’albumine, prédéfinies en sérum albumine inférieure ou supérieure à 25 g / l.5 L’analyse a confirmé les résultats études antérieures, 2

3 qu’une concentration faible en albumine est significativement associée à une augmentation de la mortalité après ajustement pour les facteurs de risque de base. Ceci confirme l’importance d’évaluer les effets de l’administration d’albumine chez ces patients. Les patients ayant une faible albumine sérique ayant reçu de l’albumine avaient tendance à présenter un taux de mortalité plus faible que ceux ayant reçu une solution saline (23,7% contre 26,2%, odds ratio 0,87, intervalle de confiance 95% 0,73 à 1,05).

Certains aspects de l’étude méritent d’être pris en considération. Environ 40% des patients avaient une concentration d’albumine inférieure à 25 g / l. Ces patients étaient plus âgés et étaient plus susceptibles d’avoir un sepsis sévère, un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou un traitement de remplacement rénal que les personnes ayant des valeurs plus élevées d’albumine. Ils étaient également plus susceptibles d’être admis pour des raisons chirurgicales (ce qui peut expliquer pourquoi ils étaient aussi moins susceptibles d’être traités par ventilation mécanique). Étonnamment, ils n’ont pas eu des scores plus élevés de physiologie aiguë et d’évaluation de la santé chronique (APACHE II) que les patients ayant des concentrations d’albumine plus élevées. Il aurait été utile que des scores séquentiels d’évaluation des défaillances d’organes aient été rapportés afin de pouvoir comparer le degré de dysfonctionnement des organes dans les deux groupes.

La prochaine question logique serait de savoir si l’administration d’albumine était bénéfique chez les patients souffrant d’hypoalbuminémie et présentant un risque élevé de complications, telles que celles présentant un sepsis sévère ou un score élevé d’évaluation séquentielle des défaillances d’organes, ou les deux. Il s’agirait toutefois d’une analyse d’un sous-groupe au sein d’un sous-groupe, avec deux fois plus de limites que les analyses de sous-groupes. Malheureusement, cette dernière étude fournit peu d’informations sur l’utilisation de l’albumine chez ces patients.5

Les auteurs ont raison lorsqu’ils rejettent l’utilisation systématique de l’albumine chez les patients adultes en soins intensifs, mais leur interprétation des données peut être trop restrictive lorsqu’ils concluent que l’albumine et la solution saline ont des effets similaires sur toute la gamme des concentrations d’albumine. Les résultats peuvent suggérer que les patients avec une faible albumine sérique qui reçoivent de l’albumine ont un taux de mortalité plus faible que ceux qui reçoivent une solution saline. Il convient de rappeler que l’étude SAFE n’a pas été conçue pour montrer les effets bénéfiques de l’administration d’albumine dans un groupe particulier de patients.

Imaginez une étude de conception identique évaluant la sécurité des transfusions sanguines. Une telle étude ne montrerait probablement aucun avantage et peut-être un effet nocif des transfusions sanguines chez un groupe non sélectionné de patients. Cela n’indiquerait pas que les transfusions sanguines devraient être abandonnées, mais plutôt que les études devraient se concentrer sur le sous-groupe de patients souffrant d’anémie et présentant un risque élevé de complications.

Il est maintenant temps de mener un essai contrôlé randomisé pour évaluer les effets de l’albumine par rapport à l’administration de solution saline chez les patients souffrant d’hypoalbuminémie et un risque accru de complications. En attendant, il n’existe pas suffisamment de preuves pour justifier une interdiction de l’administration d’albumine chez les patients gravement malades atteints d’hypoalbuminémie.

Les gynécologues aux Pays-Bas craignent que les femmes puissent avoir plus de complications à l’accouchement en raison d’un contrat entre les assureurs-maladie et les sages-femmes qui offre des incitations financières pour réduire les renvois coûteux à l’hôpital.

Le contrat favorise l’utilisation, en soins primaires, de la version céphalique externe. En cas d’échec, les femmes pourraient être renvoyées à l’hôpital. Cette approche vise à inverser la tendance vers les césariennes.

L’Association néerlandaise pour l’obstétrique et la gynécologie dit que la version céphalique externe devrait être offerte par les gynécologues hospitaliers dans un environnement clinique plus sûr, cependant. Il craint d’offrir des incitations financières pour garder les femmes enceintes loin des soins spécialisés et de mettre une bombe sous la qualité des soins obstétriques. par “ conduisant un coin entre les professionnels coopérants. ”

Le contrat signé entre le groupe de coordination du secteur de l’assurance santé, Zorgverzekeraars Nederland, et l’Organisation néerlandaise des sages-femmes fixe des objectifs visant à réduire le nombre de présentations de siège à la naissance de 400 cette année, pour atteindre 1400 en 2008. réclamations, se traduira par moins de césariennes, à une économie de £ 4,35m (6,47m; 8,32m $).

En retour, l’organisation des sages-femmes reçoit jusqu’à £ 660   000 par an pour promouvoir la qualité des soins par la recherche; établir des lignes directrices; et la formation aux traitements, comme faire une version externe.

L’association d’obstétrique et de gynécologie estime que toutes les femmes ayant des complications pendant la grossesse, y compris les 3% à 4% de celles présentant une présentation du siège, devraient être orientées vers un gynécologue hospitalier. Son président, Jan Nijhuis, professeur en obstétrique à l’hôpital universitaire de Maastricht, soutient qu’aucune preuve scientifique n’indique que la version externe serait plus efficace si elle est faite par une sage-femme dans un cadre familial et que les complications de la version céphalique externe fait à la maison.

“ Je propose que nous travaillions ensemble dans un environnement clinique où il y a de l’échographie, de la cardiotocographie, des médicaments pour relaxer l’utérus, et où vous pouvez réagir en cas de problème, ” il a dit.

Il a également nié que les soins hospitaliers étaient plus susceptibles d’entraîner une césarienne.

Aux Pays-Bas, 16% des naissances sont pratiquées par césarienne contre plus de 21% au Royaume-Uni. Mais la proportion a doublé en 15 ans. En conséquence, les lignes directrices des gynécologues recommandent que le traitement de première ligne pour la présentation du siège devrait être une version externe. Cela a réussi dans environ la moitié des cas.

L’organisation des sages-femmes, cependant, insiste sur le fait que la version céphalique externe est un traitement reconnu de sages-femmes appartenant aux compétences de la sage-femme. ” Se disputer contre “ médicalisation inutile, ” il est dit que “ en temps voulu ” l’utilisation d’une version externe pourrait empêcher la présentation du siège à la naissance, dont 70% aboutiraient à des césariennes. C’est un grand bénéfice pour la santé de la mère et de l’enfant. ”

Un porte-parole des assureurs a déclaré que le contrat visait à améliorer la qualité globale des soins, que les sages-femmes individuelles n’avaient pas d’incitations financières et que leur traitement devait suivre les conseils de leur corps professionnel.

Ramifications du dépistage du cancer du sein En 1987, alors que j’étais professeur de chirurgie au King’s College de Londres, on m’a confié la tâche d’établir la première unité de dépistage mammographique dans le sud-est de l’Angleterre. Cela faisait suite aux conclusions du comité Forrest annoncées par Margaret Thatcher deux semaines avant les élections générales. Mes collègues du département de radiologie et moi-même étions très fiers d’avoir mis en place une unité spécialement conçue à Camberwell Green, et une année après avoir reçu nos instructions, nous étions devenus l’unité d’entraînement pour le sud-est de l’Angleterre. J’ai ensuite été nommé au comité directeur national du programme de dépistage du cancer du sein du NHS.Travailler au “ à la fin et # x0201d; m’a donné une perspective quelque peu différente de celle des épidémiologistes, des gestionnaires et des autres serviteurs de l’État qui ont servi à mes côtés. J’ai vite appris la première main des “ effets secondaires toxiques ” du processus et est devenu de plus en plus perturbé par l’échec du vrai consentement éclairé parmi les femmes innocentes qui ont accepté la convocation au centre de dépistage. Je suis également très dévouée et j’ai dirigé la première unité nationale d’essais cliniques pendant mon temps libre. Il m’a fallu peu de temps pour comprendre que la réduction de 25% du risque relatif de mortalité par cancer du sein dans les invitations pourrait être définie d’une autre manière décrivant les avantages absolus (nombre nécessaire pour dépister un décès dû au cancer du sein 1000) .1Je deviens bientôt une épine dans le pied du comité du programme, et les choses se sont brisées en 1997 quand je me suis retrouvé dans une minorité en exigeant que les dépliants d’information expriment des avantages en chiffres absolus et décrivent les méfaits dans un environnement ouvert. et juste. À ce moment-là, le comité était préoccupé par le fait que de telles informations dissuadaient les femmes de participer et la cible de > Une acceptation de 70%, sur laquelle le programme était fondé, serait manquée. Cela illustre parfaitement le conflit d’intérêts que J ø rgensen et G ø tzsche décrivent.2 À ce stade, j’ai fait l’honorable chose et démissionné du comité. En tant que chirurgien, j’ai un engagement juridique et éthique à décrire à mes patients les inconvénients et les avantages de mes interventions, mais il existe clairement un double standard parmi la communauté de dépistage, qui semble être dans le déni. Eh bien, au moins, ils ne peuvent pas nier le problème du sur-diagnostic qui a finalement été confirmé par des preuves irréfutables dans la publication BMJ en ligne du Malm ö suivi d’essai.3 ​ 3Figure 1Crédit: ISOPRESS / SENEPART / REXNotesVoir Recherche p 689 Intérêts concurrents: Aucun déclaré.