Réaction d’inversion de la lèpre en tant que syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire chez les patients atteints du SIDA

Nous rapportons deux cas où la lèpre borderline réactionnelle s’est manifestée comme un phénomène de reconstitution immunitaire chez des patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise. Nous discutons des caractéristiques cliniques, histologiques, histopathologiques et immunohistochimiques des deux patients cliquez pour être lié. En outre, nous passons en revue des rapports similaires

Dix à 25% des patients qui commencent un traitement antirétroviral HAART connaissent un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire IRIS, caractérisé par la présence de manifestations cliniques d’infection précédemment latente après amélioration du système immunitaire résultant d’une thérapie antirétrovirale [1, 2]. tuberculose [3, 4], herpès zoster [5], infection à cytomégalovirus [6], infection à Mycobacterium avium complexe [7], hépatite B [8] et C [9], et autres infections décrites comme processus de reconstitution immunitaire. en tant que manifestation d’IRIS dans quelques cas [10-18] Nous décrivons 2 patients atteints du SIDA qui ont développé une lèpre borderline réactionnelle comme manifestation d’IRIS après avoir commencé un traitement antirétroviral, et nous examinons des rapports concernant des patients similaires de la littérature. Homme brésilien de 32 ans ayant reçu un diagnostic de mycobactériose pulmonaire après une perte de poids, une dyspnée et de la fièvre Un échantillon d’expectoration a été obtenu pour la culture, Mycobacterium kansasii Mycobacterium species, autre que Mycobacterium tuberculosis, a été isolé. Son résultat sérologique VIH-1 était positif, avec une numération lymphocytaire CD4 de 14 cellules / mm3 et une charge VIH de 213 000 copies / mm3 Le traitement par antirétroviraux, avec la zidovudine, la lamivudine et le nelfinavir, a été instauré en même temps. Environ 2 mois plus tard, le patient s’est présenté avec un traitement disséminé, surélevé et chaud, avec traitement par rifampicine, isoniazide et pyrazinamide plus azithromycine. Lésions cutanées infiltrées et hyperesthésiques Les centres de certaines lésions étaient apparemment des peaux normales, ce qui correspond aux cas typiques de lèpre borderline. Les lésions cutanées étaient hyperesthésiques et les nerfs poplités ulnaire et latéral étaient épaissis. Il développait également une névrite poplitée latérale Une biopsie cutanée a révélé une inflammation granulomateuse diffuse assoc avec des histiocytes vacuolés, des cellules épithélioïdes et des granulomes épithélioïdes nodulaires occasionnels, avec de rares bacilles acido-résistants compatibles avec la lèpre tuberculoïde borderline Une étude immunohistochimique a révélé une prédominance marquée des lymphocytes CD4 sur les lymphocytes CD8. Le test à la lépromine et les frottis de peau fendue étaient négatifs Le diagnostic de lèpre tuberculoïde borderline avec réaction de renversement a été établi à cette époque, le nombre de lymphocytes CD4 du patient avait augmenté à 172 cellules / mm3, et sa charge de VIH avait diminué à 69 000 copies / mm3 Il a été initialement traité avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens Par son médecin généraliste Dapsone et la clofazimine ont été ajoutés à son régime de traitement précédent Deux mois plus tard, avec une amélioration de ses caractéristiques cliniques, prednisone 05 mg / kg par jour a été introduit dans le régime de traitement du patient. coïnfection mycobactérienne Environ 3 mois après la co Au début du traitement, l’état du patient s’est amélioré, avec une réduction marquée de l’infiltration et de l’œdème cutanés et une récupération lente de la force dans le pied gauche. Le Patient 2 était un Brésilien blanc de 53 ans séropositif depuis 10 ans. 25 ans d’histoire d’une plaque non douloureuse sur la région lombaire droite Figure 1A Il a subi un examen dermatologique et une biopsie cutanée A ce moment, sa numération lymphocytaire CD4 était de 104 cellules / mm3 et un traitement antirétroviral avec zidovudine, lamivudine et éfavirenz plus tard, la lésion lombaire est devenue érythémateuse et œdémateuse figure 1B, et le patient a développé une nouvelle lésion hypersthésique sur sa jambe droite qui était associée à une paresthésie de la jambe et du pied droit. Il a également développé une perte de force du pied droit. les nerfs poplités étaient épaissis. Le nombre de lymphocytes CD4 avait augmenté à 235 cellules / mm3, et la charge de VIH était indétectable. La première biopsie cutanée de la lésion lombaire a été effectuée. avant le début du traitement antirétroviral, révélant une réaction granulomateuse comprenant des lymphocytes et des cellules épithélioïdes – un granulome tuberculeux typique Figure 2A Une étude immunohistochimique a révélé peu de lymphocytes CD4 dans l’infiltrat inflammatoire.

Figure 1View largeTélécharger la lameA, Plaque érythémateuse non douloureuse sur la région lombaire droite chez le patient 2, avant le début de HAART B, Plaque œdémateuse hypersthésique chez le patient 2 deux mois plus tard, après le début de HAARTFigure 1View largeDownload slideA, Plaque érythémateuse non douloureuse sur la région lombaire droite chez le patient 2, avant le début de HAART B, plaque œdémateuse hypersthésique chez le patient 2 deux mois plus tard, après le début de la multithérapie

cellules de fourmis, avec oedème intercellulaire figure 2B Il y avait aussi une expression plus élevée de lymphocytes CD4 dans l’étude immunohistochimique, comparé à un spécimen de biopsie précédent Le résultat du test de lépromine était positif induration diamètre, 7 mm L’analyse histologique du site du lépromine a révélé une réaction granulomateuse tuberculoïde au niveau du derme Le patient a reçu un diagnostic de lèpre tuberculoïde réactionnelle et un traitement par la dapsone, la clofazimine et la rifampicine a été commencé. Il a également été traité avec de la prednisone à raison de 05 mg / kg par jour. Période de 9 mois Amélioration des lésions et symptômes de la névriteDiscussion Aucune augmentation de la prévalence des formes multibacillaires de la lèpre chez les patients infectés par le VIH n’a été rapportée [19]. On pourrait s’attendre à un déplacement du spectre de la lèpre tuberculoïde vers lépromateuse , des études ont montré que la co-infection par le VIH-1 ne modifie ni le spectre clinique ni le Éprosie [19] Le diagnostic d’IRIS dépend de l’existence de lésions immunopathologiques associées à l’inversion des processus immunosuppresseurs [1] Chez les patients infectés par le VIH, la fonction immunitaire étant rétablie par le traitement antirétroviral, il y a une augmentation de la réponse inflammatoire. des manifestations cliniques d’infections précédemment latentes [2] IRIS a été décrit chez des patients infectés par le VIH qui développent des infections mycobactériennes, par exemple tuberculose [3, 4] et infection à complexe de Mavi [7] ou d’autres infections pendant ou peu après le début du traitement antirétroviral. Les deux patients décrits ici, la reconstitution des fonctions immunitaires après le début du traitement antirétroviral a provoqué une réponse inflammatoire intense contre Mycobacterium leprae, qui n’était auparavant pas apparente, peut-être en raison de l’immunosuppression profonde des patients. augmentation de la mémoire des lymphocytes CD4 qui avaient spécifique T recepto Il est intéressant de noter que le patient 1 présentait des manifestations cliniques de l’infection à M kansasii lorsque son taux de CD4 sérique était encore faible, et après l’introduction de la thérapie antirétrovirale et de la augmentation de son taux de CD4, il a développé une lèpre active avec réaction inverse La réponse immunitaire cellulaire, cependant, n’a pas été totalement reconstituée, car la réaction de la lépromine était négative Une explication de cette découverte pourrait être que la réponse au niveau des sites lésionnels était plus intense ou précoce. rapport au site d’injection de lépromine Les cellules CD4 et CD8 sensibilisées à M leprae pourraient être séquestrées dans les lésions cutanées, n’augmentant pas significativement au site d’injection de lépromine. Chez le patient 2, la reconstitution du système immunitaire a été démontrée histologiquement par la présence d’une réaction granulomateuse plus intense. , avec une augmentation de l’infiltrat des cellules CD4 pré et post-HAART histopat Des analyses hologiques ont confirmé l’importance des cellules CD4 dans la réponse immunitaire à la lèpre L’augmentation du nombre de cellules CD4 circulantes après l’introduction du traitement HAART chez ce patient a provoqué un infiltrat lymphocytaire CD4 significatif, associé à des signes de lèpre réactionnelle chez ce patient. Le résultat positif du test de la lépromine et l’analyse histologique du site d’injection ont révélé une réaction granulomateuse. Malgré une déplétion lymphocytaire CD4 chez les patients infectés par le VIH, une biopsie cutanée d’une lésion lépreuse chez un patient infecté par le VIH a déjà été rapportée. des cellules lésionnelles étaient CD4 [20] Une autre étude a analysé les caractéristiques histologiques de 12 patients co-infectés par le leprae VIH-M et a trouvé une prédominance de lymphocytes CD4, avec peu de lymphocytes CD8 dans l’infiltrat [21]; Ceci est cohérent avec les résultats immunohistochimiques pour les patients que nous décrivons L’augmentation de l’immunité à médiation cellulaire était histologiquement évident sur la base d’une réponse granulomateuse avec une prédominance de cellules CD4. La lèpre concomitante et l’infection par le VIH ont été rapportées précédemment. les patients atteints d’une maladie concomitante ont développé des réactions de type 1; Dans un cas, 6 mois après la fin du traitement, deux autres patients ont développé une réaction de type 1 après avoir reçu un traitement contre la lèpre 10 et 14 mois après l’introduction de la multithérapie. Le dernier patient a développé la réaction 2 mois après le début de la multithérapie. Le temps de diagnostic de la lèpre Le nombre de cellules CD4 sériques sérum n’était pas disponible, mais les auteurs ont souligné que les manifestations cliniques peuvent avoir été causées par des changements immunologiques associés à l’infection VIH et HAART [22]. 14 autres cas de lèpre en tant que manifestation d’IRIS [10-18] Les rapports sont listés dans le tableau 1 Dans tous les rapports, les patients étaient originaires de zones d’endémicité Ouganda, Guyane française, Brésil et Inde

Tableau 1View largeTélécharger slideLéprosie en tant que manifestation de la reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRISTable 1Voir grandDownload slideLéprosie en tant que manifestation de la reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRISDans un rapport, 6 patients avec infection VIH simultanée et lèpre ont été observés Après l’introduction de HAART, 2 de ces patients patients 8 et 9 développé la réaction de type 1 de lèpre comme une manifestation de IRIS tableau 1 Les 2 patients qui ont développé IRIS ont eu une plus grande augmentation de leurs comptes de CD4 après HAART 36 et 28 fois pour les patients 8 et 9 respectivement que les 4 patients qui n’a pas développé la réaction de type 1 de la lèpre augmentation de 12 à 18 fois; données non présentées [14] Dans tous les autres cas de lèpre signalés comme manifestation d’IRIS, il y a eu un changement significatif du nombre de cellules CD4 après le début de la multithérapie, augmentation de 16-128 fois. Cela pourrait suggérer un risque plus élevé de développer IRIS chez les patients co-infectés par le VIH-M avec augmentation rapide du nombre de cellules CD4 Cependant, pour les autres co-infections, l’augmentation de la numération des CD4 a été considérée comme un facteur de risque contradictoire pour le développement d’IRIS [23-25] Un autre facteur de risque pour le développement d’IRIS est le début de HAART chez les patients présentant un déficit immunitaire avancé [26]. Cet aspect a été observé dans tous les cas d’IRIS associés à la lèpre. Les réactions de type 1 ont été déclenchées dans les 6 mois après l’introduction du HAART. du nombre de cellules CD4 Ainsi, le suivi de ces patients HAART est très important pour éviter la survenue de handicaps. Il est intéressant de noter que, dans la majorité des cas, 15 des 16 cas, y compris Les réactions de type 1 se produisent au cours de la lèpre en cas d’augmentation de la réponse immunitaire cellulaire. Les réactions de type 2 sont médiées par des immunocomplexes avec Niveaux de TNF-α et se produisent chez les patients atteints de maladie multibacillaire IRIS n’a pas été décrit chez les patients atteints de maladies multibacillaires borderline les formes lépromateuses et lépromateuses; C’est probablement parce que les patients sont anergiques contre ces mycobactéries. Ainsi, comme le HAART augmente la réponse immunitaire cellulaire, il est plus susceptible de déclencher des réactions de type 1. Les patients avec des réactions de type 1 associées au traitement HAART peuvent présenter des manifestations cliniques inhabituelles, comme l’ulcération des lésions. Les réactions de type 1 surviennent rarement chez les patients infectés par le VIH et atteints de lèpre qui ne reçoivent pas de multithérapie. Chez ces patients, les réactions de type 1 peuvent être dues à l’augmentation spontanée de l’immunité à médiation cellulaire au cours de la lèpre [28]. La prise en charge des réactions classiques de type 1 et d’IRIS est similaire, mais IRIS pourrait être considéré comme un marqueur utile de l’amélioration de l’immunité cellulaire chez les patients atteints du SIDA, bien que l’incidence de tuberculose et d’infection par Mycobacterium un taux élevé de lèpre concomitante chez ces personnes n’a pas été observé. L’introduction du changement HAART d L’histoire naturelle de la lèpre chez les patients infectés par le VIH La lèpre réactive de type 1 peut être considérée comme un marqueur de l’IRIS chez les patients infectés par le VIH qui reçoivent un traitement antirétroviral.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits