Prophylaxie post-exposition du virus de l’hépatite C chez les travailleurs de la santé: pourquoi les antiviraux à action directe ne changent rien

Actuellement, – les expositions professionnelles aux agents pathogènes à diffusion hématogène se produisent chaque année aux États-Unis. La prise en charge des expositions professionnelles au VIH ou à l’hépatite B comprend la prophylaxie post-exposition PEP lorsque nécessaire; toutefois, la PEP n’est pas recommandée pour les expositions au VHC du virus de l’hépatite C récemment approuvée par les antiviraux à action directe du VHC. Les AAD ont renouvelé leurs discussions sur la possibilité d’utiliser ces thérapies pour prévenir l’infection après exposition. Des AAD pour la PPE ont été rapportés Nous discuterons des différences dans la transmission des pathogènes transmissibles par le sang les plus courants, de l’histoire naturelle de l’infection précoce par le VHC et de la justification scientifique de la PPE. essai clinique motorisé de l’utilisation de l’AAD pour la PPE et le faible rapport coût-efficacité d’une telle intervention ne favorise pas le ciblage de ressources limitées pour une telle utilisation

Vaccin contre l’hépatite C, exposition professionnelle, antiviraux à action directe, prophylaxie post-exposition, analyse des coûtsVoir le commentaire éditorial de Barocas et Linas sur les pages «L’exposition professionnelle aux pathogènes à diffusion hématogène est un risque reconnu pour tous les travailleurs de la santé. Les agents pathogènes à diffusion hématogène représentent la majorité des cas: virus de l’immunodéficience humaine (VIH), virus de l’hépatite B (VHB) et virus de l’hépatite C (VHC) La prise en charge spécifique du VIH ou du VHB inclut la prophylaxie post-exposition. Dans le cas du VHB, la vaccination Actuellement, la PEP n’est pas recommandée pour les expositions au VHC. Nous discuterons des différences de transmission, de l’histoire naturelle de l’infection précoce au VHC et de la justification scientifique pour et contre la PEP. rôle, s’il y a lieu, des antiviraux à action directe Les AAD du VHC devraient jouer un rôle dans la PEP En raison de l’évolution rapide de la norme de soins pour le traitement du VHC, nous ne se concentrer sur des thérapies DAA spécifiques, mais le principe des AAD pour le PEP VHC

TRANSMISSION PROFESSIONNELLE DU VHC

La transmission professionnelle du VHC est bien documentée, bien que la variation des taux déclarés soit large% -% Tableau La majorité des rapports soutiennent un faible taux de transmission estimé et des données longitudinales regroupées après exposition parentérale au sang provenant de patients infectés par le VHC. Comparé à un% risque d’infection approximatif pour chaque exposition documentée et% -% risque d’infection pour toutes les expositions documentées chez les travailleurs de la santé sans immunité protectrice contre la vaccination VHB par exposition percutanée au sang du VIH Tableau des études choisies sur l’infection par le virus de l’hépatite C après une exposition professionnelle Source, Année Taille de l’étude, Expositions, Aucun incident VHC, Non% Commentaires Hernandez et al, Rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille , confirmation anti-VHC de la source Mitsui et al, Rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille, seulement analyser Rétrospective, lésion par piqûre d’aiguille, seule exposition des sources avec ARN du VHC détectable Lanphear et al, Rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille, confirmation anti-VHC de la source Puro et al, Prospective , blessure par piqûre d’aiguille, confirmation anti-VHC de la source Aria et al., Prospective, blessure par piqûre d’aiguille Takagi et al, Rétrospective, types de blessures multiples% aiguille ou suture / chirurgie Hasan et al, Prospective, blessure par piqûre Prospective, toutes les blessures incluses, ont seulement analysé les expositions sources avec l’ARN du VHC détectable Chung et al, Rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille, confirmation de la source anti-VHC De Carli et al, Prospective , piqûre d’aiguille, confirmation anti-VHC de la source Tomkins et al, Rétrospective, toutes les blessures incluses, confirmation de source anti-VHC Source, taille de l’année Hernandez et al, Rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille, confirmation anti-VHC de la source Mitsui et al, Rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille, seules les expositions de source analysées avec l’ARN du VHC détectable Sodeyama et al, rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille, seulement analysé l’exposition à la source avec l’ARN du VHC détectable Lanphear et al, Rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille, confirmation anti-VHC de la source Puro et al, Prospective, blessure par piqûre source Aria et al, Prospective, blessure par piqûre d’aiguille Takagi et al, Rétrospective, types de blessures multiples% needlestick ou suture / chirurgie Hasan et al, Prospective, blessure par piqûre d’aiguille, tous les patients sources avec ARN détectable du VHC Baldo et al, Prospective, toutes blessures incluses, ont seulement analysé les expositions de source avec l’ARN de VHC détectable Chung et al, rétrospective, blessure par piqûre d’aiguille, con raffermissement de la source De Carli et al, Prospective, piqûre d’aiguille, confirmation de source anti-VHC Tomkins et al, Rétrospective, toutes blessures incluses, confirmation de source anti-VHC Abréviations: VHC, virus de l’hépatite C; ARN, acide ribonucléiqueCes données se conforment au modèle conceptuel selon lequel le risque de transmission est directement proportionnel à l’infectivité du liquide organique et à la sensibilité du tissu exposé L’infectiosité du fluide corporel est supposée être corrélée à la fois à la concentration des particules virales. le fluide corporel et le volume d’inoculation Soutenant ce modèle est l’observation que la transmission est haute avec des piqûres creuses qui peuvent transférer un plus grand inoculum et le plus grand avec la pénétration profonde d’un scalpel dans le muscle tandis que l’ARN du VHC a été détecté dans fluides corporels, y compris la salive, le sperme et les sécrétions vaginales, les taux d’ARN du VHC sont systématiquement plus élevés dans le sérum Les données existantes suggèrent qu’un taux plus élevé d’ARN du VHC dans le sérum est associé à un risque accru de transmission. il y a une dose infectieuse de chimpanzé infectieuse de titre exigée pour transmettre l’infection, et que ce niveau d’inoculum est différent dans o modèles animaux modèles souris-foie humanisés Alors que ces études ont établi sans équivoque l’infectivité du sang, il est possible que l’ARN détecté dans d’autres fluides corporels ne corresponde pas directement aux virions infectieux

INFECTION AIGUE DU VHC ET DÉGAGEMENT SPONTANÉ

Présentation clinique et diagnostic

Une infection initiale au VHC est caractérisée par la détection de l’ARN du VHC dans les jours de sang suivant l’exposition, suivie d’une augmentation rapide des enzymes hépatiques sériques, l’alanine aminotransférase [ALT] et l’aspartate. aminotransférase [AST], qui survient pendant la phase plateau des jours d’infection – Figure Une majorité de patients infectés de manière aiguë sont asymptomatiques, et pour le% -% de patients présentant des symptômes, la présentation peut être légère et compatible avec un syndrome Environ un% des patients purgeront spontanément l’infection virale, définie comme des taux indétectables persistants d’ARN du VHC en dessous de la limite inférieure de quantification, cible non détectée dans le sang, tandis que la majorité développera une persistance virale et une infection chronique [ ] Pour les travailleurs de la santé exposés, le marqueur précoce le plus fiable de l’infection est l’ARN du VHC dans le sang, qui devrait être détectable par jour xposure Tableau Tableau Test d’infection par le virus de l’hépatite C après exposition Durée après exposition Tests de laboratoire Commentaire HCV EIA HCV ARN ALT Source patient Immédiat Oui Oui Si HCV EIA positif: OuiIf HCV EIA négatif: Recommander uniquement si la source est à risque de test négatif négatif Le test de l’ARN du VHC n’est pas systématiquement recommandé, il peut être utile chez les patients immunodéprimés ayant une sérologie faussement négative. Travailleur de la santé si le patient source a une infection au VHC Immédiat Oui Oui Si le VHC est positif: Oui Oui Le travailleur de la santé n’a pas besoin de suivi si le patient source est négatif au VHC; est prudent – wk Oui Oui Envisager Si un diagnostic précoce d’infection par le VHC est souhaité, l’ARN du VHC peut être testé pour guider la prise de décision en raison de la nature intermittente de la virémie VHC dans l’infection aiguë au VHC. ne devrait pas être le seul test de dépistage – Oui Oui Oui Test d’anticorps anti-VHC – Une exposition post-exposition est considérée comme le meilleur moyen de détecter une infection, bien que des infections séronégatives aient été signalées. EIA positif: OuiIf HCV EIA négatif: Recommandez seulement si la source est à risque pour le test faussement négatif Non Bien que le test du VHC ne soit pas systématiquement recommandé, il peut être utile chez les patients immunodéprimés pouvant avoir une sérologie faussement négative. a des preuves d’infection par le VHC Immédiat Oui Oui Si le VHC est positif pour l’EIA: Oui Oui orker ne nécessite pas de suivi si le patient source est négatif au VHC; est prudent – wk Oui Oui Envisager Si un diagnostic précoce d’infection par le VHC est souhaité, l’ARN du VHC peut être testé pour guider la prise de décision en raison de la nature intermittente de la virémie VHC dans l’infection aiguë au VHC. ne devrait pas être le seul test de dépistage – mo Oui Oui Oui Dépistage des anticorps anti-VHC – Une exposition postérieure est considérée comme le moyen optimal de détecter une infection, bien que des infections séronégatives aient été signalées. Abréviations: ALT, alanine aminotransférase; EIA, immunodosage enzymatique; VHC, virus de l’hépatite C; TS, travailleur de la santé; ARN, acide ribonucléiqueFigure Voir grandDownload slideLaboratoire présentation de l’hépatite C aiguë infection virus de l’hépatite C VNR acide ribonucléique ARN triangles ouverts et fermés et alanine aminotransférase ALT cercles ouverts et fermés au fil du temps avec l’infection dans les mois réimprimé à partir de « clairance spontanée de l’infection primaire aiguë par le virus de l’hépatite C Corrélé avec le haut niveau d’ARN viral initial et Rapid HVR Evolution « par Liu Liu,, Hepatology,: – Copyright par John Wiley & amp; Sons Ltd Reproduit avec permissionFigure View largeTélécharger la diapositive Présentation de laboratoire de l’hépatite C aiguë infection Virus de l’hépatite C acide ribonucléique VHC ARN triangles ouverts et fermés et alanine aminotransférase ALT cercles ouverts et fermés au fil du temps avec l’infection en mois Réimprimé de « clairance spontanée du virus de l’hépatite C aiguë primaire Infection corrélée avec le haut niveau d’ARN viral initial et Rapid HVR Evolution « par Liu Liu,, Hepatology,: – Copyright par John Wiley & amp; Sons Ltd Reproduit avec permissionDes facteurs multiples ont été rapportés comme prédiction de la clairance spontanée incluant le sexe féminin, l’absence d’infection par le VIH, l’antigène positif de l’hépatite B, les facteurs génétiques de l’hôte incluant le génotype ILB et la cinétique précoce de l’ARN du VHC. études de suivi de l’histoire naturelle à long terme de l’infection aiguë au VHC, qui signalent la variabilité du moment de la clairance naturelle du virus [, -] Bien qu’il soit accepté que la majorité des patients éliminent spontanément l’infection dans les premières semaines, peut être une variabilité significative de l’ARN du VHC dans les stades précoces de l’infection avec des niveaux détectables et indétectables interposés [,,] Ainsi, la confirmation de la clairance de l’ARN du VHC est recommandée, à au moins

Pathogénèse

La pathogenèse de l’infection aiguë est mal comprise en raison de l’absence de petits modèles animaux et de la nature asymptomatique de l’infection. À cette fin, une grande partie de notre connaissance de la phase initiale de l’infection est dérivée du modèle des chimpanzés. utilisé Nous ne savons pas ce qui se passe au site d’inoculation ou dans les premières heures d’exposition; La plupart des études sur l’infection précoce ont étudié la réponse immunitaire innée chez l’hôte et la cinétique virale précoce. Le moment de l’entrée des hépatocytes et l’étendue de l’entrée sont inconnus. La réponse innée précoce est atténuée par les contre-mesures du VHC. signalisation en aval L’une des caractéristiques de l’infection aiguë par le VHC est la réponse immunitaire adaptative retardée, qui n’est détectable que plusieurs semaines après l’infection L’amorçage des cellules T et B défectueuses a été proposé comme mécanisme de ce retard. Ce que nous savons, c’est que l’élimination du VHC est fortement associée aux réponses des lymphocytes T CD, et que la réduction de la largeur et de la force de la réponse spécifique des lymphocytes T CD entraîne la persistance de l’infection par le VHC , une étude récente chez les travailleurs de la santé rapporte que la transmission subclinique, déterminée par les réponses prolifératives des lymphocytes T ciblant les protéines du VHC non structurales, est courante malgré un syste indétectable virémie microscopique et absence de signes sérologiques d’infection Les anticorps neutralisants sont généralement produits trop tard pour jouer un rôle essentiel dans la clairance virale

JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE DE LA CHIMIOPROPHYLAXIE DE POSTEXPOSITION

La justification de la chimioprophylaxie PEP repose sur plusieurs principes fondamentaux: la pathogenèse et l’évolution dans le temps de l’infection précoce; la plausibilité biologique que l’infection pourrait être évitée avec des médicaments antiviraux; preuve de l’efficacité antivirale des médicaments utilisés pour la PEP; L’impact de l’incapacité à prévenir le développement d’une infection chronique entraîne également le besoin clinique d’explorer la PPE pour les agents pathogènes infectieux. Par exemple, dans le cas du VHB et du VIH, il n’y a pas de risque d’infection chronique. la guérison de l’infection chronique et l’impact à long terme de l’infection peuvent être importants; d’autre part, l’infection chronique au VHC est guérissable chez la grande majorité des patients. Ainsi, l’impact sur les TS de l’incapacité à prévenir l’infection chronique est moindre pour le VHC que pour le VIH ou l’infection par le VHBNotre capacité à rationaliser le rôle de la PEP dans Les premiers jours d’infection sont limités par le manque de compréhension de la pathogenèse de l’infection précoce au VHC. Pour utiliser le VIH comme corrélat, les modèles de primates du virus de l’immunodéficience simienne SIV suggèrent que l’infection systémique ne se produit qu’après le jour d’exposition. il est donc théoriquement possible de prévenir ou d’inhiber l’infection systémique en bloquant la réplication virale dans les cellules cibles initiales ou les ganglions lymphatiques . Des études sur les primates ont confirmé qu’un traitement de une semaine avec ténofovir était administré quelques heures avant, heures ou heures après. l’inoculation intraveineuse de SIV a empêché l’infection Nous manquons d’une telle compréhension détaillée de la cinétique de l’infection aiguë par le VHC On s’attendrait à ce que les virus traversent le foie dans les heures qui suivent l’arrivée du sang. Au sein de la cellule, le brin positif est libéré et associé à un ribosome, et une seule grande polyprotéine est fabriquée et initialement clivée en utilisant des enzymes hôtes Figure Les protéines codées par le virus complètent ensuite la réplication, y compris la production d’un brin négatif copié à plusieurs reprises car de nouveaux virions sont produits dans le cytoplasme Il n’y a pas de phase nucléaire connue n Figure 6 – Diabète Cycle de vie de l’hépatite C Infection virale et cibles du mécanisme d’action pour les antiviraux à action directe une liaison virus-récepteur viral et endocytose; b libération cytoplasmique et décapsidation; c traduction et traitement de polyprotéines avec des protéines structurelles et non structurelles montrées au reticulum endoplasmique ER – c’est le site pour le mécanisme d’action des inhibiteurs de NS / protease; la réplication de l’ARN de l’acide ribonucléique se produisant dans la bande membraneuse – c’est le site du mécanisme d’action des inhibiteurs de la NSA et des inhibiteurs de la polymérase NSB; emballage et assemblage de virion e; et f virion maturation et releaseFigure Voir grandDownload cycle de vie de l’hépatite C infection virale et des cibles pour le mécanisme d’action pour les antiviraux à action directe une liaison virus-récepteur de virus et l’endocytose; b libération cytoplasmique et décapsidation; c traduction et traitement de polyprotéines avec des protéines structurelles et non structurelles montrées au reticulum endoplasmique ER – c’est le site pour le mécanisme d’action des inhibiteurs de NS / protease; la réplication de l’ARN de l’acide ribonucléique se produisant dans la bande membraneuse – c’est le site du mécanisme d’action des inhibiteurs de la NSA et des inhibiteurs de la polymérase NSB; emballage et assemblage de virion e; et f la maturation et la libération du virion

Plausibilité biologique de la prévention

Sur la base de ce que nous savons de la phase précoce de l’infection par le VHC, quel mécanisme serait le plus crucial pour prévenir l’infection? Probablement, la prévention de l’infection nécessiterait le blocage précoce de l’infection de novo des cellules sensibles ou la propagation de l’infection au nombre critique d’hépatocytes requis Pour atteindre la persistance Cependant, les AAD actuellement approuvés ciblent les processus postentry et ne devraient pas empêcher l’entrée initiale des hépatocytes. Les étapes nécessaires au clivage des protéases, à l’assemblage du complexe de réplication et à la reproduction du brin positif seraient inhibées par les médicaments approuvés. Combien de cellules abritent le génome du brin positif et la stabilité relative des ARN Puisqu’un petit nombre de «virus fondateurs» établissent initialement une infection et que la virémie n’est pas détectable pendant plus d’une semaine, il est également possible que la PEP Cependant, il n’y a pas d’information in vivo pour répondre à la Les processus en aval devraient être inhibés avant que ces ARN ne perdent la capacité d’initier une infection. Jusqu’à présent, aucune étude de preuve de principe n’a été menée sur l’efficacité de la PEP à l’aide d’AAD antiviraux à action directe. et tolérabilité du télaprévir NS / A inhibiteur de la protéase dosé mg fois par jour pendant des semaines pour la PEP professionnelle pour le VHC Identificateur Clinique Trialsgov NCT Cette étude a depuis été retirée

Efficacité antivirale des AAD

Les AAD approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis ciblent la protéase NS / A, la polymérase NSB et la protéine NSA Figure Les AAD approuvés les plus récents présentent une activité antivirale picomolaire in vitro et, lorsqu’ils sont combinés, ont montré une efficacité élevée pour le traitement des infection chronique par le VHC Tableau supplémentaire Lorsqu’ils sont utilisés en monothérapie chez les personnes ayant une infection élevée établie, les taux d’échec sont élevés et pour les AAD avec de faibles barrières à la résistance aux inhibiteurs de la protéase NSA et aux inhibiteurs de la NSA. Universel au moment de l’échec du traitement Similaire au VIH, l’approche attendue de la PEP dans le VHC implique une thérapie combinée de plusieurs cibles mécanistes, ce qui est la même que l’approche du traitement de l’infection chronique par le VHC. le délai de livraison des médicaments, le PEP le plus proche est le traitement de l’infection chronique par rapport à la prophylaxie pré-exposition

Risque et avantage de l’exposition des travailleurs de la santé à la PEP

La dernière considération influençant la rationalisation de la PPE est le risque et les avantages de la PPE pour les travailleurs de la santé exposés, et pour étendre cela au niveau de la population, le coût de la PPE. On ne sait pas quelle longueur de traitement serait requise pour la PPE du VHC; l’utilisation de semaines de PEP pour l’infection systémique par le VIH était basée sur des données de modèles animaux suggérant que les semaines étaient supérieures ou jours Nous n’avons pas ces données dans le VHC, bien que la possibilité de guérir certains patients avec des combinaisons DAA efficaces tout-orales suggère qu’un tel raccourcissement de la prévention peut être raisonnable pour une éradication virale précoce Bien que tous les antiviraux aient été associés à des effets indésirables, les régimes sans interféron pour le VHC sont mieux tolérés et les effets secondaires sont peu probables. une limitation significative de la mise en œuvre de la PEP VHC Bien que le risque perçu de PEP VHC chez l’individu soit minime, il n’y a pas non plus de bénéfice clair puisque l’infection précoce par le VHC peut être éradiquée avec des régimes DAA hautement efficaces et approuvés par la FDA. La mise en œuvre de la PPE-VHC comporte d’importantes implications financières. Il n’existe pas d’analyse coût-efficacité disponible pour la PPE-VHC, bien que le coût de l’AAD soit élevé. moyenne – dollars US [USD] par semaine et le grand nombre de patients à traiter pour avorter une infection précoce, il est peu probable qu’une intervention qui empêche un événement aussi rare puisse fournir un rapport qualité / prix suffisant pour être considéré comme rentable selon les seuils américains de consentement à payer les plus fréquents C’est ce qui est le plus vrai dans le cas de combinaisons de DAA hautement efficaces pour une infection établie. Dans le contexte du VHC chronique, les taux de guérison de l’infection dépassent%, un résultat qui différencie clairement le VHC des autres. pathogènes à diffusion hématogène Bien que la PPE anti-VIH ait été rapportée rentable dans le cadre de l’exposition professionnelle, ces modèles supposent à juste titre que l’échec de la prévention de l’infection chronique par le VIH nécessitera un traitement antirétroviral à vie. l’établissement d’une exposition professionnelle crée également des limites quant à la faisabilité d’un essai clinique visant à déterminer d) la sécurité, qui serait nécessaire avant que la PPE du VHC puisse être recommandée et mise en œuvre dans le cadre des soins de santé. Pour les calculs de taille d’échantillon dans les essais cliniques, on suppose habituellement une puissance désirée% -% pour détecter une différence significative à un niveau prédéfini. importance, habituellement% En raison du faible taux d’incidence de la transmission du VHC estimé% dans le cadre d’une exposition professionnelle, la taille de l’échantillon d’un essai clinique pour évaluer l’efficacité devrait être suffisante pour détecter une différence relativement faible entre les groupes , même si elle est très efficace. Pour les essais cliniques avec des taux d’incidence extrêmement faibles, les hypothèses communes utilisées pour les calculs de taille d’échantillon ne sont pas réalisables, par exemple, en supposant un taux d’incidence de% le bras d’intervention, le pourcentage d’énergie d’analyse de taille d’échantillon fixe, le niveau de signification% suggère une taille d’échantillon allant jusqu’à un groupe de sujets En supposant USD par semaines de DAA PEP pour le bras d’intervention, le coût de la drogue seule serait de millions USD – un coût peu susceptible d’être compensé par la prévention précoce d’un maximum de cas de VHC aigu. D’autre part, le coût de la livraison de On s’attend à ce que les régimes DAA hautement efficaces, administrés par voie orale, à des personnes atteintes d’une infection aiguë soient d’environ USD pour un cours d’une semaine de lédipasvir / sofosbuvir ou d’USD pour un traitement hebdomadaire d’elbasvir / grazoprévir ou d’environ Infection à VHC après exposition En fait, des études récentes sur l’infection aiguë suggèrent que des taux élevés d’éradication% -% avec une durée de traitement abrégée, y compris des semaines, peuvent être possibles selon la précocité de l’infection Les deux stratégies – la PPE et le traitement précoce de l’infection par le VHC – devraient entraîner l’absence d’infection chronique chez la grande majorité des personnes exposées. Chow et al ont proposé une méthode différente d pour les calculs de taille d’échantillon dans le cadre de taux d’incidence extrêmement bas du résultat d’intérêt basé sur l’analyse de précision En utilisant le même essai clinique théorique que décrit ci-dessus, en supposant un taux d’incidence de% la réduction relative à un taux d’incidence de% dans le bras d’intervention, l’analyse de taille d’échantillon de précision suggère qu’un échantillon de sujets par groupe N = serait nécessaire pour atteindre une signification statistique Le pouvoir de détecter correctement une différence de% serait diminue les coûts liés à la drogue à millions de dollars, le coût est encore plus élevé que de traiter les quelques patients qui développent une infection active

ANALYSE DE COÛT

Pour explorer les coûts associés à la PPE dans le milieu de la santé, nous avons effectué une analyse décisionnelle simple pour examiner les coûts relatifs de la PEP après une exposition par piqûre aux fluides corporels positifs pour le VHC. DYNAMISME; Vaccin contre le virus de l’hépatite C comparé à l’absence de PEP Les cases ouvertes et les cercles montrent les points de décision dans l’analyse et les triangles ouverts montrent les points finaux dans l’analyse. View largeTélécharger la diapositiveDiagramme de l’analyse décisionnelle de la prophylaxie post-exposition PEP pour l’infection par le virus de l’hépatite C comparé à aucun PEP Les cases ouvertes et les cercles montrent les points de décision dans l’analyse et les triangles ouverts montrent les points finaux dans l’analyse. Nous avons supposé que toutes les personnes qui développaient une infection active étaient traitées et que le traitement était efficace, sans décès dus au traitement et sans échec d’un traitement contre les infections chroniques. une combinaison de la thérapie DAA avec elbasvir / grazoprevir donné pendant des semaines, w Pour les patients infectés, nous avons pris en charge le traitement par lédipasvir / sofosbuvir pendant des semaines. Les patients pour lesquels le traitement a échoué ont reçu pendant plus d’une semaine des traitements NSA-épargne du siméprévir plus du sofosbuvir et de la ribavirine. , nous avons supposé que les patients ont été vus par un médecin avec un test d’ARN viral du VHC au début, semaine, fin de traitement EOT et EOT plus semaines, et un panel métabolique complet effectué au départ, semaine, et EOT. Tableau Tableau Estimations des coûts pour l’analyse décisionnelle Article Coût Source Elbasvir / grazoprévir wk AWP Ledipasvir / sofosbuvir wk AWP Ribavirine wk AWP Simeprevir wk WAC Sofosbuvir wk WAC HCV ARN CMS Panneau métabolique complet CMS Visite du cabinet CMS Coût du PEPb Coût du traitement aiguc Article Coût Source Elbasvir / grazoprevir wk AWP Ledipasvir / sofosbuv Pw AWP Ribavirine wk AWP Simeprevir wk WAC Sofosbuvir wk WAC HCV ARN CMS Tableau métabolique complet CMS Visite au cabinet CMS Coût du PEPb Coût du traitement aiguc Abréviations: AWP, prix de gros moyen ; CMS, Centre pour les services Medicare et Medicaid; VHC, virus de l’hépatite C; PEP, prophylaxie post-exposition; ARN, acide ribonucléique; Coût de la prophylaxie post-exposition avec elbasvir / grazoprévir pour les semaines Coût du traitement de l’infection aiguë par ledipasvir / sofosbuvir pendant des semainesLes résultats de notre modèle ont montré que le traitement des patients exposés avec PEP coûterait USD vs USD dans le non Stratégie PEP Dans l’analyse de sensibilité, nous avons considéré une gamme de coûts pour le traitement du VHC aigu, mais même au plus haut de gamme USD pour des semaines de thérapie, la stratégie PEP était encore plus chère d’un des probabilités d’infection après exposition, mais même à un taux de%, la stratégie PEP était encore significativement plus chère Pour réaliser des économies de PEP, le coût des médicaments devrait baisser à USD par semaine. Cependant, cela suppose que le coût de le traitement pour la thérapie aiguë ne change pas; Dans une analyse de sensibilité à la fois où les coûts de traitement diminuent pour le PEP et le traitement aigu, la PEP reste l’option la plus chère. Nous avons examiné le coût d’un PEP plus court et constaté que tout régime plus long que les jours serait toujours plus cher. -PEP optionNous reconnaîtrons également les problèmes moins tangibles entourant une exposition professionnelle qui comporte le risque d’une infection par un agent pathogène transmissible par le sang. Il y a un impact psychologique clair non seulement sur le travailleur de la santé mais aussi sur sa famille et en particulier ses partenaires sexuels. d’une infection transmissible par le sang aiguë peut revêtir une importance particulière pour les personnes qui effectuent un travail susceptible d’exposer d’autres personnes à une infection aiguë, par exemple les chirurgiens. Nous n’avons pas pris en compte l’inquiétude et l’anxiété dans le modèle. différences dans ces émotions entre les groupes PEP et sans PEP et cela sortait du cadre de cet article; Cependant, il est peu probable de changer les résultats du modèle. Nous nous concentrons ici sur les déchets parce que nous disposons des données les plus fiables sur le risque par exposition. Cependant, la prévention de la PPE et pré-exposition est encore plus importante pour les groupes risque de transmission, y compris chez les personnes ayant recours à la drogue par voie intraveineuse et chez certains hommes infectés par le VIH qui ont des rapports sexuels avec des hommes Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour évaluer le rôle de l’AAD dans la prévention du VHC.

CONCLUSIONS

La transmission professionnelle du VHC est rare, mais elle demeure la seule infection sans PPE disponible et / ou vaccin préexposition. Cependant, de nombreux arguments militent en faveur de l’impossibilité de recommander la PPE du VHC: Risque de transmission dans HCW est très faible; pour les rares agents de santé qui développent une infection aiguë, le taux d’éradication avec des associations médicamenteuses AAD hautement efficaces et sûres est proche de%; et il est improbable que la PEP soit rentable par rapport au traitement précoce du VHC, à l’exception du PEP d’un jour basé sur des modèles d’infection aiguë au VHC utilisant des chimpanzés infectés par voie intraveineuse, il y a peu de vraisemblance que DAA le traitement bloquerait la première phase de la réplication virale Ainsi, toute étude ou recommandation de PEP devrait reconnaître que cette intervention n’est pas rentable. De plus, l’application clinique de ces résultats devrait tenir compte des différences d’efficacité entre les génotypes et l’utilisation. un régime pan-génotypique si possible Le manque de compréhension de la durée appropriée du traitement pour la PPE et le manque de faisabilité d’un essai clinique suffisamment puissant pour évaluer l’efficacité renforcent cet argument. Au lieu de cela, des tests appropriés de suivi et d’exposition, de réassurance, et un traitement précoce de l’infection acquise par le VHC avec des combinaisons thérapeutiques efficaces de DAA devrait être recommandé

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses NIAID K-AI- à SN et K-AI à DPH et l’Institut national sur l’abus des drogues K DA- à MSS et RDA à DL TPotential conflits d’intérêts SN a a reçu des fonds de recherche de Vertex Pharmaceuticals, de Merck, de Gilead Sciences, de Janssen Pharmaceuticals, de AbbVie, de Bristol-Meyers Squibb BMS et de Tacere, et a été consultant et conseiller scientifique pour Vertex Pharmaceuticals, Merck, Gilead Sciences, Janssen Pharmaceuticals et AbbVie. BMS MSS a reçu des fonds de recherche versés à l’Université Johns Hopkins par AbbVie, BMS, Gilead Sciences, Janssen Pharmaceuticals et Merck, et a été consultant et conseiller scientifique pour AbbVie, Cocrystal, Gilead Sciences, Janssen Pharmaceuticals, Merck et Trek All les auteurs ont soumis le Formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit. a été divulgué