Prise en charge des infections urinaires chez les enfants

Le premier est un résumé des lignes directrices publiées récemment par l’Institut national d’excellence clinique et de santé (NICE) sur le diagnostic et la prise en charge de ces infections1. La seconde est une étude multicentrique randomisée. essai comparatif comparant un traitement antibiotique oral exclusif à un traitement antibiotique commencé par voie parentale et complété par voie orale chez des enfants présentant un premier épisode de pyélonéphrite aiguë.3 Qu’est-ce que ces articles ajoutent aux connaissances actuelles sur la meilleure façon de diagnostiquer et de traiter les infections urinaires chez les enfants? Les directives du Royaume-Uni sur les infections urinaires aiguës chez les enfants ont été motivées par la grande variation du mana. Ils ont souligné que les infections des voies urinaires et le reflux vésico-urétéral peuvent provoquer des lésions cicatricielles (néphropathie par reflux), conduisant à une hypertension et à une insuffisance rénale chronique. Les lignes directrices américaines soulignent également la nécessité de diagnostiquer, de traiter rapidement et d’enquêter sur les enfants ayant une infection confirmée des voies urinaires, en particulier ceux de moins de 2 ans présentant le plus grand risque de dommages rénaux5. Enthousiasme pour les infections urinaires chez les enfants atteints de reflux vésico-urétéral a diminué avec la découverte de globalement “ marqué ” les reins dus à la dysplasie chez les nourrissons nés avec des anomalies du tractus urinaire détectées antérieurement, un reflux vésico-urétéral brut et aucune infection des voies urinaires. De plus, l’utilisation répandue de la scintigraphie rénale à l’acide dimercaptosuccinique a révélé des anomalies parenchymateuses dans de nombreux reins après l’infection qui ne se développent pas en cicatrices rénales. En effet, de nombreuses cicatrices sont présentes en l’absence de reflux démontrable.6 Comme la plupart des enfants ayant une infection des voies urinaires n’auront jamais qu’une infection et ont des voies urinaires normales, l’enthousiasme pour les examens au-delà d’une échographie initiale a diminué. La mecturisation de la cysto-télérogra- phie et des radionucléides peut être traumatisante pour les enfants et les familles7. Les lignes directrices du NICE résumées dans ce numéro sont très attendues.1 Elles traitent de certains problèmes de diagnostic des infections des voies urinaires chez les nourrissons et ne sont pas diagnostiqués. même pensée et des cultures d’urine ne sont pas prises correctement. Plus l’enfant est jeune, plus les symptômes sont non spécifiques, par exemple, léthargie, irritabilité, malaise, retard de croissance, mauvaise alimentation, vomissements, jaunisse. Une caractéristique clé est qu’une infection des voies urinaires doit être envisagée chez tout enfant fièvre inexpliquée de 38 ° Les prises d’antécédents et l’examen clinique sont primordiaux, y compris si des anomalies ont été notées sur l’échographie prénatale et si la famille a des antécédents de problèmes des voies urinaires. Le reflux vésico-urétéral peut avoir une incidence familiale de 30%. L’infection urinaire est définie par des symptômes et une croissance pure de 105 germes / ml sur un spécimen vidé propre. Les médecins généralistes traitent principalement des femmes présentant des symptômes du bas appareil urinaire qui peuvent produire un échantillon d’urine à mi-parcours. L’obtention d’échantillons d’urine d’enfants incontinents est extrêmement difficile et doit être effectuée avec diligence. Les lignes directrices NICE stipulent que les parents et les soignants devraient être aidés à prendre des décisions concernant les soins de leur enfant en partenariat avec les professionnels de la santé. La preuve de l’existence d’une infection urinaire influant sur le traitement et les investigations, les parents devraient être impliqués dans la décision d’obtenir une urine propre ou à l’aide d’une poche ou d’un sac collecteur d’urine.9 Si l’urine ne peut pas être prélevée renvoyé à l’hôpital, où un échantillon de cathéter ou un aspirat sus-pubien peut être tenté (de préférence sous guidage échographique), en particulier chez le jeune enfant fébrile malade.1Les bandelettes réactives pour les leucocytes et les nitrites sont de plus en plus utilisées, mais les résultats positifs nécessitent encore une interprétation attentive10. L’urine doit être cultivée à moins que les leucocytes et les nitrites ne soient négatifs et qu’il n’y ait aucun symptôme. La microscopie de l’urine fraîche pour les globules blancs et les bactéries peut donner une forte indication des infections des voies urinaires, mais l’expertise générale dans ce domaine a grandement diminué. Les laboratoires de microbiologie sont souvent submergés de spécimens d’urine de patients adultes et développent des méthodes de cytométrie en flux pour manipuler des échantillons d’urine.11 En conséquence, les techniciens de laboratoire peuvent avoir une expertise réduite lorsqu’on leur demande d’effectuer des examens microscopiques en dehors des heures d’ouverture. Dix jours de traitement antibiotique sont recommandés si l’enfant est fébrile et présente une infection présumée des voies urinaires supérieures. Cette approche est soutenue par l’étude de Montini et ses collègues dans ce numéro.2 L’essai multicentrique randomisé de non-infériorité de 502 enfants atteints d’une première poussée de pyélonéphrite enfants recevant soit de l’amoxicilline plus de l’acide clavulinique pendant 10 jours, soit de la ceftriaxone par voie parentérale pendant trois jours, puis de l’amoxicilline et de l’acide clavulinique par voie orale pendant sept jours.2 Aucune différence significative n’a été observée entre les enfants traités par voie orale ou parentérale. l’acide dimercaptosuccinique à 12 mois, ou sur les résultats secondaires tels que la réduction de la fièvre, la numération globulaire, ou les taux de stérilisation de l’urine. Comme une canule est souvent en place pour l’échantillonnage initial des hémocultures et des électrolytes, la plupart des enfants malades recevront probablement un traitement parentéral initial. Il convient de noter que 10% des enfants de l’étude de Montini qui ont commencé un traitement oral ont été traités par voie intraveineuse à cause de diarrhées ou de vomissements provoqués par des antibiotiques ou des gastroentérites intercurrentes à rotavirus.La plupart des enfants ayant des infections des voies urinaires auront des symptômes systémiques. Les lignes directrices du NICE font suite à une récente revue systématique indiquant que ces enfants peuvent être traités avec trois jours d’antibiotiques par voie orale selon les conseils et les sensibilités locales.12 L’affirmation selon laquelle la prescription systématique d’antibiotiques prophylactiques n’est plus supportée surprendra beaucoup, mais les preuves s’accumulent que les antibiotiques prophylactiques ne diminuent pas significativement le risque d’infections récurrentes des voies urinaires et peuvent augmenter le risque d’organismes résistants.13 Les stratégies d’imagerie vont provoquer encore plus de débats ulcère peptique. Beaucoup repose sur l’utilisation de l’échographie non invasive pour déterminer l’état des voies urinaires. Chez les enfants qui ont une bonne santé systémique, seuls les moins de 6 mois ou avec des infections récurrentes ont besoin d’une échographie. L’imagerie systématique permettant d’identifier le reflux vésico-urétéral n’est pas recommandée, et seulement chez les enfants de moins de 6 mois si une cystographie est nécessaire en cas de maladie grave ou atypique ou d’infections récurrentes des voies urinaires.1 De nombreux spécialistes peuvent penser que les infections urinaires dans l’enfance, mais le contraire peut être le cas. Lier les lignes directrices à la prise en charge de la maladie fébrile souligne l’importance de ces infections comme cause de fièvre inexpliquée, ce qui peut améliorer le taux de détection chez les nourrissons vulnérables dans les soins primaires et secondaires.Les enfants présentant des caractéristiques atypiques et des infections récurrentes des voies urinaires doivent également renvoi approprié et enquête, mais l’attente vigilante peut être utilisée chez les personnes de plus de 6 mois qui se portent bien ou ont des antécédents négatifs et seulement des symptômes du tractus inférieur. Le parent ou le soignant doit être informé de l’importance d’un diagnostic d’infection des voies urinaires et être impliqué dans l’obtention d’échantillons d’urine, en particulier pendant les épisodes fébriles si la prophylaxie n’est pas utilisée.1 Les trois questions non résolues l’article sur les questions non résolues dans la gestion de l’hypothyroïdie pendant la grossesse1. Premièrement, les données concernant les issues de grossesse chez les femmes avec hypothyroïdie traitée sont contradictoires, affaiblies par une mauvaise standardisation des variables obstétriques importantes, et tout au plus peuvent indiquer une association, mais certainement pas une relation causale, Deuxièmement, il n’y a pas de données à l’appui du point de vue selon lequel la limite supérieure de la thyréostimuline (TSH) à 2,5 mU / l est sûre3 ou qu’elle aide le bien-être maternel ou fœtal.2Troisièmement, comme il y a des preuves4 que l’excès de thyroxine peut être nocif, la déclaration audacieuse des auteurs selon laquelle la dose devrait normalement être augmentée de 30 à 50% n’est pas une réponse fondée sur des données probantes. question non résolue du titre de l’article, et les augmentations de routine de la thyroxine ne devrait pas être recommandée jusqu’à ou à moins qu’il ne devienne clair que cela profitera à la mère ou au bébé.