Péritonite bactérienne spontanée nosocomiale et bactériémie chez les patients cirrhotiques: impact du type d’isolat sur le pronostic et les caractéristiques de l’infection

Les caractéristiques et le pronostic de la péritonite bactérienne spontanée nosocomiale SBP et bactériémie ont été examinés dans une étude prospective incluant des données d’épisodes consécutifs de SBP et d’épisodes de bactériémie, dont% étaient nosocomiales chez des patients cirrhotiques hospitalisés. Les pathogènes à Gram positif étaient prédominants. le total parmi les isolats d’infections nosocomiales; la prévalence de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline était MRSA% infections nosocomiales et staphylococciques ont été associés à un taux de mortalité plus élevé que les infections acquises dans la communauté P = et les infections non staphylococciques P & lt; Par rapport aux infections non SARM, les infections à SARM étaient plus susceptibles de réapparaître et se produisaient dans un plus grand nombre de sites autres que le liquide ascitique et le sang P = âge avancé P =, score de Child-Pugh supérieur P = et infection par staphylocoques P = étaient indépendamment associés à un taux de mortalité plus élevé L’émergence de SARM est important en raison de la récurrence et des mauvais résultats associés à l’infection par de tels organismes

Les infections bactériennes sont une complication fréquente et sévère de la cirrhose du foie Parmi celles-ci, la péritonite bactérienne spontanée SBP survient le plus fréquemment, avec une prévalence allant de% à% Une grande majorité de ces infections est due à bactéries, principalement des Enterobacteriaceae Cependant, ces données se rapportent principalement aux infections acquises dans la communauté, et la plupart des patients cirrhotiques ayant une maladie en phase terminale présentent un risque élevé d’infection nosocomiale, car ils sont fréquemment hospitalisés et hospitalisés depuis longtemps. Les étiologies des infections nosocomiales Les staphylocoques dorés sont de plus en plus reconnus comme un pathogène important chez les patients cirrhotiques Il a été démontré que cet organisme est la cause la plus fréquente d’endocardite chez les patients hospitalisés. ces patients, et S aureus classé deuxième en fréquence parmi les agents causatifs de la bactérie En outre, d’autres études ont montré une prévalence élevée de la colonisation nasale par S aureus chez ces patients, ce qui conduit à une augmentation du risque d’infection staphylococcique [,,] Cette étude prospective a été entreprise pour analyser l’épidémiologie de la SBP nosocomiale et de la bactériémie chez une population importante de patients cirrhotiques, pour la plupart hospitalisés et en phase terminale. Ces types d’infections sont fréquents et peuvent être facilement documentés bactériologiquement. Le deuxième objectif de notre étude était de définir l’impact du type de bactérie infectieuse sur le pronostic et les caractéristiques de l’infection, en tenant compte de la récurrence et de l’association avec l’infection d’autres sites par le même organisme Parce que le diagnostic de SBP repose principalement sur les numérations leucocytaires et leucocytaires des leucocytes PMNL dans le liquide ascitique, nous avons analysé ces critères pour les différents organismes isolés dans notre étude

Patients et méthodes

La cirrhose et la PBS et / ou la bactériémie survenues pendant un séjour hospitalier ont été incluses dans l’étude. Notre service de rééducation digestive, Hôpital Albert Chenevier, Creteil, France est une unité de réadaptation spécifiquement dédiée aux maladies du foie. Paris et ses environs Tous les patients admis pendant la période d’étude ont nécessité un long séjour hospitalier et une rééducation en raison de complications graves de cirrhose telles que complications septiques, saignements gastro-intestinaux, ascite réfractaire, hépatite alcoolique aiguë et malnutrition sévère. dans l’étude avait été hospitalisé pour μ jours durée moyenne, – semaines avant leur admission dans notre service, les épisodes de SBP et de bactériémie rapportés dans cette étude avaient, dans la majorité des cas, une origine nosocomiale. la cirrhose était basée sur les signes cliniques, biologiques et endoscopiques habituels ex., ascite, ictère, encéphalopathie, hypertrophie du foie et de la rate, «araignées vasculaires», veines élargies de la paroi abdominale, temps de prothrombine accéléré, hyperbilirubinémie, hyperglobulinémie et varices œsophagiennes et / ou examen de spécimens de biopsie hépatique. Le score de Child-Pugh attribue des points et un score plus élevé indique une plus grande sévérité de l’insuffisance hépatique. Les patients de classe A de Child-Pugh ont des points de fonction hépatique conservés, les patients de classe B ont une insuffisance hépatique légère, et Les patients de la classe C ont une insuffisance hépatique sévère – points Une paracentèse a été réalisée chez tous les patients à l’admission cholécystite. Le diagnostic de SBP repose sur la combinaison d’une culture positive de liquide ascitique et d’une numération PMNL de μ cells / mm, indépendamment des signes cliniques de SBP, ou une culture de liquide ascitique positive sans augmentation du nombre de PMNL mais avec des symptômes et des signes d’infection La forme symptomatique de bacterascites est contre Les échantillons avec une péritonite secondaire ont été exclus de l’étude. Des échantillons de sang ont également été obtenus pour la culture à l’admission de la plupart des patients. Le diagnostic de bactériémie était basé sur une combinaison de signes cliniques: fièvre, hypothermie, encéphalopathie et / ou hypotension et résultat d’hémoculture positif Des échantillons de sang et / ou de liquide ascitique ont été placés dans des flacons de sang au chevet du patient, incubés à ° C pendant plusieurs jours et examinés quotidiennement pour la turbidité. Ces cultures ont été repiquées après et jours sur chocolat. plaques d’agar enrichies pour la croissance aérobie et anaérobie Les plaques ont été incubées pendant ou jours à ° C, et les organismes ont été identifiés Régime de traitement Le régime de traitement pour SBP et / ou bactériémie était empirique antibiothérapie initiée immédiatement après le diagnostic de l’infection a été faite jour Les antibiotiques utilisés étaient une céphalosporine ceftriaxone de troisième génération ou la combinaison de l’acide amoxicilline-clavulanique avec un fluor L’antibiogramme a été ensuite adapté au patient individuel, sur la base des résultats de l’antibiogramme pour les isolats de ce patient. Les infections causées par S. aureus résistant à la méthicilline MRSA ont été traitées soit avec de la vancomycine pour SBP ou avec une combinaison de vancomycine et La fosfomycine pour la bactériémie Les infections causées par S. aureus sensibles à la méthicilline MSSA ont été traitées avec l’oxacilline. L’imipénem-cilastatine a été utilisée pour traiter la plupart des infections causées par des bactéries Gram négatif résistantes aux céphalosporines de troisième génération. La paracentèse a été réalisée quelques jours après Une analyse antibiotique a été réalisée pour les données de chaque patient avec SBP et / ou bactériémie et pour les données de chaque épisode d’infection Les données pour les paramètres suivants ont été recueillies: durée de l’hospitalisation; nombre d’épisodes de PAS et / ou de bactériémie; si la mort s’est produite pendant le séjour à l’hôpital; temps écoulé entre l’admission et le début de l’infection; temps entre le début de l’infection et la mort; et les infections associées causées par le même micro-organisme, y compris l’infection de sites autres que le liquide ascitique et le sang et les épisodes de SBP et / ou de bactériémie survenant pendant l’hospitalisation et avant l’admission à notre unité. Les variables quantitatives sont données comme moyenne ± ET , pour certains paramètres, la médiane La comparaison des variables entre plusieurs groupes de patients a été réalisée en utilisant l’analyse de variance ANOVA ou le test de Kruskal-Wallis non paramétrique, le cas échéant Lorsque l’ANOVA présentait une différence statistiquement significative, les groupes ont été comparés à Bonferroni- Test de Dunn Les comparaisons des pourcentages entre les groupes ont été faites avec le test Mul. L’analyse multivariée a été effectuée en utilisant un modèle de régression logistique par étapes. Le seuil de signification statistique était P & lt; Les données ont été analysées avec le logiciel Epi Info VS pour le contrôle et la prévention des maladies et le logiciel Statview SAS Institute

Résultats

L’étude portait sur des sujets cirrhotiques de sexe masculin et féminin. Un sujet était de classe A de Child-Pugh, des sujets de classe B et des sujets de classe C. La cause de la cirrhose était l’alcoolisme chez les patients, l’hépatite C chez les patients, l’hépatite B chez les patients et l’hémochromatose chez le patient; la cause était cryptogénétique chez le patient; et le patient avait une cirrhose biliaire primitive Au cours de la période d’étude, des épisodes de bactériascites asymptomatiques provoqués par des staphylocoques à coagulase négative en% d’épisodes ont été diagnostiqués; Les données de ces épisodes ont été exclues de l’étude. Cent vingt-deux épisodes de bactériascites symptomatiques et d’épisodes de SBP caractérisés par une augmentation du nombre de PMNL dans le liquide ascitique de μ cells / mm ont été diagnostiqués Les données de ces épisodes de SBP et d’épisodes de bactériémie ont été inclus dans l’étude Cent et un patients avaient une SEP seulement, les patients avaient une bactériémie seulement, et les patients avaient une PAS et une bactériémie; Parmi ces patients, SBP et bactériémie ont été provoqués simultanément par le même organisme dans les cas et par différents organismes dans les cas Vingt et un épisodes d’infections acquises dans la communauté et de bactériémie sont survenus chez les patients Les entérovactéries ont été des Enterobacteriaceae dans les épisodes de SBP Streptococcus bovis a été isolé chez un seul patient atteint de bactériémie acquise en communauté. Les types d’organismes isolés à partir d’échantillons de liquide ascitique et de sang prélevés chez des patients atteints d’infections nosocomiales sont présentés dans le tableau Parmi les entérocoques, isolats étaient Enterococcus faecalis, étaient Enterococcus faecium et Enterococcus durans Bacilli non fermentant inclus Pseudomonas aeruginosa isolats, isolats Acinetobacter baumanii, et Alcaligenes xylosidans isolats Les pathogènes gram-positifs aérobies étaient prédominants% du total Parmi ceux, les staphylocoques ont été isolés en% de Dans les épisodes d’infection par SBP et les épisodes de bactériémie, les isolats ont été isolés. Le taux de mortalité pendant l’hospitalisation était de% chez les patients avec infections nosocomiales et de% chez les patients avec infections acquises dans la communauté P = Les patients décédés pendant l’hospitalisation, comparés aux patients survivants, avaient tendance à être plus âgés que l’âge moyen ± écart-type ± ± ± ans; P =, avait des scores Child-Pugh plus élevés que le score ± SD, ± vs ±; P =, et a connu plus d’épisodes de SBP et / ou de bactériémie moyen nombre d’épisodes ± SD, ± vs ±; P = Les taux de mortalité parmi les patients atteints de SBP seulement, les patients atteints de bactériémie seulement, et les patients qui avaient les deux types d’infection étaient respectivement%,% et% P était NS

Tableau View largeTélécharger les types de bactéries isolées de cultures de liquide ascitique et de sang prélevés chez des patients cirrhotiques hospitalisés avec péritonite bactérienne spontanée nosocomiale et / ou bactériémieTable View largeTélécharger slideTypes de bactéries isolées de cultures de liquide ascitique et échantillons sanguins obtenus de patients cirrhotiques hospitalisés avec nosocomial Péritonite bactérienne spontanée et / ou bactériémieLes caractéristiques des patients inclus dans l’étude sont présentées dans le tableau Nous avons inclus des patients dont seul le type de bactérie a été isolé pendant le séjour hospitalier pour ⩾ épisode d’infection et les patients μ épisode d’infection Le nombre d’épisodes de SBP et / ou de bactériémie était plus élevé et la durée d’hospitalisation plus longue chez les patients chez lesquels le type μ était isolé. Le taux de mortalité était plus élevé chez les patients infectés par staphylocoques et ceux infectés par μ de bactéries que dans les autres groupes

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des patients cirrhotiques hospitalisés avec péritonite bactérienne spontanée nosocomiale SBP et / ou bactériémie, par type de bactéries infectantesTable Voir grandDownload slideCaractéristiques des patients cirrhotiques hospitalisés avec péritonite bactérienne spontanée nosocomiale SBP et / ou bactériémie, par type de bactérie infectanteLes caractéristiques des épisodes Le délai entre l’admission et le début de l’infection était le plus court pour les infections causées par le SASM et celles causées par les streptocoques Le SARM était le type prédominant associé aux infections à plusieurs sites causées par le même microorganisme chez un seul patient. à d’autres sites que le liquide ascitique et le sang, y compris les infections urinaires, les épisodes d’infections cutanées, les épisodes d’arthrite, les épisodes de diarrhée aiguë, les infections pulmonaires, les épisodes de parotidite et l’infection d’un cathéter veineux central. f les sites autres que le liquide ascitique et le sang inclus, pour les entérocoques, les infections des voies urinaires; pour Enterobacteriaceae, les épisodes d’infections des voies urinaires et l’épisode d’infections cutanées; et pour les bacilles non fermentaires, épisode d’infections cutanées

Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des épisodes de péritonite bactérienne spontanée SBP et bactériémie chez des patients cirrhotiques hospitalisés, par type de bactéries infectieusesTable Voir grandDownload slideCaractéristiques des épisodes de péritonite bactérienne spontanée SBP et bactériémie chez des patients cirrhotiques hospitalisés, par type de bactéries infectantesAnalyse de létalité pour différents types Les isolats staphylococciques et les bacilles non fermentants étaient associés aux taux de mortalité les plus élevés, tandis que les entérobactéries et les streptocoques étaient prédominants chez les patients survivants. Le délai entre le début de l’infection et la mort ne différait pas significativement pour les infections dues à différentes souches; Le nombre de leucocytes et de PMNL était plus faible jour et jour – chez les patients infectés par des agents pathogènes à Gram positif que chez les patients. infectés par des bactéries gram-négatives, et ces numérations cellulaires ont diminué entre le jour et le jour – chez les patients infectés par tout type de bactéries autres que les staphylocoques. Au jour, le nombre de PMNL était & lt; cellules / mm en% de patients infectés par des staphylocoques, en% de patients infectés par des streptocoques, en% de patients infectés par des entérocoques, en% de patients infectés par Enterobacteriaceae, et en% de patients infectés par des bacilles non fermentants. avec SBP, le taux de mortalité était dans la même gamme chez les patients avec bactériascites symptomatiques que chez les patients avec une augmentation du nombre de PMNL dans le liquide ascitique% vs%, respectivement; P était NS

Table View largeDownload slideLeukocyte et polynucléaires leucocytaire PMNL compte dans les échantillons ascite prélevés sur des patients cirrhotiques hospitalisés avec une péritonite bactérienne spontanée, par type d’infection bacteriaTable Voir largeDownload slideLeukocyte et PMNL de leucocytes polynucléaires compte dans les échantillons ascite prélevés sur des patients cirrhotiques hospitalisés avec une péritonite bactérienne spontanée, par type d’infection bacteriaWe a effectué une analyse multivariée dans laquelle les épisodes de taux de mortalité de l’infection entraînant la mort était la variable dépendante et les variables indépendantes comprenaient l’âge, score de Child-Pugh pour chaque épisode d’infection, le type de staphylocoques isoler, entérocoques, ou bacilles fermentent, nombre d’épisodes de PBS et / ou de bactériémie pendant le séjour à l’hôpital, et type de communauté d’infection acquise ou nosocomiale Âge avancé OU; % CI, -; P = score supérieur Child-Pugh OR,; % CI, -; P =, et infection par staphylocoques OU, % CI, -; Les résistances aux antibiotiques des bactéries gram-négatives les plus courantes dans notre étude et parmi les isolats de streptocoques et d’entérocoques sont montrées dans le tableau. Parmi les entérobactéries, les plus hauts niveaux de résistance ont été observés Enterobacter cloacae, Serratia marcescens et isolats de Citrobacter freundii Le taux de mortalité chez les patients infectés par des Enterobacteriaceae résistantes était comparable à celui observé chez les patients infectés par des Enterobacteriaceae sensibles% vs%, respectivement; P était NS Tous les streptocoques et presque tous E faecalis étaient sensibles à l’amoxicilline, alors que la plupart des E faecium étaient résistants à cet antibiotique Le taux de mortalité chez les patients infectés par E faecalis était similaire à celui des patients infectés par E faecium% vs%, respectivement ; P était NS Parmi les staphylocoques coagulase-négatifs,% étaient résistants à la méthicilline

Tableau View largeTélécharger slideRésistance aux antibiotiques parmi les principaux isolats bactériens, streptococciques et entérococciques à Gram négatif des patients cirrhotiques hospitalisés avec péritonite bactérienne spontanée et / ou bactériémieTable View largeTélécharger slideResistance aux antibiotiques parmi les principaux isolats bactériens, streptococciques et entérococciques à Gram négatif de patients cirrhotiques hospitalisés avec péritonite bactérienne spontanée et / ou bactériémieNous avons étudié la relation entre l’utilisation de norfloxacine comme prophylaxie pour la SBP et le type d’isolats provoquant SBP ou bactériémie Parmi les épisodes de SBP et de bactériémie survenus chez les patients recevant norfloxacin ou qui avaient arrêté de prendre la norfloxacine ⩽ jours avant le début de l’infection, les épisodes étaient causés par les staphylocoques%, les épisodes par les streptocoques et les entérocoques%, les épisodes par Enterobacteriaceae%, et les épisodes par les bacilles non fermentants% La différence entre les taux de prévalence les organismes se sont révélés statistiquement significatifs P & lt;

Discussion

Hylocoques, streptocoques et entérocoques Dans la présente étude, le taux de mortalité chez les patients infectés par Enterobacteriaceae était de%, aboutissant à un taux de survie proche de celui rapporté dans les études précédentes En revanche, le taux de mortalité La majorité des infections causées par des staphylocoques étaient des bactériémies, ce qui peut expliquer le taux de mortalité plus élevé dans le groupe de patients atteints -le pronostic pour les patients cirrhotiques avec bactériémie est faible Dans la présente étude, nous rapportons seulement quelques cas d’infection à SASM; cependant, le taux de mortalité élevé observé chez les patients infectés par SASM dans la présente étude, comme les données publiées ailleurs , ne supporte pas l’hypothèse que la résistance à la méthicilline est plus importante chez les patients atteints de bactériémie à S. aureus. La résistance aux antibiotiques n’est pas le principal facteur de mauvais pronostic, car l’infection par Enterobacteriaceae résistante ou E faecium n’est pas associée à un taux de mortalité plus élevé que chez les patients infectés par des Enterobacteriaceae plus sensibles ou E faecalis que par les staphylocoques. parmi les bactéries isolées dans notre étude, était indépendamment associé à un taux de mortalité plus élevé Ce résultat souligne l’importance de la SBP staphylococcique et / ou bactériémique pour le pronostic de l’infection chez les patients cirrhotiques hospitalisésSous les épisodes de SBP inclus dans notre étude,% étaient bactériascites symptomatiques Nous avons trouvé des taux de mortalité élevés comparables des bactériascites symptomatiques et des SBP caractérisés par une augmentation du nombre de PMNL dans le liquide ascitique, ce qui est en accord avec les résultats d’études antérieures montrant que cette forme de bactériascites est une variante de la SBP En ce qui concerne la réaction cellulaire à l’infection chez Nous avons signalé une différence significative entre la réaction à l’infection par des bactéries gram-négatives et la réaction à l’infection par des pathogènes à Gram positif. Les leucocytes et les PMNL étaient plus élevés chez les patients atteints de SBP à bactéries gram-négatives. Les leucocytes et les numérations de leucocytes et de PMNL ont diminué après l’instauration du traitement chez les patients atteints de PAS bactérienne, streptococcique ou entérococcique à Gram négatif. En revanche, ces chiffres ont augmenté au cours de la première cohorte. – h après le diagnostic de l’infection chez les patients atteints de SBP staphylococcique Manque d’efficacité de l’antibiotique initial Dans notre unité, l’administration de la prophylaxie à la norfloxacine aux patients cirrhotiques est arrêtée peu de temps après l’admission en raison de la relation entre la prise de norfloxacine et les sécrétions nasales et les selles. Comme on pouvait s’y attendre, peu d’entérobactéries, comparativement aux agents pathogènes à Gram positif, ont été isolées chez des patients qui prenaient de la norfloxacine ou qui avaient arrêté de prendre de la norfloxacine. Quelques jours avant le début de l’infection Toutes les souches d’Enterobacteriaceae observées dans la présente étude étaient résistantes à la norfloxacine. Malgré l’arrêt de la prophylaxie à la norfloxacine, les entérobactéries étaient une minorité parmi les organismes isolés; ceci peut être le résultat d’une utilisation fréquente et généralisée d’antibiotiques, y compris les quinolones, pour traiter les infections symptomatiques chez les patients cirrhotiques hospitalisés. En conclusion, l’épidémiologie des SBP nosocomiales et des bactériémies chez les patients cirrhotiques hospitalisés se caractérise par une prévalence réduite des Enterobacteriaceae et une prédominance des gram Cocci positif Le critère cytologique habituel dans le diagnostic de SBP, un nombre de PMNL μ cells / mm, ne semble pas valable pour l’infection causée par les cocci Gram positif, car la plupart des épisodes de SBP causés par ces organismes sont des bacterascites symptomatiques et sont L’émergence de staphylocoques, en particulier d’isolats résistants à la méthicilline, est préoccupante, car les infections staphylococciques récurrentes se produisent souvent à plusieurs endroits et sont associées à de mauvais résultats. étude montre que la vancomycine doit être utilisée dans une plus grande mesure pour traiter les complications septiques Les indications du traitement par vancomycine doivent être recherchées avant que les résultats du liquide ascitique et des hémocultures soient disponibles après l’instauration de l’antibiothérapie empirique standard lorsque le traitement standard n’est pas efficace. De plus, des stratégies sont nécessaires pour limiter la transmission de ces organismes et prévenir les infections staphylococciques dans les unités qui admettent des patients atteints d’une cirrhose du foie en phase terminale