Patient atteint de tuberculose de novo au cours d’un traitement par facteur α-nécrose anti-tumeur illustrant les pièges diagnostiques et la réponse paradoxale au traitement

In, un homme âgé de plusieurs mois traité par l’infliximab a été exposé à une tuberculose à frottis positif. Peu de temps après l’exposition, il s’est plaint d’un malaise, d’une toux sèche et d’une perte de poids. Les résultats d’un test de sang total pour la détection de la production d’interféron-γ en réponse à l’antigène spécifique de Mycobacterium tuberculosis étaient positifs. La coloration à l’acide rapide et la réaction en chaîne de la polymérase de Après le début des antituberculeux et l’arrêt du traitement par l’infliximab, le patient a développé un syndrome de reconstitution immunitaire accompagné de ganglions lymphatiques médiastinaux élargis et de multiples lésions miliaires intrapulmonaires. Ce cas de tuberculose de novo pendant le traitement du facteur α de nécrose anti-tumorale La présentation inhabituelle de la maladie et l’insaisissabilité du diagnostic, ainsi que le fait que l’arrêt du traitement anti-nécrose tumorale α peut être accompagné d’un syndrome de reconstitution immunitaire similaire à celui observé chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine avec tuberculose

Le traitement par des antagonistes du TNF-α anti-TNF-α a eu un impact majeur sur le traitement de plusieurs troubles inflammatoires invalidants, tels que la polyarthrite rhumatoïde et la maladie de Crohn. Il a été rapporté que ces médicaments augmentaient le risque de réactivation de la tuberculose. La tuberculose peut être difficile à diagnostiquer chez les patients traités avec des agents immunosuppresseurs, tels que les anti-TNF-α, et la réponse au traitement peut être imprévisible Par conséquent, le dépistage de la tuberculose latente en routine avant le début du traitement par anti-TNF-α Néanmoins, la tuberculose continue à être rapportée chez les patients traités par anti-TNF-α Ceci peut être en partie lié à la sensibilité limitée du test tuberculinique qui sont déjà immunodéprimés à la suite d’un traitement antérieur En outre, une infection de novo peut survenir, ce qui ne peut évidemment pas être empêché par le dépistage Ce rapport de cas illustre divers pièges et complications pouvant survenir chez les patients atteints de tuberculose pendant le traitement anti-TNF-α

Rapport de cas

En juillet, un homme âgé de un an qui avait reçu un diagnostic de maladie de Crohn chez le patient A a été référé à notre centre hospitalier universitaire de Leiden; Leiden, Pays-Bas Il est né aux Pays-Bas de parents capverdiens Il a été traité avec de l’azathioprine pendant plusieurs années, administré par intermittence en association avec de la prednisone à des doses variables après un test cutané tuberculinique négatif. En août, le patient A a reçu des doses de l’inhibiteur du TNF-α infliximab Remicade; Centocor entre août et mai en association avec mg de prednisone administrés quotidiennement En juillet, le patient A a visité le service de santé municipal de La Haye aux Pays-Bas dans le cadre d’une enquête de contact, car un patient capverdien B avait reçu un diagnostic de frottis positif. tuberculose pulmonaire Ziehl-Neelsen Patient A et patient B avaient fait du covoiturage pendant toute la journée de travail au cours des semaines précédentes Les radiographies pulmonaires étaient normales et inchangées par rapport aux radiographies obtenues avant le début du traitement par anti-TNF-α. Le patient A a été adressé au centre médical de l’université de Leiden pour consultation d’expert. Patient A Une fatigue signalée, des sueurs nocturnes et une toux sèche de plusieurs semaines ont été notées. perte de poids de kg mais pas de fièvre A l’examen physique, il semblait être modérément malade et avait une toux sèche. les résultats ont montré un taux de sédimentation érythrocytaire élevé de mm dans la première heure, un niveau d’hémoglobine d’anémie modérée, mmol / L, et un taux élevé de lactate déshydrogénase de niveau normal UI / L, & lt; IU / L Étant donné que l’anti-TNF-α est connu pour masquer les symptômes cliniques et les signes d’infection, la TB a été fortement suspectée malgré les résultats radiographiques négatifs TST a été réalisée et a abouti à une induration -mm; cependant, le test QuantiFeron-TB Gold in-tube Cellestis, un test in vitro sur sang total pour la détection de la production d’IFN-γ en réponse à des antigènes spécifiques de Mycobacterium tuberculosis, a été positif au niveau d’IFN-γ, UI / ml. La coloration clinique rapide et la PCR des échantillons de liquide de lavage broncho-alvéolaire étaient négatives pour le complexe M tuberculosis L’évolution clinique est montrée en figure En attendant les résultats de la culture, un traitement anti-tuberculeux a été initié et le traitement par infliximab a été interrompu. Le milieu liquide de culture devient positif pour la tuberculose M complètement sensible avec un profil d’empreinte de polymorphisme de longueur de fragment de restriction IS identique à celui de l’isolat obtenu à partir de la figure B, indiquant une infection primaire ou progressive de M tuberculosis

Figure Vue largeTélécharger la ligne de l’évolution clinique d’un patient atteint de TB tuberculosis de novo pendant un traitement anti-TNF-α L’astérisque indique des épisodes intermittents de traitement aux glucocorticostéroïdes Les numéros encadrés indiquent les caractéristiques cliniques représentant les points d’apprentissage du cas: dépistage de la latence L’infection à Mycobacterium tuberculosis peut être insensible chez les patients qui utilisent déjà des médicaments immunosuppresseurs et est inefficace en ce qui concerne l’exposition future à la tuberculose; l’infection primaire chez les patients pendant le traitement anti-TNF-α implique un risque élevé de tuberculose progressive et disséminée immédiate; les résultats radiographiques et les résultats du TCT peuvent être faussement négatifs dans ce contexte; un nouveau test in vitro spécifique du TB à base de sang total a eu des résultats positifs et a permis de détecter l’infection à M tuberculosis, mais ces tests peuvent produire des résultats faussement négatifs et ne permettent pas de différencier TB active et M tuberculose latente; les résultats directs des tests effectués sur le liquide BAL peuvent être négatifs, mais la culture peut être positive; et le traitement de la TB en association avec l’arrêt du traitement anti-TNF-α peut conduire à une grave maladie de reconstitution immunitaire avec des caractéristiques cliniques et radiographiques BAL, un lavage broncho-alvéolaire; E, éthambutol; ESR, taux de sédimentation des érythrocytes; H, l’isoniazide; LTBI, infection latente M tuberculose; MTB, M tuberculose; R, rifampicine; TST, test cutané à la tuberculine; X-poitrine, radiographies thoraciques; Z, pyrazinamide; ZN, coloration de Ziehl-NeelsenFigure Vue détailléeTélécharger la ligne de l’évolution clinique d’un patient tuberculeux de novo TB pendant le traitement anti-TNF-α L’astérisque indique des épisodes intermittents de traitement par glucocorticostéroïdes Les numéros en boîte indiquent les caractéristiques cliniques représentant les points d’apprentissage du cas. suit: le dépistage de l’infection latente par Mycobacterium tuberculosis peut être insensible chez les patients utilisant déjà des médicaments immunosuppresseurs et inefficace en ce qui concerne l’exposition future à la tuberculose; l’infection primaire chez les patients pendant le traitement anti-TNF-α implique un risque élevé de tuberculose progressive et disséminée immédiate; les résultats radiographiques et les résultats du TCT peuvent être faussement négatifs dans ce contexte; un nouveau test in vitro spécifique du TB à base de sang total a eu des résultats positifs et a permis de détecter l’infection à M tuberculosis, mais ces tests peuvent produire des résultats faussement négatifs et ne permettent pas de différencier TB active et M tuberculose latente; les résultats directs des tests effectués sur le liquide BAL peuvent être négatifs, mais la culture peut être positive; et le traitement de la TB en association avec l’arrêt du traitement anti-TNF-α peut conduire à une grave maladie de reconstitution immunitaire avec des caractéristiques cliniques et radiographiques BAL, un lavage broncho-alvéolaire; E, éthambutol; ESR, taux de sédimentation des érythrocytes; H, l’isoniazide; LTBI, infection latente M tuberculose; MTB, M tuberculose; R, rifampicine; TST, test cutané à la tuberculine; X-poitrine, radiographies thoraciques; Z, pyrazinamide; ZN, coloration de Ziehl-Neelsen

Figure Vue largeDownload slideRestriction fragment-longueur polymorphisme RFLP modèle d’empreintes digitales des isolats de Mycobacterium tuberculosis IS génotype RFLP du patient A et son collègue patient B montrant des modèles identiquesFigure View largeTélécharger diapositiveRestriction fragment-polymorphisme de longueur RFLP modèle d’empreintes digitales des isolats de Mycobacterium tuberculosis IS RFLP génotype du patient A et Son collègue, le patient B, présentait des schémas identiquesPlusieurs jours après le début du traitement antituberculeux, la fatigue du patient A augmentait et il présentait pour la première fois de la fièvre jusqu’à ° C. Après des semaines de traitement, la fièvre avait diminué mais son poids avait diminué Le poids était de kg, la toux sèche était maintenant continue et il a remarqué une douleur thoracique à l’inspiration. Les taux de transaminases sériques étaient normaux à ce moment-là. Les radiographies thoraciques ont révélé une lymphadénopathie médiastinale, alors qu’un scanner présentait de multiples miliaires intrapulmonaires. nodules Un mois après le début de tr les échantillons d’expectoration se sont révélés positifs pour l’auramine, avec coloration de Ziehl-Neelsen, et se sont avérés être positifs pour la tuberculose M entièrement sensible Aucune autre infection n’a été diagnostiquée et la détérioration clinique a été attribuée à un syndrome de reconstitution immunitaire En janvier, la toux avait finalement cessé Après une longue période de maladie, l’évolution clinique était favorable, mais une radiographie du thorax présentait encore des anomalies, avec une lymphadénopathie hilaire persistante et des nodules intrapulmonaires à la fin des mois de traitement. L’activité limitée de la maladie de Crohn a permis l’arrêt progressif de tous les médicaments immunosuppresseurs, et il n’a pas été nécessaire de recommencer le traitement anti-TNF-α à ce jour

Discussion

n Dans un groupe clinique comprenant de nombreux patients immunodéprimés, QuantiFeron TB Gold a produit des résultats indéterminés en raison d’un échec de la réponse à l’antigène de contrôle positif plus fréquemment que le T-SpotTB. Oxford Immunotec, qui est un autre test sanguin spécifique à la TB basé sur la technique ELISPOT; il utilise l’incubation d’un nombre défini de globules blancs isolés et, par conséquent, ne dépend pas du nombre de leucocytes Une étude récente a évalué ELISPOT interne et d’autres formats d’analyse basés sur des antigènes spécifiques de la TB pour le dépistage des patients avant utilisation. des agents anti-TNF-α La découverte que certains tests sanguins avaient une meilleure sensibilité et une meilleure spécificité que le TST pour la détection d’une infection tuberculeuse latente M est prometteuse D’autres études sont nécessaires pour mieux définir le rôle potentiel des tests sanguins pour le dépistage traitement anti-TNF-α ou le traitement des patients immunodéprimés suspectés de TBParadoxical réponse aux médicaments antituberculeux ou la maladie de reconstitution immunitaire Il a été précédemment suggéré que les antagonistes du TNF devraient idéalement être arrêtés pendant la durée du traitement de la tuberculose active Cependant, cette Le rapport montre qu’un syndrome de reconstitution immunitaire peut survenir de manière analogue à celui observé lors d’infections chez des patients co-infectés par le VIH et le VIH. tuberculose qui sont traités par HAART Le syndrome est causé par la restauration du système immunitaire cellulaire en présence d’une infection, illustrant le rôle important de la réponse immunitaire de l’hôte dans le développement des symptômes. L’apparition d’un syndrome de reconstitution immunitaire chez les patients Dans tous les cas, le traitement anti-TNF-α avait été arrêté au moment du diagnostic de TB. Ainsi, la poursuite et l’arrêt du traitement anti-TNF-α comportent le risque de A ce propos, Matsumoto et al décrivent un patient chez qui le traitement par infliximab a été interrompu à la suite d’une évolution clinique défavorable et à l’heure actuelle, le traitement par anti-TNF-α peut être poursuivi ou repris sans danger. La tuberculose a été diagnostiquée et reprise après des mois de traitement antituberculeux, d’abord en association avec des mois de traitement par l’isoniazide et la rifampicine, puis en association avec l’utilisation continue de l’isoniazide Matsum. oto et al indiquent que le traitement par infliximab peut être envisagé chez les patients qui ont guéri de la tuberculose et pour lesquels un traitement antituberculeux peut être maintenu. Le TNF est cependant une arme à double tranchant, car non seulement il est essentiel pour le confinement latent. À cet égard, une étude portant sur des patients atteints de tuberculose associée au VIH a suggéré que l’adjonction d’étanercept en tant qu’immunothérapie est sans danger pendant le traitement antituberculeux et pourrait même être bénéfique, tandis que la corticothérapie Les avantages et les risques du traitement par les antagonistes du TNF pendant la TB active pourraient dépendre des différences pharmacodynamiques entre l’étanercept et les anticorps neutralisants, tels que l’infliximab Chez les patients infectés par le VIH, le traitement des symptômes de reconstitution immunitaire avec la prednisone peut être efficace et, à condition que la résistance aux mycobactéries et d’autres infections soient exclues Si les stéroïdes sont considérés comme utiles, la dose nécessaire et la durée du traitement restent floues. À cet égard, il est à noter que notre patient a développé des symptômes de reconstitution immunitaire lors de la réception de a -mg par jour de prednisone Cependant, la dose efficace était probablement inférieure à cause de l’induction enzymatique résultant de l’utilisation de la rifampicine et aurait pu être trop faible pour exercer un effet bénéfique sur les symptômes de reconstitution immunitaire. En conclusion, ce rapport illustre plusieurs La tuberculose tuberculeuse latente ne peut pas empêcher toute tuberculose chez les patients traités par anti-TNF, l’infection tuberculeuse primaire M peut évoluer rapidement vers une maladie sévère, les signes cliniques de la tuberculose peuvent ne pas être fiables ou masqués pendant l’anti-TNF-α thérapie, et les résultats de radiographie thoracique banale n’excluent pas pulmonaire TB Le TCT peut produire un résultat faussement négatif, comme c’était le cas chez notre patient, mais un résultat positif aurait été utile. Un test sanguin spécifique de M tuberculosis a eu des résultats positifs avant que les résultats de culture soient disponibles. Le fait que de nombreuses infections opportunistes et infections communes aient été décrites chez des patients recevant un traitement par des antagonistes du TNF, le diagnostic différentiel et le bilan clinique exigent une ouverture d’esprit. toutes les étapes

Remerciements

Nous remercions Arnout Mulder de l’Unité nationale de référence sur les mycobactéries, l’Institut de santé publique et de l’environnement de Bilthoven, aux Pays-Bas, pour avoir fourni les empreintes génétiques.Potential conflits d’intérêt SA a été invité à un colloque organisé par Cellestis insomnie chez l’enfant. conflits