L’évolution de l’épidémiologie de la cryptococcose: une mise à jour de la surveillance active basée sur la population dans les grandes régions métropolitaines, –

Pour examiner les tendances de l’incidence et de l’épidémiologie de la cryptococcose, une surveillance active de la population a été menée pendant – dans les régions des États-Unis, à Atlanta (Géorgie) et à Houston (Texas); population totale, millions Un total de cas incidents ont été détectés, dont% survenus chez des personnes infectées par le VIH L’incidence annuelle de cryptococcose par personne atteinte du SIDA a diminué de manière significative au cours de la période d’étude, dans la région d’Atlanta et de Dans la région de Houston, l’analyse de régression de Poisson a révélé que les Afro-Américains atteints du SIDA étaient plus susceptibles que les Blancs atteints du SIDA de développer une maladie. Moins d’un tiers des personnes infectées par le VIH recevaient un traitement antirétroviral avant le diagnostic. les personnes infectées qui continuent à développer la cryptococcose à l’ère de la thérapie antirétrovirale hautement active Les HAART aux États-Unis sont celles qui ont un accès limité aux soins de santé Plus d’efforts sont nécessaires pour étendre la disponibilité des traitements antirétroviraux HAART et routiniers à ces personnes

Au début de l’épidémie d’infection à VIH, la cryptococcose est apparue comme la plus importante infection opportuniste fongique chez les personnes atteintes du SIDA aux Etats-Unis. Une infection systémique causée par la levure encapsulée Cryptococcus neoformans, cryptococcose est survenue chez% -% des personnes États-Unis et en Europe et a été associée à une mortalité considérable Dans les s, des améliorations significatives ont eu lieu dans les soins et le traitement du VIH, aboutissant à l’introduction de HAART en conséquence, l’incidence de diverses IO associées à l’infection VIH, y compris la cryptococcose, a diminué dans les pays et les régions où la multithérapie est disponible Même avant l’introduction du traitement antirétroviral hautement actif, l’incidence de la cryptococcose commençait à diminuer dans certaines régions du monde, probablement par rapport à l’amélioration globale du traitement du VIH. l’utilisation croissante de médicaments antifongiques azolés Cependant, malgré tous les changements récents dans les Nous avons déjà signalé les premiers résultats d’une étude de surveillance basée sur la population de la cryptococcose dans des pays sélectionnés. Sites américains décrivant l’incidence et les caractéristiques épidémiologiques des personnes qui ont développé cette maladie aux États-Unis Nous présentons ici les résultats finaux de cette surveillance, qui est l’une des très rares études de surveillance des infections opportunistes liées à l’infection au VIH. Ce rapport résume les changements intervenus jusqu’à la fin de l’incidence de la cryptococcose en général, en particulier chez les personnes infectées par le VIH, et décrit les caractéristiques des patients qui développent la cryptococcose aux États-Unis. Nos données reflètent les changements épidémiologiques et les changements de miroir dans l’épidémiologie des IO autres que la cryptococcose

Méthodes

Une surveillance active, en laboratoire et basée sur la population a été initiée dans la région métropolitaine d’Atlanta en Géorgie et dans la région métropolitaine de Houston au Texas. Notre rapport précédent présentait des données de surveillance provenant de sites incluant la baie de San Francisco, La Californie et l’État d’Alabama; La surveillance s’est terminée sur ces sites Par conséquent, ce rapport ne présentera que les données de surveillance globales des sites de Houston et Atlanta. Les méthodes de surveillance détaillées ont été décrites ailleurs Dans la région métropolitaine d’Atlanta, la surveillance de la cryptococcose a été menée dans les comtés. En juin, la zone de surveillance d’Atlanta a été élargie aux comtés de Barrow, Bartow, Carroll, Cherokee, Clayton, Cobb, Coweta, DeKalb, Douglas et Fayette, en passant par les comtés de DeKalb, Douglas, Fulton, Gwinnett, Newton et Rockdale. , Les comtés de Forsyth, de Fulton, de Gwinnett, d’Henry, de Newton, de Paulding, de Pickens, de Rockdale, de Spalding et de Walton; Dans la région métropolitaine de Houston, la surveillance a été effectuée dans le comté de Harris; La période de surveillance s’est terminée en décembre sur les deux sites Soixante-dix pour cent de la population de surveillance était blanche,% afro-américaine et% d’autres ethnies ou races La définition des cas de surveillance est restée la même pendant toute la période de surveillance : chez un résident de la zone de surveillance, un cas a été défini sur la base d’une culture C néoformans positive d’un échantillon prélevé sur un site corporel, la détection d’un antigène cryptococcique dans un échantillon de sang ou de liquide céphalorachidien ou des observations histopathologiques compatibles avec la cryptococcose. Pour déterminer l’incidence de la maladie, chaque cas a été compté une seule fois, au diagnostic initial. Des audits ont été effectués tous les mois pendant la période d’étude afin d’évaluer l’exhaustivité de la notification et de capturer tous les cas non identifiés. les néoformans ont été envoyés au CDC des Centers for Disease Control and Prevention; Atlanta pour confirmation d’identification Des méthodes de laboratoire standard ont été utilisées pour l’identification des espèces et le sérogroupe Le sérotypage a été réalisé avec le kit Crypto-chek IatronUn formulaire de collecte de données standardisé a été utilisé. conditions, résultats des tests de diagnostic, présentation des syndromes cliniques et résultat Le résultat a été déterminé à la fin de la première hospitalisation; le résultat a été défini comme «vécu» si le patient a survécu à la première hospitalisation. Pour les patients externes, le résultat a été évalué plusieurs jours après le diagnostic de l’incident Pour traiter les changements ultérieurs de l’épidémie, le formulaire de collecte a été modifié deux fois. ont été recueillies, ainsi que des données sur l’utilisation de médicaments antifongiques dans les mois précédant le diagnostic de cryptococcose. En juillet, le formulaire a été modifié à nouveau pour recueillir des informations sur Le dénominateur du VIH / SIDA a été calculé comme étant les personnes vivant avec le SIDA qui résidaient dans les zones de surveillance et qui étaient vivants au milieu de l’année respective Ces données ont été obtenues des départements de Georgia Atlanta et Houston de la santé Les patients dont le statut d’infection à VIH restait inconnu à la fin de la période de surveillance n’ont pas été inclus dans le numérateur pour le calcul des incidences parmi les personnes avec AIDSS l’analyse statistique a été faite par SAS pour Windows, version SAS Institute Pour comparer les incidences annuelles de la maladie, l’analyse de régression de Poisson a été utilisée pour comparer les taux de maladies selon le sexe, la race et le site d’étude, seules variables pour lesquelles les données du dénominateur étaient disponibles. sur l’incidence de la maladie, exprimée en ratios de taux RR

Résultats

Incidence et résultat Un total de cas incidents de cryptococcose ont été identifiés dans la surveillance. À travers, les cas% ont été identifiés dans la région métropolitaine d’Atlanta, et les cas% ont été identifiés dans la région métropolitaine de Houston. Dans la région métropolitaine de Houston, l’incidence annuelle moyenne variait de cas par cas, la population en cas par cas, la population en chiffres La majorité des cas [%] est survenue chez des personnes connues être infecté par le VIH; cas% sont survenus chez des personnes ayant des résultats négatifs au test de dépistage des anticorps anti-VIH, et des cas% sont survenus chez des personnes dont le statut de l’infection au VIH était inconnu Le taux global de létalité était de%; il était de% chez les personnes infectées par le VIH et de% chez les personnes non infectées par le VIH Le taux de létalité annuel n’a pas changé de manière significative au cours de la période de surveillance chez les personnes infectées par le VIH ou séropositives

Figure Voir grandDownload slideIncidence de la cryptococcose dans les régions métropolitaines d’Atlanta et de Houston, -Figure View largeDownload slideIncidence de la cryptococcose dans les régions métropolitaines d’Atlanta et de Houston, –

Table View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques sélectionnées des personnes atteintes de cryptococcose, selon l’état d’infection par le VIH, dans une étude de surveillance de la population des régions métropolitaines d’Atlanta et de Houston, -Table View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des personnes atteintes de cryptococcose état, dans une étude de surveillance basée sur la population des régions métropolitaines d’Atlanta et de Houston, -Données démographiques et cliniques Tableau résume les caractéristiques démographiques et cliniques de tous les patients atteints de cryptococcose La majorité [%] des cas sont survenus chez des hommes, et plus d’un – la moitié [%] de tous les cas sont survenus chez des patients afro-américains La plupart des cas [%] ont été diagnostiqués par culture, les cas% ont été diagnostiqués uniquement par des tests d’agglutination au latex et une petite proportion [%] a été diagnostiquée par examen histopathologique seul. période, aucune tendance significative n’a été détectée Parmi les patients dont les diagnostics étaient basés sur des résultats de culture, les diagnostics pour% étaient basés uniquement sur les résultats d’hémocultures, les diagnostics pour% étaient basés uniquement sur les résultats de culture du LCR et les diagnostics pour% étaient basés sur les résultats des cultures de sang et de CSF Fungemia et / ou la méningite étaient les syndromes cliniques les plus communs sur la présentation [%] des patients; Seulement% des patients ont présenté un syndrome pulmonaire sans signe de méningite ou de fongémie De tous les patients,% ont été hospitalisésCryptococcose chez les personnes atteintes du SIDA Au total,% des cas sont survenus chez des personnes infectées par le VIH pendant toute la durée de l’étude. la zone chez les personnes atteintes du SIDA variait de cas par personne à cas par personne; dans la région de Houston, l’incidence variait de cas par personne à par cas par personne. L’incidence de la maladie a diminué de façon significative à partir des deux sites P, déterminée par le test for de tendance. De plus, l’analyse de régression de Poisson a révélé que avec le SIDA dans la région d’Atlanta étaient plus à risque de cryptococcose que ceux de la région de Houston RR; % CI, – et que, globalement, les Afro-Américains atteints du SIDA étaient plus susceptibles que les Blancs atteints du SIDA de développer une cryptococcose RR; % CI, – Une grande partie des cas ont été rapportés dans les hôpitaux publics% pour l’ensemble de la période,% de tous les cas pendant -, et% de tous les cas pendant – La cryptococcose était la première maladie définissant le SIDA pour% des cas. patients pour lesquels cette information était disponible

Figure Vue largeDownload slideIncidence de la cryptococcose chez les personnes atteintes du SIDA dans les régions métropolitaines d’Atlanta et de Houston, -Information sur les facteurs de risque d’infection par le VIH était disponible pour les patients atteints de SIDA. Pour les patients, un compte de lymphocytes CD obtenu ⩽ mois après le diagnostic de cryptococcose était disponible. Le nombre médian de lymphocytes CD pour ce groupe était de cellules / mm de gamme, – cellules / mm; En% de ces patients, le nombre de lymphocytes CD était de ⩽ cellules / mm En% des patients pour lesquels des informations sur la charge virale étaient disponibles, la charge virale était de & gt ;, copies / mL De patients ayant des informations sur l’utilisation antérieure de médicaments antifongiques,% Dans les mois qui ont précédé la présentation,% de ces personnes avaient utilisé un médicament antirétroviral. Pour ces patients, le médicament était un inhibiteur de la protéase ou un non nucléosidique. L’information sur les médicaments utilisés en consultation externe était souvent incomplète en raison de la difficulté à obtenir des dossiers ambulatoires. Cryptococcose chez les personnes non infectées par le VIH L’incidence de la cryptococcose chez les personnes non infectées par le VIH était faible dans les deux sites, et il varie de cas par million d’habitants dans la région d’Atlanta à des cas par mil population de lions dans la région de Houston, sans changement significatif durant la période d’étude Les personnes non infectées par le VIH avec cryptococcose avaient tendance à être plus âgées, les années que les personnes infectées par le VIH avec cryptococcose, et la plupart des cas étaient blancs [%] Comme indiqué dans notre précédent rapport , la condition sous-jacente la plus fréquente était le diabète chez les patients [%], suivie par le cancer chez [%], la maladie pulmonaire chez [%], et maladie rhumatologique ou immunologique chez [%]

Tableau View largeTélécharger les conditions de la cryptococcose chez les patients non infectés par le VIH dans les régions métropolitaines d’Atlanta et de Houston, -Table View largeTélécharger les conditions de la cryptococcose chez les patients non infectés par le VIH dans les régions métropolitaines d’Atlanta et de Houston, -Pédiatrie avec cryptococcose Quatre cas ont été signalés sur chaque site Quatre patients étaient atteints du SIDA, avaient un lupus érythémateux systémique, avaient une leucémie et un syndrome de Down, et aucune condition sous-jacente n’a été signalée Deux patients sont décédés à la fin de leur hospitalisation incidente Résultats de laboratoire Un total d’isolats incidents correspondant à% des cas diagnostiqués par culture ont été reçus au CDC, provenant de la région d’Atlanta et provenant de la région de Houston. Trois isolats% ont été identifiés comme C neoformans var gattii le sérotype B; des isolats provenaient de la région d’Atlanta et provenaient de la région de Houston La distribution des sous-types moléculaires des isolats incidents des cas de la région d’Atlanta- et de Houston recueillis pendant – a été décrite ailleurs Récemment, le sérotypage a été effectué sur un sous-groupe d’isolats incidents collectés au cours de -: les isolats% étaient de sérotype A, les isolats% étaient de sérotype D, et les isolats% étaient de sérotype AD

Discussion

L’utilisation du HAART a entraîné une augmentation marquée de la durée de survie des personnes atteintes du SIDA , un effet plus profond que celui des mesures spécifiques de prévention de l’IO, comme la prophylaxie contre la pneumonie à Pneumocystis carinii et l’infection à Mycobacterium avium. l’incidence de la cryptococcose pendant l’ère HAART, nos données de surveillance documentent que cette maladie continue à se produire et était toujours associée au même taux de mortalité observé précédemment Bien que les données cliniques recueillies dans le cadre de cette surveillance soient limitées, nous avons constaté que les personnes infectées par le VIH qui ont développé une cryptococcose à la fin de l’étude étaient sévèrement immunodéprimés et avaient un accès limité aux soins médicaux de routine contre le VIH La plupart des cas étaient survenus chez des patients afro-américains; cependant, parce que notre étude cas-témoin précédente n’a pas trouvé d’association entre la race et la maladie , il est plus probable que la race soit un marqueur substitut de l’accès aux soins, ce qui est confirmé par la conclusion que la majorité des cas Des chercheurs ont récemment constaté que les patients non blancs étaient moins susceptibles de recevoir un HAART Keruly et al ont découvert que les personnes infectées par le VIH qui reçoivent des soins ambulatoires réguliers ont un meilleur pronostic global De plus, une analyse du projet CDC Adult Spectrum of Disease a révélé que près de la moitié des patients ayant développé une pneumonie à P torticolis. carinii au cours de la période de – ne recevaient pas de soins médicaux de routine. les soins au moment de l’hospitalisation Nos données appuient ces résultats: dans notre étude, le nombre médian de lymphocytes CD était très faible, et moins d’un tiers des patients pour lesquels nous avions de la documentation recevaient des médicaments antirétroviraux au moment de leur présentationCette surveillance nous a également permis de décrire l’épidémiologie de la cryptococcose chez les personnes non infectées par le VIH Plus de cas de cryptococcose ont été détectés chez des personnes non infectées par le VIH. parce que, dans cette partie de l’étude, nous avons inclus plus de sites de surveillance, comme l’Alabama, qui est connu pour avoir une incidence plus élevée de cryptococcose Aucune tendance significative dans l’incidence de cryptococcose ou le taux de mortalité associé à la cryptococcose Cependant, environ un cinquième de tous les cas sont survenus chez des personnes ne présentant aucun trouble médical sous-jacent connu. Ces données sont similaires aux résultats d’une autre étude multicentrique des États-Unis et d’une étude française [ ] La prédominance de C neoformans de sérotype A parmi les isolats de surveillance concorde avec Dans un rapport précédent, nous avons trouvé une prévalence disproportionnée de sérotype AD Neoformans C dans la baie de San Francisco% , mais, dans les régions d’Atlanta et de Houston, nous avons noté très peu de cas impliquant cette hybride sérotype En revanche, des études européennes ont rapporté des prévalences plus élevées du sérotype D en France% et en Italie% Bien que l’incidence de la cryptococcose ait diminué aux Etats-Unis depuis le début des années, cette infection est devenue une cause majeure de morbidité et de Récemment, la cryptococcose a été la cause de décès la plus fréquente chez les mineurs d’or sud-africains infectés par le VIH Une étude zambienne a montré que la méningite cryptococcique chez les personnes atteintes du SIDA était associée à un pourcentage de mortalité ⩽ des mois après la présentation, même quand un traitement antifongique a été administré En Thaïlande, la cryptococcose est l’une des maladies les plus courantes qui définissent le SIDA Avec le SIDA e La cryptococcose menace de devenir une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les personnes atteintes du SIDA dans ces régions, ainsi que dans les pays africains touchés. L’utilisation de la multithérapie a considérablement changé dans d’autres régions du Sud-Est asiatique comme l’Inde, le Vietnam et le sud de la Chine. épidémiologie de la cryptococcose aux États-Unis et dans d’autres pays développés, et elle s’est révélée être la stratégie la plus efficace pour prévenir tous les IO. Nos résultats indiquent que des efforts particuliers doivent encore être déployés pour élargir la disponibilité du HAART et des soins de routine. Aux États-Unis, les personnes infectées par le VIH étant défavorisées La généralisation de la thérapie antirétrovirale étant très lente dans les pays en développement, d’autres mesures de prévention de la cryptococcose doivent être évaluées. La prophylaxie antifongique primaire avec le fluconazole s’est révélée très efficace aux États-Unis. ], mais des études similaires n’ont pas été menées dans les pays en développement. est un besoin urgent de santé publique de mener de telles études, d’évaluer la rentabilité et la faisabilité d’une telle prophylaxie dans les pays en développement, et d’étudier l’effet de la prophylaxie sur la survie et la qualité de vie globale

Remerciements

Nous remercions les praticiens de la lutte contre les infections, les microbiologistes cliniques, les laboratoires et les hôpitaux des zones de surveillance pour leur aide dans l’identification des cas. Nous remercions tous les membres du personnel de laboratoire qui ont obtenu des isolats aux Centres de contrôle et de prévention des maladies. Nous remercions Lynette Benjamin pour son assistance technique