L’évaluation clinique, le traitement et la prévention de la maladie de Lyme, l’anaplasmose granulocytaire humaine, et la babésiose: directives de pratique clinique par l’Infectious Diseases Society of America

Des lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge des patients atteints de la maladie de Lyme, l’anaplasmose granulocytaire humaine anciennement connue sous le nom d’ehrlichiose granulocytaire humaine et la babésiose ont été préparées par un groupe d’experts de l’Infectious Diseases Society of America. Dis; [Suppl]: – Les lignes directrices sont destinées aux professionnels de la santé qui prennent en charge les patients qui présentent ces infections ou qui peuvent être à risque Pour chacune de ces infections transmises par les tiques Ixodes, des informations sont fournies sur la prévention, l’épidémiologie, les manifestations cliniques, diagnostic et traitement Les tableaux indiquent les doses et les durées de traitement antimicrobien recommandées pour le traitement et la prévention de la maladie de Lyme et fournissent une liste partielle des thérapies à éviter. Une définition du syndrome de la maladie de Lyme est proposée

Résumé

Contexte

Aux États-Unis, la maladie de Lyme est causée par Borrelia burgdorferi, qui est transmise par la piqûre de l’espèce de tique Ixodes scapularis et Ixodes pacificus Les manifestations cliniques touchent le plus souvent la peau, les articulations, le système nerveux et le cœur Les manifestations extracutanées sont moins fréquentes que les années précédentes L’infection cutanée précoce avec B burgdorferi est appelée érythème migrant, qui est la manifestation clinique la plus fréquente de la maladie de Lyme I scapularis peut également être infecté et transmettre Anaplasma phagocytophilum Ecllichia phagocytophila et / ou Babesia microti, la principale cause de babésiose Ainsi, une morsure d’une tique I scapularis peut entraîner le développement de la maladie de Lyme, l’anaplasmose granulocytaire humaine HGA, anciennement connue sous le nom d’ehrlichiose granulocytaire humaine, ou la babésiose comme infection simple ou, moins fréquemment, en tant que co-infection. Les tests diagnostiques effectués dans des laboratoires avec d’excellentes procédures de contrôle de qualité sont nécessaires pour la confirmation de la maladie de Lyme extracutanée. HGA ou babésiose est nécessaire pour le diagnostic de l’érythème migrant. et babésiose

Morsures de tiques et prophylaxie de la maladie de Lyme

La meilleure méthode actuellement disponible pour prévenir l’infection par B burgdorferi et d’autres pathogènes transmis par les espèces Ixodes est d’éviter l’exposition aux tiques vectrices. Si l’exposition à I scapularis ou I pacificus est inévitable, les mesures recommandées pour réduire le risque d’infection comprennent vêtements protecteurs et répulsifs contre les tiques, contrôle quotidien de l’ensemble du corps pour les tiques et élimination rapide des tiques attachées avant que la transmission de ces microorganismes puisse se produire B-III voir tableau pour les catégories de recommandations, indiquées entre parenthèses dans ce texte

DiapositiveTélécharger DiapositiveTechnique des maladies infectieuses Société de l’Amérique-États-Unis Système de classification pour les recommandations cliniques dans les lignes directrices cliniquesTable View largeTélécharger DiapositivesTechnologie des maladies infectieuses Society of America-États-Unis Système de classification pour les recommandations cliniques dans les lignes directrices pour la prévention de la maladie de Lyme , une utilisation systématique de la prophylaxie antimicrobienne ou des tests sérologiques n’est pas recommandée E-III Une dose unique de doxycycline peut être administrée aux patients adultes en mg et aux enfants âgés de ⩾ ans mg / kg jusqu’à une dose maximale de mg BI lorsque tous les les circonstances suivantes existent: a la tique attachée peut être identifiée de façon fiable comme une tique adulte ou nymphale I scapularis qui est estimée avoir été attachée pour ⩾ h sur la base du degré d’engorgement de la tique avec du sang ou de certitude sur le temps de l’exposition à la tique; b la prophylaxie peut être commencée au plus tôt le jour où la tique a été retirée; Les informations écologiques indiquent que le taux local d’infection de ces tiques par B burgdorferi est de ⩾%; Le traitement de la doxycycline n’est pas contre-indiqué Le délai de h est suggéré en raison de l’absence de données sur l’efficacité de la chimioprophylaxie pour les piqûres de tiques après l’élimination des tiques après des intervalles de temps plus longs. Angleterre, dans certaines parties des États du centre du littoral atlantique et dans certaines régions du Minnesota et du Wisconsin, mais pas dans la plupart des autres États américains. L’utilisation de l’antibioprophylaxie après une piqûre de tique réduira l’incidence de l’HGA ou de la babésiose. contre-indiqué chez les femmes enceintes et les enfants & lt; ans Le groupe scientifique ne croit pas que l’amoxicilline soit substituée à la doxycycline chez les personnes pour qui la prophylaxie à la doxycycline est contre-indiquée en raison de l’absence de données sur un traitement prophylactique efficace à court terme, le besoin probable d’un traitement par plusieurs jours et ses effets indésirables associés. , l’excellente efficacité du traitement antibiotique de la maladie de Lyme si l’infection devait se développer, et le risque extrêmement faible qu’une personne avec une morsure reconnue développera une complication grave de la maladie de Lyme D-IIIProphylaxis après les piqûres de pacificus n’est généralement pas nécessaire, car les taux d’infection par B burgdorferi chez ces tiques sont faibles dans presque toute la région où la tique est endémique. Cependant, si un taux d’infection plus élevé était documenté dans des zones locales spécifiques ⩾%, une prophylaxie avec une dose unique de doxycycline serait justifiée si les autres critères mentionné ci-dessus sont mis à prescrire une prophylaxie antibiotique de manière sélective pour prévenir la maladie de Lyme, la pratique des soins de santé Dans les zones d’endémicité, il faut apprendre à identifier les tiques I scapularis, y compris leurs stades, et différencier les tiques qui sont au moins partiellement gorgées de sang A et B A-III Les tests de tiques pour les agents infectieux transmis par les tiques ne sont pas recommandés. études de recherche D-II

Figure Vue largeDownload slideDe gauche à droite, une larve d’Ixodes scapularis, une nymphe, une tique mâle adulte et une tique femelle adulte L’image est un généreux don du Dr Richard Falco Fordham UniversityFigure View largeDownload slideDe gauche à droite, une larve d’Ixodes scapularis, nymphe, adulte tique mâle et tique femelle adulte La photo est un généreux don de l’Université Dr Richard Falco Fordham

Figure Vue largeTéléchargement de diapositivesIxodes scapularis montrant des changements dans l’engorgement sanguin après diverses durées d’attachement A, stade Nymphal réimprimé de , avec la permission de Elsevier B, stade adulte Les images sont un don généreux du Dr Richard Falco Fordham UniversityFigure Voir grandTélécharger slideIxodes scapularis ticks montrant les changements dans l’engorgement sanguin après diverses durées d’attachement A, stade Nymphal réimprimé à partir de , avec la permission de Elsevier B, stade adulte Les images sont un don généreux du Dr Richard Falco Fordham UniversityLes praticiens de soins de santé, en particulier ceux dans les zones d’endémicité, devraient Se familiariser avec les manifestations cliniques et les pratiques recommandées pour le diagnostic et le traitement de la maladie de Lyme, HGA et babésiose A-III Les personnes qui ont retiré les tiques attachées, y compris celles qui ont reçu une antibioprophylaxie, doivent être surveillées de près pour détecter les signes et les symptômes. au jour s; en particulier, ils doivent être surveillés pour le développement d’une lésion cutanée en expansion au site de la morsure de tique erythema migrans pouvant suggérer la maladie de Lyme Les personnes qui développent une lésion cutanée ou une maladie virale ressemblant à une infection dans un mois après avoir retiré une tique attachée doivent rapidement consulter un médecin pour évaluer la possibilité d’avoir contracté une infection à tiques L’HGA et la babésiose doivent être incluses dans le diagnostic différentiel des patients qui développent de la fièvre après une morsure de tique Ixodes dans une région où ces infections sont endémiques. Protéine de surface externe recombinante préalablement autorisée Une préparation de vaccin contre la maladie de OspA Lyme ne devrait pas modifier les recommandations ci-dessus; la même chose peut être dit pour avoir eu un épisode antérieur de la maladie de Lyme au début

Maladie de Lyme précoce

E-II Lorsque l’érythème migrant ne peut être distingué de manière fiable d’une cellulite bactérienne acquise dans la communauté, une approche raisonnable consiste à administrer soit du céfuroxime axétil, soit de l’acide amoxicilline-acide clavulanique à des adultes, mg fois par journée; dosage pour les enfants, mg / kg par jour en doses fractionnées [maximum de mg par dose], car ces antimicrobiens sont généralement efficaces contre les deux types d’infection. Bien qu’efficace, l’A-IIICeftriaxone n’est pas supérieure aux agents oraux Par conséquent, la ceftriaxone n’est pas recommandée pour le traitement des patients atteints de la maladie de Lyme précoce en l’absence d’atteinte neurologique ou de bloc auriculo-ventriculaire avancé. Méningite E-ILyme et autres manifestations de la maladie de Lyme neurologique précoce L’utilisation de la ceftriaxone g une fois par jour par voie intraveineuse pendant des jours; Dans le cas de patients adultes atteints de maladie neurologique aiguë se manifestant par une méningite ou une radiculopathie, une antibiothérapie par voie intraveineuse est administrée par voie intraveineuse à chaque h ou pénicilline G – million d ‘U par jour pour les patients ayant une fonction rénale normale, divisée en doses administrées. chaque h, peut être une alternative satisfaisante BI Pour les patients intolérants aux antibiotiques β-lactamines, des données de plus en plus nombreuses indiquent que la doxycycline – mg par jour en doses fractionnées par voie orale peut être adéquate. BI Doxycycline est bien absorbée par voie orale; ainsi, l’administration intraveineuse devrait seulement être rarement nécessairepour les enfants, ceftriaxone – mg / kg par jour dans une dose intraveineuse quotidienne simple maximum, g BI est recommandé Une alternative est cefotaxime – mg / kg par jour divisé en ou doses intraveineuses par jour maximum, g par jour B-II ou pénicilline G, -, unités / kg par jour; maximum, – millions U par jour divisé en doses administrées par voie intraveineuse toutes les h pour les personnes ayant une fonction rénale normale. BI Les enfants de ⩾ ans ont également été traités avec succès par doxycycline orale à une dose de – mg / kg par jour en doses divisées maximum, – mg par dose B-IIBien que le traitement antibiotique ne puisse accélérer la résolution de la septième paralysie du nerf crânien associée à l’infection à B burgdorferi, des antibiotiques doivent être administrés pour prévenir d’autres séquelles A-II Les paralysies du nerf crânien sont souvent associées à un LCR lymphocytaire pléocytose, avec ou sans symptômes de la méningite Les membres du panel différaient dans leur approche de l’évaluation neurologique des patients atteints de la septième paralysie du nerf crânien associée à la maladie de Lyme Certains effectuent un examen du LCR sur tous ces patients. antibiotiques, même en présence de la pléocytose du LCR et l’absence de signes de maladie récurrente du SNC Il a été convenu que la ponction lombaire est indiquée chez les patients présentant une forte suspicion clinique d’atteinte du SNC, par exemple céphalée sévère ou prolongée ou rigidité nucale. Patients présentant des résultats normaux d’examen du LCR et pour lesquels l’examen du LCR est jugé inutile des signes cliniques de méningite peuvent être traités par un traitement d’une journée, – les jours des mêmes antibiotiques utilisés pour les patients atteints d’érythème migrant voir ci-dessus B-III Ceux qui présentent des signes cliniques et biologiques d’atteinte du SNC doivent être traités avec Lyme méningite, comme décrit ci-dessus B-IIILyme cardite Les patients ayant un bloc auriculo-ventriculaire et / ou une myopéricardite associée à une maladie précoce de Lyme peuvent être traités par des antibiotiques oraux ou parentéraux pendant plusieurs jours. L’hospitalisation et la surveillance continue sont recommandées chez les patients symptomatiques. comme ceux qui souffrent de syncope, de dyspnée ou de douleur thoracique. patients atteints de bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou du troisième degré, ainsi que chez ceux ayant un bloc cardiaque de premier degré lorsque l’intervalle PR est prolongé à ⩾ millisecondes, car le degré de blocage peut fluctuer et s’aggraver très rapidement chez ces patients. comme la ceftriaxone, est recommandé comme traitement initial des patients hospitalisés voir les recommandations pour le traitement de la méningite de Lyme au-dessus de B-III. Pour les patients avec un bloc cardiaque avancé, un stimulateur cardiaque temporaire peut être nécessaire; L’utilisation du stimulateur cardiaque peut être interrompue lorsque le bloc cardiaque avancé est résolu. Un traitement antibiotique par voie orale doit être utilisé pour l’achèvement du traitement et pour les patients externes, comme c’est le cas pour les patients atteints d’érythème migrant sans cardite voir ci-dessus B -IIIB lymphocytome corrélatif Les données disponibles indiquent que le lymphocytome borrélial peut être traité avec les mêmes schémas que ceux utilisés pour traiter les patients atteints d’érythème migrant voir ci-dessus B-IIPregnancy Les patientes enceintes et allaitantes peuvent être traitées de façon identique aux patientes non enceintes présentant la même maladie, sauf doxycycline devrait être évitée B-III

Maladie de Lyme tardive

-III pour les jours est recommandé pour les patients adultes sans évidence clinique de maladie neurologique Pour les enfants, amoxicilline mg / kg par jour en doses divisées [maximum de mg par dose] BI, céfuroxime axetil mg / kg par jour en doses divisées [maximum de mg par dose] B-III, ou, si le patient a ⩾ ans, doxycycline mg / kg par jour en doses fractionnées [maximum de mg par dose] BI est recommandé Les antibiotiques oraux sont plus faciles à administrer que les antibiotiques intraveineux, sont associés à Moins de complications sérieuses, et sont considérablement moins chères Cependant, il est important de reconnaître qu’un petit nombre de patients traités par des agents oraux ont manifesté par la suite une neuroborréliose manifeste pouvant nécessiter une thérapie intraveineuse avec un antibiotique β-lactame. D’autres essais contrôlés sont nécessaires pour comparer l’innocuité et l’efficacité de la thérapie orale et intraveineuse pour l’arthrite de Lyme. Évaluation neurologique pouvant inclure le punctur lombaire e doit être réalisée chez les patients chez lesquels il existe un soupçon clinique d’atteinte neurologique. Les patients adultes atteints d’arthrite et objectivés d’une maladie neurologique doivent recevoir un traitement parenteral avec la ceftriaxone A-II pendant des semaines. La céfotaxime ou la pénicilline G administrée par voie parentérale est une alternative acceptable. II Chez les enfants, la ceftriaxone par voie intraveineuse ou le céfotaxime intraveineux est recommandé B-III; La pénicilline G administrée par voie intraveineuse est une alternative B-III Voir les recommandations ci-dessus pour le traitement des patients atteints de méningite de Lyme pour les doses suggérées de chacun de ces antimicrobiensPour les patients présentant un gonflement articulaire persistant ou récidivant après une antibiothérapie orale recommandée, nous recommandons de traitement avec une autre semaine d’antibiotiques oraux ou avec un traitement de la semaine de ceftriaxone IV B-III pour les doses d’agents oraux, voir les recommandations ci-dessus pour le traitement d’érythème migrant, et pour les doses d’agents parentéraux, voir les recommandations ci-dessus pour traitement de la méningite de Lyme Un traitement antibiotique par voie orale est privilégié par les membres du panel pour le patient dont l’arthrite s’est considérablement améliorée mais n’a pas encore complètement disparu, réservant une antibiothérapie intraveineuse aux patients dont l’arthrite n’a pu s’améliorer ou s’est aggravée. devrait envisager d’attendre plusieurs mois avant de commencer le re-traitement avec anti agents microbiens en raison de la résolution lente anticipée de l’inflammation après le traitement Si les patients n’ont pas de solution d’arthrite malgré un traitement intraveineux et si les résultats de PCR pour un échantillon de liquide synovial et de tissu synovial sont disponibles, un traitement symptomatique est recommandé. se composent d’agents anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’injections intra-articulaires de corticostéroïdes ou d’ARMM antirhumatismaux modificateurs de la maladie, tels que l’hydroxychloroquine; Une synovite arthroscopique peut réduire la durée de l’inflammation articulaire. traitement par la ceftriaxone par voie intraveineuse pendant les semaines B-II Le céfotaxime ou la pénicilline G administrée par voie intraveineuse est une alternative B-II La réponse au traitement est généralement lente et peut être incomplète Un nouveau traitement n’est pas recommandé sauf si la rechute est démontrée par des mesures objectives fiables Ceftriaxone est également recommandé pour les enfants atteints de la maladie de Lyme neurologique tardive B-II céfotaxime ou pénicilline G administré par voie intraveineuse est une alternative B-III Voir les recommandations ci-dessus sur le traitement de la méningite de Lyme pour les doses suggérées de chacun de ces antimicrobiensAcrodermatitis chronica atrophicans Données disponibles indiquent que acrodermatite chronique A atrophicans peuvent être traités avec un jour-cours des mêmes antibiotiques doxycycline [B-II], amoxicilline [B-II] et céfuroxime axetil [B-III] utilisé pour traiter les patients atteints d’érythème migrant voir ci-dessus Une étude contrôlée est justifiée comparer avec l’antibiothérapie par voie parentérale pour le traitement de l’acrodermatite chronique atrophiante. La coïnfection avec B microti ou A phagocytophilum ou les deux peuvent survenir chez les patients atteints de la maladie de Lyme précoce chez les patients atteints d’érythème migrant dans les zones géographiques où ces pathogènes sont endémiques. les patients qui présentent des symptômes initiaux plus sévères que ceux habituellement observés avec la maladie de Lyme seule, en particulier chez ceux qui ont une fièvre de haut grade pour & gt; h, malgré un traitement antibiotique approprié pour la maladie de Lyme, ou ayant une leucopénie, une thrombocytopénie ou une anémie inexpliquée A-III La co-infection pourrait également être envisagée dans la situation où la lésion cutanée érythémateuse migreuse a été résolue, mais sans amélioration ou aggravation des symptômes ressemblant à une infection virale B-III

Syndromes de la maladie post-Lyme

Il n’y a pas de définition bien acceptée du syndrome de la maladie de Lyme. Cela a contribué à la confusion et à la controverse, ainsi qu’à l’absence de données fiables sur son incidence, sa prévalence et sa pathogenèse. Une définition du syndrome de la maladie de Lyme est proposée dans ces lignes directrices. Quelle que soit la définition adoptée, avoir une fois objectivé une infection à B burgdorferi doit être une condition sine qua non. soutenir le diagnostic initial de la maladie de Lyme, il est essentiel qu’elle soit effectuée par des laboratoires bien qualifiés et réputés qui utilisent des méthodes d’essai et des critères d’interprétation recommandés et validés de manière appropriée. Il n’existe aucune preuve biologique convaincante de l’existence d’un chroni symptomatique infection à B burgdorferi chez les patients ayant reçu les schémas thérapeutiques recommandés pour la maladie de Lyme L’antibiothérapie ne s’est pas révélée utile et n’est pas recommandée chez les patients présentant des symptômes subjectifs chroniques de after mois après les schémas thérapeutiques recommandés pour la maladie de Lyme. un manque de vraisemblance biologique, un manque d’efficacité, une absence de données probantes ou un risque potentiel pour le patient, ne sont pas recommandés pour le traitement des patients présentant une manifestation de la maladie de Lyme: céphalosporines de première génération, fluoroquinolones, carbapénèmes, vancomycine , métronidazole, tinidazole, amantadine, cétolides, isoniazide, triméthoprime-sulfaméthoxazole, fluconazole, benzathine pénicilline G, combinaisons d’antimicrobiens, doses pulsées, posologie quelques jours mais pas d’autres, antibiothérapie à long terme, traitements anti-Bartonella, hyperbare oxygène, ozone, traitement de la fièvre, immunoglobuline intraveineuse, cholestyramine, peroxyde d’hydrogène veineux, suppléments nutritionnels spécifiques et autres, voir tableau E-III

HGA

Tous les patients symptomatiques soupçonnés d’avoir HGA doivent être traités avec un traitement antimicrobien en raison du risque de complications A-III La suspicion d’HGA est basée sur l’apparition soudaine d’une fièvre inexpliquée, de frissons et de maux de tête, souvent associés à une thrombocytopénie, leucopénie et / ou une augmentation des taux d’enzymes hépatiques chez les patients exposés à I scapularis ou à I pacificus au cours des semaines précédentes La confirmation du diagnostic est basée sur des tests de laboratoire voir la section HGA du texte, mais l’antibiothérapie ne doit pas être retardée chez un patient présentation clinique dans l’attente des résultats L’identification des inclusions intragranulocytaires caractéristiques sur les frottis sanguins est la méthode de diagnostic la plus rapide, mais de telles inclusions sont souvent peu nombreuses ou parfois absentes; En outre, d’autres types d’inclusions non liées à l’HGA ou aux plaquettes sus-jacentes peuvent être mal interprétés par des observateurs inexpérimentés. Le test des anticorps dirigés contre A phagocytophilum est la méthode diagnostique la plus sensible, mais seulement si un échantillon de sérum en phase convalescente est dosé. pour les patients suspectés d’avoir HGA A-II symptomatique Le schéma posologique pour les adultes est mg donné deux fois par jour par voie orale ou par voie intraveineuse pour les patients qui ne peuvent pas prendre de médicament par voie orale pendant plusieurs jours. et pour les patients qui ont la co-infection avec B burgdorferi Persistance de la fièvre pour & gt; h après le début du traitement à la doxycycline suggère que le diagnostic d’HGA est incorrect ou, plus loin, que le patient peut être co-infecté avec B microtiBien qu’un traitement d’une journée de doxycycline peut être offert à tous les enfants ainsi C-III, le panel préféré une approche modifiée dans laquelle la sévérité de la maladie, l’âge de l’enfant et la présence ou l’absence de co-infection avec B burgdorferi ont été considérés, afin de minimiser un risque déjà faible de toxicité médicamenteuse. par jour en doses divisées maximum de mg par dose administrée par voie orale ou intraveineuse aux enfants qui ne peuvent pas prendre de médicament par voie orale. Les enfants de ⩾ ans peuvent recevoir un traitement d’une journée par la doxycycline. Pour les enfants gravement malades; Le groupe a recommandé un traitement abrégé de plusieurs jours, c.-à-d. pendant ~ jours après la disparition de la fièvre. B-III Les enfants traités par un traitement abrégé doivent être étroitement surveillés pour assurer la résolution des anomalies cliniques et biologiques. Si l’enfant est atteint de la maladie de Lyme concomitante, l’amoxicilline mg / kg par jour en doses fractionnées [maximum de mg par dose] ou le céfuroxime axétil mg / kg par jour en doses fractionnées [maximum de mg par dose] doit être administré à la fin de l’évolution de la doxycycline pour compléter une cure d’antibiothérapie au cours d’une journée complète B-IIIPatients avec une maladie bénigne due à l’HGA qui ne sont pas parfaitement adaptés au traitement à la doxycycline en raison d’antécédents d’allergie médicamenteuse, de grossesse ou d’âge; ans, peuvent être traités par la rifampicine pendant une journée en utilisant un schéma posologique de mg deux fois par jour par voie orale pour les adultes et mg / kg deux fois par jour pour les enfants maximum de mg par dose. Les patients traités par rifampine B-III doivent être étroitement surveillés. Comme la rifampicine n’est pas un traitement efficace de la maladie de Lyme, les patients co-infectés par B burgdorferi doivent également être traités par l’amoxicilline ou le céfuroxime axétil, tel qu’utilisé pour le traitement de l’érythème migrant voir ci-dessus AI Aucun autre antimicrobien ne peut être recommandé. le traitement de HGA E-IIITreatment n’est pas recommandé pour les individus asymptomatiques qui sont séropositifs pour les anticorps dirigés contre A phagocytophilum E-III

Babésiose

Tous les patients atteints de babésiose active devraient être traités avec des antimicrobiens en raison du risque de complications A-III Les critères diagnostiques de l’infection babésienne active devraient inclure la présence de symptômes pseudo-viraux et l’identification de parasites babésiens dans le sang par frottis ou par amplification PCR. ADN symptomatique Les patients symptomatiques dont le sérum contient des anticorps contre la babésie mais dont le sang ne contient pas de parasites babésiens identifiables sur frottis ou ADN babésial ne doivent pas recevoir de traitement. E-III Traitement non recommandé pour les patients asymptomatiques, indépendamment des résultats de l’examen sérologique ou PCR E-III Les patients asymptomatiques avec frottis babesial positif et / ou PCR doivent répéter ces études, et un traitement doit être envisagé si la parasitémie persiste pour & gt; La combinaison de l’atovaquone et de l’azithromycine ou de la clindamycine et de la quinine pendant une journée est le traitement initial à envisager chez les patients atteints de babésiose AI Clindamycine et de quinine chez les patients atteints de babésiose sévère A-III. Chez ces patients, la clindamycine doit être administré par voie intraveineuse plutôt qu’oralement, et un échange transfusionnel devrait être envisagé. Une durée plus longue de traitement antimicrobien peut être nécessaire chez les patients symptomatiques hautement persistants jusqu’à l’élimination de la parasitémie, mais aucune étude contrôlée ne permet de définir le rapport bénéfice / risque d’un traitement prolongé. d’atovaquone plus azithromycine pour les adultes est atovaquone, mg par voie orale chaque h, et azithromycine, – mg le jour et mg par voie orale une fois par jour par la suite Pour les patients immunodéprimés avec babésiose, des doses plus élevées d’azithromycine – mg par jour peuvent être utilisées. atovaquone, mg / kg chaque h jusqu’à un maximum de mg par dose, et az l’ithromycine, mg / kg une fois par jour, jusqu’à un maximum de mg par kg et une fois par jour, jusqu’à un maximum de mg par dose par voie orale par la suite. Posologie chez les enfants: clindamycine, – mg / kg par voie intraveineuse ou par voie orale jusqu’à un maximum de mg par dose et de quinine mg / kg par voie orale tous les 15 jours, par voie intraveineuse ou par voie orale. jusqu’à un maximum de mg par dosePartial ou complète transfusion d’échange de globules rouges est indiqué pour les personnes atteintes de babésiose sévère, comme indiqué par une parasitémie de haut grade,%, hémolyse significative, ou rénale, hépatique ou pulmonaire A-III Aucune donnée n’est disponible pour déterminer si la transfusion par échange partiel est préférable à l’échange de sang total; une consultation d’experts avec un spécialiste des maladies infectieuses et un hématologue est recommandée. Les patients présentant une babésiose modérée à sévère doivent être étroitement surveillés pendant le traitement afin d’assurer une amélioration clinique et une amélioration de la parasitémie et d’autres anomalies de laboratoire. A-III Chez les patients atteints de babésiose légère à modérée L’amélioration clinique devrait se produire après le début du traitement antiprotozoaire et les symptômes devraient disparaître complètement dans les mois suivant l’instauration du traitement. Chez les patients gravement malades, l’hématocrite et le pourcentage d’érythrocytes parasités doivent être surveillés quotidiennement ou tous les deux jours jusqu’à amélioration du patient. Certains patients peuvent présenter une persistance de la parasitémie de bas grade pendant des mois après un traitement antimicrobien spécifique. Les médecins doivent envisager la possibilité d’une co-infection par B burgdorferi ou A phagocytophilum ou les deux chez les patients présentant une forme particulièrement sévère ou persistante. symptômes, desp A-III Les patients présentant une co-infection doivent être traités par un traitement antimicrobien supplémentaire, comme décrit ci-dessus. Une immunodéficience sous-jacente comprenant une asplénie ou une splénectomie, une malignité ou une infection par le VIH doit également être envisagée chez les patients sévères ou Épisodes prolongés de babésiose Comme indiqué ci-dessus, le traitement des patients sous antibiothérapie doit être envisagé si des parasites babésiens ou de l’ADN babésial amplifiable sont détectés dans le sang ⩾ mois après le traitement initial, quel que soit l’état des symptômes. A-III. fait systématiquement pour les patients immunocompétents qui sont asymptomatiques

Objectif

Les objectifs de ces guides de pratique sont de fournir aux cliniciens et autres professionnels de la santé des recommandations pour le traitement des patients aux États-Unis atteints de la maladie de Lyme, HGA anciennement connue sous le nom d’ehrlichiose granulocytaire humaine ou babésiose. de ces infections, qui peuvent toutes être transmises par certaines espèces de tiques d’Ixodes. Le comité a effectué une revue complète de tous les essais contrôlés randomisés et les essais ouverts publiés dans des revues anglophones révisées par des pairs. [La maladie de Lyme, causée par le spirochète B burgdorferi, est endémique dans plusieurs régions des États-Unis, en particulier dans les régions du Nord-Est, du Haut-Midwest et des États-Unis. Californie du Nord C’est la maladie à transmission vectorielle la plus fréquemment signalée aux États-Unis. Les vecteurs de la tique Ixodes ont un cycle de vie-stade: larve, nymphe et adulte Le risque de maladie humaine est le plus élevé pendant la période de l’année où le stade nymphal cherche un repas sanguin La manifestation clinique la plus fréquente de la maladie de Lyme est une peau Les patients atteints de la maladie de Lyme sont évalués et traités par des médecins généralistes, des pédiatres et des internistes, ainsi que par des spécialistes des maladies infectieuses, des dermatologues, des rhumatologues, des dermatologues et des patients atteints de la maladie de Lyme. neurologues, cardiologues, orthopédistes, gynécologues et obstétriciens, oto-rhino-laryngologistes et ophtalmologistes En raison des différences dans les espèces de Borrelia qui causent la maladie de Lyme en Amérique du Nord B burgdorferi, comparés à ceux qui causent cette infection en Eurasie B burgdorferi, Borrelia afzelii et Borrelia garinii, les recommandations se fondaient, autant que possible, sur des études menées aux États-Unis. Dans le traitement de la maladie de Lyme, comme dans toutes les maladies infectieuses, les principes médicaux et scientifiques de base doivent être pris en considération. Dans le choix d’un antibiotique, une activité in vitro, des preuves de pénétration dans les sites infectés et des études cliniques bien conçues. pour soutenir le régime de traitement

Recommandations pour l’évaluation clinique, le traitement et la prévention de la maladie de Lyme, du Hga et de la babésiose

Prévention des piqûres de tiques

La meilleure méthode actuellement disponible pour prévenir l’infection par B burgdorferi et d’autres infections transmises par Ixodes est d’éviter les zones infestées par les tiques Si l’exposition aux tiques I scapularis ou I pacificus est inévitable, un certain nombre de mesures peuvent réduire le les tiques se fixent et transmettent ensuite l’infection Une inspection visuelle fréquente de la peau et des vêtements peut aider à identifier les tiques avant l’attachement, permettant ainsi leur retrait avant que l’infection ne soit transmise. Les tiques attachées doivent être retirées rapidement, de préférence à l’aide de pinces fines. une partie des parties buccales de la tique reste enfoncée dans la peau, seule une désinfection topique du site est suggérée, car les tentatives d’enlever ce matériel peuvent endommager les tissus et sont inutiles car le risque de maladie de Lyme n’est pas affecté. chemise à manches retroussée dans un pantalon et un pantalon long rentré dans les chaussettes peuvent interférer avec la fixation de la tique en augmentant le temps nécessaire pour Le port de vêtements de couleur claire pour fournir un arrière-plan qui contraste avec la tique est souvent recommandé comme précaution de bon sens pour améliorer la capacité de voir et d’enlever les tiques avant la fixation. Une étude récente, cependant, , a suggéré qu’une espèce de tique Ixodes présente en Europe Ixodes ricinus pourrait être plus attirée par des vêtements de couleur claire que foncée Ces résultats nécessitent une confirmation avant toute modification de la pratique recommandée. Les répulsifs à base de N, N-diéthyl Le DEET méthylmenzamide appliqué sur la peau ou les vêtements offre une protection supplémentaire mais peut nécessiter une nouvelle application pour une efficacité maximale. Le moment de la réapplication dépend de la préparation spécifique utilisée Les tiques détectent le DEET par détection olfactive et sont repoussées. une application excessive de répulsifs contenant du DEET a été rapportée , mais le composé semble être sûr lorsqu’il est utilisé comme indiqué dans les étiquettes des produits, même pour les jeunes enfants & gt; mois, le DEET n’a pas besoin d’être appliqué sur le visage ou les mains pour prévenir les piqûres de tiques et ne doit pas être appliqué sur une peau irritée ou abrasée Après son retour à l’intérieur, la peau traitée au DEET doit être lavée avec de l’eau et du savon. Permethrin une pyréthrine synthétique est disponible dans un spray uniquement pour l’application aux vêtements il est inactivé par les lipides de la peau et est particulièrement efficace parce qu’il tue les tiques au contact Picaridin et IR ont récemment été promus comme insectifuges efficaces, mais leur efficacité contre Ixodes tiques n’a pas été déterminée À ce jour, il n’y a que des preuves limitées que l’une des mesures de protection individuelle décrites ci-dessus sont efficaces pour réduire le nombre de cas humains de la maladie de Lyme

Prophylaxie de la maladie de Lyme

Options de gestion principales considérées

Pour les personnes qui retirent des tiques attachées, les options de traitement envisagées comprennent le traitement avec des antimicrobiens: toutes les personnes, seules les personnes considérées comme étant plus à risque de développer la maladie de Lyme, par exemple celles qui retirent une tique nymphale ou adulte. l’attachement, seules les personnes qui développent un érythème migrant ou d’autres signes et symptômes cliniques d’une infection transmise par les tiques, et toutes les personnes qui se séroconvertissent d’un résultat négatif à un résultat positif pour les anticorps sériques dirigés contre B burgdorferi. n’a pas été pris en compte par le panel, car ces espèces de tiques ne sont pas présentes en Amérique du Nord

Résultats évalués

Le panel a pesé les risques et les conséquences du développement de la maladie de Lyme, y compris le risque de complications tardives chez les personnes mordues par I scapularis ou I pacificus contre les coûts économiques et les effets indésirables des antimicrobiens prophylactiques. L’impact des différentes stratégies sur la qualité de vie En outre, l’effet potentiel d’avoir reçu précédemment le vaccin OspA Lyme recombinant, qui a été retiré par le fabricant de, a été considéré Le principal résultat souhaité est la prévention de la maladie de Lyme Un autre résultat souhaité est la prévention d’autres maladies transmises par Ixodes, y compris l’HGA causée par A phagocytophilum et la babésiose L’une ou l’autre de ces dernières infections peut se produire seule ou en conjonction avec la maladie de Lyme, et parfois toutes les infections peuvent survenir ensemble

Options envisagées et preuves à l’appui des recommandations

Dans l’essai de chimioprophylaxie à dose unique de doxycycline, la durée médiane estimée de l’attachement pour les tiques I scapularis adultes était de h, comparé à h pour les nymphes P & lt; Le retard de transmission de B burgdorferi observé cliniquement a également été démontré chez l’animal Des études expérimentales ont démontré que B burgdorferi est rarement transmis aux animaux de laboratoire par des tiques nymphaliques ou adultes ou des tiques nymphal I pacificus dans les premiers h de fixation [- ] Cette « période de grâce » est requise pour que les spirochètes des tiques infectées migrent de l’intestin moyen de la tique vers les glandes salivaires une fois que l’alimentation commence Bien que les tiques scapularis et I pacificus aient été attachées pour & lt; Il est très improbable que l’infection par B burgdorferi soit transmise en Europe. Les tiques infectées par B afzelii semblent transmettre l’infection plus rapidement, souvent à plus ou moins h. Il existe également un retard dans la transmission des infections à HGA ou à babésiose chez l’animal. systèmes , A phagocytophilum peut être transmis dans le premier h de la fixation des tiques I scapularis Pris ensemble, la conclusion des études humaines et animales est que l’élimination rapide des tiques attachées peut être très utile dans la prévention des espèces Ixodes- Infections transmissibles L’option de traiter sélectivement les personnes présentant des piqûres de tiques à haut risque pour prévenir la maladie de Lyme suppose que l’espèce, le stade et le degré d’engorgement de la tique peuvent être confirmés. les tiques « prélevées chez les humains sont en fait des araignées, des croûtes, des poux ou de la saleté et, par conséquent, ne posent aucun risque de maladie de Lyme Néanmoins, un professionnel de la santé On peut apprendre à identifier le nombre de tiques et à estimer le degré d’engorgement à utiliser comme marqueur de la durée de l’alimentation dans un contexte clinique. Figure A et B Une évaluation indépendante par le praticien de la santé est nécessaire parce que les tiques sont fréquentes, la propre estimation de la durée de l’attachement du patient n’est pas fiable et est généralement plus courte que la durée réelle de l’attachement Les méthodes de détermination de l’infection à B burgdorferi ne sont pas normalisées. Il n’est donc pas recommandé de tester les tiques prélevées sur les patients pour B burgdorferi sauf dans les études de recherche. Option: traitement antimicrobien réservé aux personnes qui développent un érythème migrant ou d’autres manifestations cliniques de la maladie de Lyme ou d’autres infections transmises par les tiques. La grande majorité des personnes infectées par B burgdorferi sont atteintes d’érythème migrant [, -] les lésions primaires d’érythème migrant se produisent sur le site d’une piqûre de tique , une personne qui retire une tique doit spécifiquement chercher et rechercher une lésion cutanée qui se développe par la suite à cet endroit Le pronostic pour les patients traités erythema migrans est excellent voir Early Lyme Disease, ci-dessous HGA, ainsi que la babésiose dans les zones d’endémicité, devrait être inclus dans le diagnostic différentiel des patients qui développent de la fièvre ou une maladie clinique après une morsure de tique Ixodes Option: traitement antimicrobien pour tous chez les patients qui séro-convertissent d’un résultat négatif à un résultat positif pour les anticorps sériques dirigés contre B. burgdorferi lorsque des échantillons de sérum aigu et de suivi sont testés simultanément Pour mettre en œuvre cette option, les échantillons sanguins aigus et de suivi doivent être testés. tests sérologiques en phase aiguë et en phase de convalescence pour identifier l’infection à B burgdorferi après une morsure de tique, cependant, n’a pas été démonstra Il n’y avait pas de séroconversions asymptomatiques après des piqûres de tiques chez des sujets non traités dans l’un des essais de chimioprophylaxie aux États-Unis. De plus, aucune manifestation extracutanée objective de la maladie de Lyme n’a été observée chez les patients. L’essai de chimioprophylaxie à dose unique de doxycycline avait une période de suivi de une semaine et n’était pas conçu pour détecter les résultats à long terme Dans cette étude, les maladies non spécifiques de type viral sans érythème migrant n’étaient pas plus fréquentes chez les sujets traités par antibiotiques que chez les sujets non traités, compatible avec la probabilité que la plupart de ces maladies ne soient pas liées à l’infection à B. burgdorferi Bien que la séroconversion asymptomatique ait été rarement rapportée chez des sujets enrôlés dans un essai de vaccin de Lyme , les lésions cutanées pourraient passer inaperçues ou non signalées, car les volontaires n’ont été examinés que s’ils signalaient des symptômes. Les tests sérologiques pour la maladie de Lyme jusqu’ici évalués sont d’une utilité limitée dans le dépistage des personnes ne présentant pas de manifestations objectives de la maladie de Lyme en raison de leur faible spécificité en particulier pour la réactivité et le coût des IgM [,,,]

Recommandations

La meilleure méthode actuellement disponible pour prévenir l’infection par B burgdorferi et d’autres pathogènes transmis par les espèces Ixodes est d’éviter l’exposition aux tiques vectrices. Si l’exposition à I scapularis ou I pacificus est inévitable, les mesures recommandées pour réduire le risque d’infection comprennent B-III Pour la prévention de la maladie de Lyme après une piqûre de tique reconnue, l’utilisation systématique de la prophylaxie antimicrobienne ou des tests sérologiques n’est pas recommandée. recommandé E-III Une dose unique de doxycycline peut être administrée aux patients adultes, en doses égales et aux enfants âgés de ⩾ ans mg / kg, jusqu’à une dose maximale de mg BI lorsque toutes les circonstances suivantes sont présentes: a la tique ci-jointe peut être identifié de façon fiable comme une tique adulte ou nymphale de I scapularis qui est estimée avoir été fixée pour ⩾ h sur la base du degré d’engorgement de t il tique avec du sang ou sur la certitude du moment de l’exposition à la tique, b la prophylaxie peut être commencée dans la période où la tique a été enlevée, l’information écologique indique que le taux local d’infection de ces tiques avec B burgdorferi est ⩾ La limite de temps de h est suggérée en raison de l’absence de données sur l’efficacité de la chimioprophylaxie pour les piqûres de tiques après élimination des tiques après des intervalles de temps plus longs. L’infection de ⩾% des tiques par B burgdorferi survient généralement dans Nouvelle-Angleterre, dans certaines parties des États du centre du littoral atlantique et dans certaines parties du Minnesota et du Wisconsin, mais pas dans la plupart des autres États américains. L’utilisation d’antibioprophylaxie après une piqûre de tique réduira l’incidence de l’HGA ou de la babésiose. relativement contre-indiqué chez les femmes enceintes et les enfants & lt; ans Le groupe scientifique ne croit pas que l’amoxicilline soit substituée à la doxycycline chez les personnes pour qui la doxycycline est contre-indiquée en raison de l’absence de données sur un traitement prophylactique efficace à court terme, le besoin probable d’un traitement par plusieurs jours et ses effets indésirables associés, l’excellente efficacité du traitement antibiotique de la maladie de Lyme si l’infection devait se développer, et le risque extrêmement faible qu’une personne avec une morsure reconnue développera une complication sérieuse de la maladie de Lyme D-IIIProphylaxie après les piqûres de pacificus n’est généralement pas nécessaire en raison de la faible infection taux de B burgdorferi dans presque toute la région où cette tique est endémique Cependant, si un taux d’infection plus élevé ⩾% était documenté dans des zones locales spécifiques, la prophylaxie avec doxycycline à dose unique serait justifiée si les autres critères ci-dessus sont atteints. le vaccin recombinant contre la maladie de Lyme OspA ne dure pas longtemps Une histoire d’avoir reçu le vaccin ne devrait pas modifier les recommandations ci-dessus, car il est peu probable que les vaccinations précédentes aient encore un effet protecteur contre la maladie de Lyme De même, il ne faut pas supposer qu’un épisode antérieur de la maladie de Lyme précoce offrira une protection contre l’infection par B. burgdorferi. Pour prescrire une antibioprophylaxie sélective pour prévenir la maladie de Lyme, les professionnels de la santé dans les zones d’endémicité doivent apprendre à identifier les tiques I scapularis, y compris leurs stades, et à différencier les tiques qui sont au moins partiellement gorgées de sang A et B A-III Il n’est pas recommandé de tester les tiques pour les agents infectieux transmis par les tiques, sauf dans les études de recherche D-II Les praticiens de la santé, en particulier ceux endémiques, devraient connaître les manifestations cliniques de la maladie de Lyme, HGA et babésiose. et pratiques recommandées pour le diagnostic et le traitement A-III Personnes qui ont enlevé att les tiques contractées par elles-mêmes, y compris celles qui ont reçu une prophylaxie antibiotique, doivent être suivies de près pour détecter les signes et les symptômes de maladies transmises par les tiques pendant plusieurs jours et en particulier pour le développement d’une lésion cutanée en expansion sur le site de l’érythème migrant. suggèrent la maladie de Lyme Les personnes qui développent une lésion cutanée ou une maladie ressemblant à une infection virale dans un mois après avoir retiré une tique attachée doivent rapidement consulter un médecin pour évaluer la possibilité d’une infection transmise par tique HGA, ainsi que la babésiose dans les zones d’endémicité. inclus dans le diagnostic différentiel des patients qui développent de la fièvre après une morsure de tique Ixodes A-II

Maladie de Lyme précoce

Options de gestion principales considérées

Les options de prise en charge envisagées comprenaient un traitement antimicrobien par voie orale chez les patients présentant une lésion cutanée érythémateuse migrante et un traitement par voie orale ou parentérale chez les patients présentant une infection disséminée précoce, par exemple des patients présentant plusieurs lésions érythémateuses migraineuses, cardite, paralysie du nerf crânien ou méningite. radiculopathie aiguë Compte tenu de la fréquence élevée des voyages entre l’Amérique du Nord et l’Europe, le lymphocytome borrélial a été abordé, malgré sa rareté en Amérique du Nord. Son agent étiologique primaire est B afzelii, une des espèces exclusivement eurasiennes de Lyme borrelia. comme B burgdorferi sensu latoLe groupe a été incapable de fournir une recommandation sur le traitement des patients séropositifs sans érythème migrant supposé avoir une maladie virale aiguë due à l’infection à B burgdorferi en raison du manque de données, bien que les traitements recommandés pour le traitement de l’érythème migrant probablement être adéquat

Résultats évalués

Le panel a pesé les risques et les conséquences des complications tardives de la maladie de Lyme ainsi que les coûts économiques et les effets indésirables possibles du traitement antimicrobien. Le résultat souhaité est de résoudre les symptômes et les signes de la maladie de Lyme, d’éradiquer l’infection à B. burgdorferi et prévenir les complications tardives.

Contexte et diagnostic de l’érythème migrant

L’érythème migrant primaire est une lésion cutanée érythémateuse arrondie ou ovale qui se développe sur le site de dépôt de B burgdorferi par une tique d’espèce Ixodes [-, -]. Ces lésions cutanées apparaissent généralement à peu près dans les jours qui suivent la tique. Une lésion cutanée érythémateuse présente alors qu’une tique Ixodes est encore attachée ou qui s’est développée au cours du h de détachement est probablement une réaction d’hypersensibilité à une piqûre de tique, c.-à-d. processus non infectieux, plutôt que érythème migrans Les réactions d’hypersensibilité aux piqûres de tiques sont habituellement & lt; En revanche, une lésion précoce d’érythème migrant précoce augmente habituellement en taille sur cette période Pour différencier les processus, il peut être utile de marquer les bords de la lésion cutanée avec de l’encre, puis observer pendant – jours sans traitement antibiotique Quand il y a & gt; érythème migrans lésion cutanée, les lésions cutanées secondaires sont censées se produire par diffusion hématogène du site de l’infection primaire Les lésions cutanées érythème migrans secondaires peuvent être & lt; Les lésions cutanées d’origine érythémateuse migrante peuvent être très différentes. Certaines lésions sont érythémateuses de manière homogène, tandis que d’autres ont une clairance ou apparence de cible distinctive [,,] Sur les membres inférieurs, la lésion peut être partiellement purpurique Vésicules ou pustules sont présentes au centre d’une lésion primaire d’érythème migrant dans ~% des cas Cependant, contrairement à la dermatite de contact Les lésions érythémateuses migrantes ne sont pas squameuses, sauf si elles sont anciennes et se fanent, ou des crèmes corticostéroïdes topiques ont été appliquées. Les lésions d’Erythema migrans se produisent souvent à des sites tels que les aisselles, la fosse poplitée et l’abdomen qui serait très inhabituel pour la cellulite bactérienne acquise par la communauté due au pyogène bactéries ic

On a constaté que différents régimes posologiques de céfuroxime axetil mg / kg par jour ou mg / kg par jour avaient une efficacité comparable à celle de l’amoxicilline mg / kg par jour Un essai multicentrique, en double aveugle, randomisé, prospectif essai comparant l’azithromycine mg une fois par jour pendant plusieurs jours avec l’amoxicilline mg fois par jour pendant plusieurs jours pour le traitement des patients atteints d’érythème migrant L’amoxicilline s’est révélée significativement plus efficace que l’azithromycine pour la résolution complète des manifestations aiguës de l’érythème migrant. de rechute au cours d’une période de 1 mois Parmi les sujets évaluables, seulement% des patients traités par l’amoxicilline ont présenté une rechute, comparé à% des patients traités par azithromycine P = Un score symptomatique plus élevé avant le traitement est corrélé avec des symptômes persistants après le traitement. de la maladie de Lyme non neurologique disséminée aiguë, qui a été définie par la présence de plusieurs eryth Les patients atteints d’une atteinte objective du SNC ont été exclus. Cette étude multicentrique prospective et randomisée a montré que les doses orales de doxycycline par voie orale deux fois par jour pendant des semaines et celles de ceftriaxone par voie intraveineuse pendant des semaines étaient tout aussi efficaces. Dans la plupart des essais contrôlés, les patients traités par doxycycline ou amoxicilline ont reçu ~ semaines de traitement. Cependant, des taux de succès comparables ont été rapportés dans des études où des traitements plus courts avec ces antibiotiques ont été utilisés. La durée de l’antibiothérapie pour l’érythème migrant a été étudiée dans un essai clinique prospectif, randomisé, en double aveugle contre placebo . Les patients ont été randomisés en groupes de traitement: doxycycline mg deux fois par jour par voie orale pendant plusieurs jours; une dose unique intraveineuse de ceftriaxone, suivie de mg de doxycycline deux fois par jour par voie orale pendant plusieurs jours; Le taux de résolution complète des signes et symptômes était similaire pour tous les groupes de traitement dans les analyses en cours et en intention de traiter. Malgré la possibilité que B burgdorferi se dissémine dans le SNC dans certains cas. Chez les patients atteints d’érythème migrant , l’ajout d’une dose unique de ceftriaxone à l’administration d’une dose quotidienne de doxycycline n’a pas amélioré les résultats. La dose unique de ceftriaxone a toutefois été associée à une augmentation de la fréquence de la diarrhée P & lt; Bien qu’aucune des études prospectives n’ait inclus des sujets gravides avec la maladie de Lyme, aucune donnée ne suggère que ces patients devraient être traités différemment des autres patients atteints de la maladie de Lyme, sauf que la doxycycline devrait être évitée. ces essais Doxycycline, amoxicilline et céfuroxime axétil sont efficaces pour le traitement de la maladie de Lyme précoce La plupart des patients répondent rapidement et complètement Certaines personnes ont des plaintes subjectives persistantes, malgré un traitement qui semble curatif Moins de% des individus ne répondent pas à l’antibiothérapie, comme démontré par la présence de manifestations cliniques objectives, et rarement est re-traitement requis En général, les patients qui sont plus systémique, par exemple, fébriles avec des plaintes constitutionnelles significatives au moment du diagnostic prennent plus de temps pour avoir une réponse complète à la thérapie. infection au moment de l’institution de l’antibiotique Les macrolides systématiquement étudiés sont moins efficaces que les autres antibiotiques notés ci-dessus. L’érythromycine et l’azithromycine ont été étudiées aux Etats-Unis, et la roxithromycine a été étudiée chez Europe La clarithromycine n’a pas été étudiée dans un essai contrôlé En raison de ces résultats, les macrolides ne peuvent être recommandés comme traitement de première intention contrairement aux céphalosporines de deuxième génération et à certaines céphalosporines de troisième génération comme la céftriaxone, céphalosporines de première génération, Les antimicrobiens efficaces contre la maladie de Lyme précoce sont associés à une faible fréquence d’effets indésirables graves. Doxycycline peut provoquer une photosensibilité , ce qui est préoccupant, car les Les personnes traitées par la doxycycline sont invitées à éviter l’exposition au soleil pendant le traitement. La doxycycline doit être prise avec des onces de liquide pour réduire le risque d’irritation de l’œsophage et avec les aliments pour réduire l’intolérance gastro-intestinale. relativement contre-indiqué chez les enfants & lt; ans et chez les femmes enceintes ou qui allaitent

Recommandations

Doxycycline mg deux fois par jour, amoxicilline mg fois par jour, ou céfuroxime axetil mg deux fois par jour pendant des jours pour doxycycline, – jours; pour l’amoxicilline ou le céfuroxime axétil, – jours est recommandé pour le traitement des patients adultes atteints de la maladie de Lyme précoce localisée ou précoce associée à l’érythème migrant en l’absence de manifestations neurologiques spécifiques Voir Early Neurologic Lyme Disease ou AVC avancé de la thérapie est suffisante si la doxycycline est utilisée; cependant, compte tenu de la demi-vie beaucoup plus courte des médicaments β-lactamines, comme l’amoxicilline ou le céfuroxime axétil, il est difficile de savoir si l’administration d’un jour de ces médicaments serait aussi efficace. pour tous les agents oraux de première intention Chacun des agents antimicrobiens recommandés s’est avéré très efficace dans le traitement de l’érythème migrant et des symptômes associés dans les études prospectives. La doxycycline a l’avantage d’être efficace pour le traitement de l’HGA, mais pas pour la babésiose, qui peut se produire simultanément avec la maladie de Lyme précoce La doxycycline est relativement contre-indiquée pendant la grossesse ou l’allaitement et chez les enfants. ans Pour les enfants, l’amoxicilline, le céfuroxime axétil ou la doxycycline si le patient a ⩾ ans est recommandé tableaux A-II

Table View largeTélécharger les régimes antimicrobiens recommandés pour le traitement des patients atteints de la maladie de LymeTable View largeTélécharger les schémas antimicrobiens recommandés pour le traitement des patients atteints de la maladie de Lyme

Table View largeTélécharger la thérapie recommandée pour les patients atteints de la maladie de LymeTable View largeTélécharger la thérapie recommandée pour les patients atteints de la maladie de Lyme Les antibiotiques macrolides ne sont pas recommandés comme traitement de première intention de la maladie de Lyme précoces. Lorsqu’ils sont utilisés, ils doivent être réservés aux patients intolérants. pas prendre, amoxicilline, doxycycline et céfuroxime axetil Les patients traités avec des macrolides doivent être étroitement surveillés pour garantir la résolution des manifestations cliniques Les céphalosporines de première génération, telles que la céphalexine, sont inefficaces pour le traitement de la maladie de Lyme et ne doivent pas être utilisées. Lorsque l’érythème migrant ne peut pas être distingué de façon fiable de la cellulite bactérienne acquise dans la communauté, une approche raisonnable consiste à traiter soit par le céfuroxime axétil, soit par l’acide amoxicilline-acide clavulanique de l’acide amoxicilline-clavulanique, mg fois par jour; chez les enfants, en mg / kg par jour en doses fractionnées [maximum de mg par dose], car ces antimicrobiens sont généralement efficaces contre les deux types d’infection. Bien qu’efficace, l’A-IIICeftriaxone n’est pas supérieure aux agents oraux Par conséquent, ceftriaxone n’est pas recommandé pour le traitement des patients atteints de la maladie de Lyme précoce en l’absence d’atteinte neurologique ou de bloc auriculo-ventriculaire avancé EI. Les patientes enceintes ou allaitantes peuvent être traitées de la même manière que les patientes non enceintes. la même manifestation de la maladie, sauf que la doxycycline doit être évitée B-III En raison d’un manque de vraisemblance biologique, d’un manque d’efficacité, d’absence de données probantes ou de risques pour le patient, les recommandations suivantes ne sont pas recommandées. toute manifestation de la maladie de Lyme: céphalosporines de première génération, fluoroquinolones, carbapénèmes, vancomyc dans, le métronidazole, le tinidazole, l’amantadine, les kétolides, l’isoniazide, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, le fluconazole, la benzathine pénicilline G, les combinaisons d’antimicrobiens, les doses pulsées, certains jours mais pas les autres, l’antibiothérapie à long terme, les traitements anti-Bartonella, Oxygène hyperbare, ozone, traitement de la fièvre, immunoglobuline intraveineuse, cholestyramine, peroxyde d’hydrogène intraveineux, suppléments nutritionnels spécifiques et autres, voir tableau E-III

Tableau View largeTélécharger la diapositiveAnti-antimicrobiens, schémas thérapeutiques ou autres modalités non recommandés pour le traitement de la maladie de LymeTable View largeTélécharger la diapositiveAnti-antimicrobiens, schémas thérapeutiques ou autres modalités non recommandés pour le traitement de la maladie de Lyme Co-infection par B microti ou A phagocytophilum ou les deux chez les patients atteints de la maladie de Lyme précoce chez les patients atteints d’érythème migrant dans les zones géographiques où ces pathogènes sont endémiques, voir les sections ci-dessous sur les syndromes post-Lyme, HGA et babésiose. La co-infection doit être envisagée chez les patients présentant des symptômes initiaux plus sévères. communément observé avec la maladie de Lyme seule, en particulier chez ceux qui ont une fièvre de haut grade pour & gt; h, malgré un traitement antibiotique approprié pour la maladie de Lyme ou présentant une leucopénie, une thrombocytopénie ou une anémie inexpliquée A-III Une co-infection pourrait également être envisagée chez les patients qui ont résolu leur lésion cutanée érythémateuse migrante mais qui n’ont pas amélioré ou aggravé leurs symptômes. B-III

Contexte et diagnostic de la maladie neurologique précoce de Lyme

c Les patients aux États-Unis ont systématiquement comparé les caractéristiques cliniques et biologiques de la méningite de Lyme à la méningite virale Dans ces études, les patients atteints de méningite de Lyme étaient moins susceptibles d’être fébriles mais plus susceptibles d’avoir été malades plus longtemps. de durée médiane de temps, & gt; jours, par rapport aux patients atteints de méningite virale médiane durée de la céphalée, jours La présence d’érythème migrant, la paralysie du nerf crânien, ou papilledema a été utile dans la différenciation des entités; ⩾ de ces résultats physiques a été observée chez ~% des patients atteints de méningite de Lyme, mais chez aucun des patients atteints de méningite virale Contrairement aux enfants, cependant, papilledema semble être rare chez les adultes atteints de méningite de Lyme leucocytes polymorphonucléaires dans le LCR des patients atteints de méningite de Lyme est typiquement & lt;% et est significativement plus faible que celui observé dans la méningite virale La grande majorité des patients atteints de la maladie de Lyme neurologique précoce sont séropositifs [, -] examen de la peau pour rechercher une lésion érythémateuse migrante concomitante et doit être interrogé pour déterminer si une personne était présente au cours des mois précédents. Pour la petite proportion de patients atteints de la maladie de Lyme neurologique, mais qui se révèlent être séronégatifs l’échantillon de sérum -éphasé obtenu ~ semaines après que l’échantillon de phase aiguë donnera généralement des résultats positifs. Un autre test diagnostique peut être utile cas sélectionnés est un test pour la présence de la production intrathécale d’anticorps à B burgdorferi [,,,] Des tests pour déterminer la production intrathécale spécifique d’anticorps sont nécessaires, car il peut y avoir un transfert passif vers le CSF de l’anticorps sérique. L’ADN de burgdorferi dans le LCR par PCR par un laboratoire avec un excellent contrôle de qualité peut également être utile [,,], mais peu de laboratoires sont capables d’effectuer ce test avec précision En l’absence d’érythème migrant, les manifestations neurologiques sont trop spécifiques ; Les preuves disponibles concernant le traitement de la maladie de Lyme neurologique aiguë aux États-Unis proviennent de petites séries de cas Les patients atteints de méningite de Lyme ou de radiculopathie aiguë répondent à la pénicilline par voie intraveineuse , bien que la ceftriaxone soit plus utile. largement utilisé pour cette indication en raison de sa posologie quotidienne unique Des études européennes ont montré que le céfotaxime ou la ceftriaxone sont aussi efficaces que la pénicilline intraveineuse , et que le céfotaxime est aussi efficace que la ceftriaxone Pour le traitement de la méningite due à la maladie de Lyme est limitée aux États-Unis, ce médicament, administré par voie orale ou intraveineuse, a été utilisé avec succès en Europe chez les adultes et les enfants ⩾ ans Ces études ont inclus peu patients atteints d’encéphalomyélite Dans un essai prospectif, ouvert, randomisé en Europe , Les patients atteints de neuroborréliose ont été traités pendant des jours avec des doses de doxycycline orale par jour; n = ou pénicilline par voie intraveineuse ~ millions U par jour; n = Aucune différence significative n’a été trouvée dans les résultats cliniques ou post-traitement Résultats des tests CSF entre les groupes d’étude Dans un autre essai prospectif ouvert, non randomisé en Europe, le taux d’amélioration des résultats cliniques ou du nombre de cellules CSF était similaire pour – jours avec ceftriaxone g par voie intraveineuse une fois par jour n = ou doxycycline par voie orale deux fois par jour n = Bien que la durée du traitement n’a pas été systématiquement comparée dans les études de la maladie de Lyme aiguë neurologique, il est remarquable a été associée à des résultats très favorables chez les adultes [,,,] et les enfants La paralysie du nerf crânien a été traitée de manière satisfaisante avec des antibiotiques oraux [,,] Une étude a suggéré que la fréquence et le taux de avec des antibiotiques semblent être les mêmes que chez les patients non traités ou chez les patients traités avec des corticostéroïdes, avec ou sans antibiotiques concomitants. c thérapie Dans une étude menée en Europe, les auteurs ont conclu que la doxycycline orale était efficace pour le traitement de la paralysie du septième nerf associée à la maladie de Lyme chez les patients souffrant de pléocytose du LCR Bien que la septième paralysie se résolve habituellement avec ou sans traitement antibiotique Selon un rapport , tous les patients atteints de paralysie du nerf crânien en association avec la maladie de Lyme devraient recevoir un traitement antibiotique, et non pas principalement aux fins de la prévention de l’arthrite de Lyme. accélérer la guérison de la paralysie, qui disparaîtra habituellement en quelques semaines, que la thérapie antimicrobienne soit administrée ou non, mais plutôt pour prévenir les complications ultérieures

Recommandations

Pour les patients adultes atteints de la maladie de Lyme précoce et les manifestations neurologiques aiguës de la méningite ou radiculopathie, l’utilisation de ceftriaxone g une fois par jour par voie intraveineuse pendant des jours; Les traitements par voie parentérale avec le céfotaxime ou la pénicilline G peuvent être une alternative satisfaisante. Pour les patients qui ne tolèrent pas les antibiotiques β-lactamines, des données de plus en plus nombreuses indiquent que la doxycycline – mg par jour en doses fractionnées par voie orale peut être utilisée pendant plusieurs jours. être adéquat BI Doxycycline est bien absorbé par voie orale; par conséquent, une administration intraveineuse ne devrait être que rarement nécessaire. Pour les enfants, la ceftriaxone B-I ou la céfotaxime B-II administrée par voie parentérale est recommandée; La pénicilline intraveineuse G est une alternative BI Des enfants de ⩾ ans ont également été traités avec succès par doxycycline orale à la dose de – mg / kg par jour en doses divisées au maximum, – mg par dose B-IIThe présence d’un œdème papillaire ou d’un sixième nerf crânien la paralysie peut indiquer la présence d’une augmentation de la pression intracrânienne Bien que la pression intracrânienne élevée réponde généralement à l’antibiothérapie systémique, d’autres mesures visant à abaisser la pression, comme les ponctions lombaires en série et l’utilisation de corticostéroïdes ou d’acétazolamide, peuvent être envisagées . Un traitement antibiotique peut ne pas accélérer la résolution de la septième paralysie du nerf crânien associée à l’infection par B burgdorferi, mais des antibiotiques doivent être administrés afin de prévenir la survenue d’une pression intracrânienne accrue. autres séquelles A-II Les paralysies des nerfs crâniens chez les patients atteints de la maladie de Lyme sont souvent associés à une pléocytose du LCR lymphocytaire, avec ou sans symptômes de méningite Les membres du panel différaient dans leur approche de l’évaluation neurologique des patients atteints de la septième paralysie du nerf crânien Certains effectuent un examen du LCR sur tous les patients atteints de la septième paralysie du nerf crânien associée à la maladie de Lyme. , en raison de la bonne réponse clinique avec des antibiotiques administrés par voie orale même en présence d’une pléocytose du LCR et de l’absence de signes de maladie récurrente du SNC chez ces patients Il a été convenu qu’une ponction lombaire est indiquée chez les patients suspects de SNC par exemple, maux de tête sévères ou prolongés ou rigidité nucale Les patients ayant des examens normaux du LCR et ceux chez qui l’examen du LCR est jugé inutile en raison de l’absence de signes cliniques de méningite peuvent être traités par un traitement d’une journée. patients atteints d’érythème migrant B-III Ceux avec des preuves cliniques et de laboratoire o f La participation du SNC doit être traitée avec des schémas efficaces contre la méningite, comme indiqué dans le numéro de recommandation ci-dessus et B-III

Contexte et diagnostic des manifestations cardiaques de la maladie de Lyme

Les patients présentant une atteinte cardiaque symptomatique associée à la maladie de Lyme présentent habituellement une apparition soudaine de bloc auriculo-ventriculaire intermittent, parfois associé à des signes cliniques de myopéricardite Des études électrophysiologiques ont généralement démontré que le bloc se développait au-dessus du faisceau de His. le nœud auriculo-ventriculaire, mais le bloc cardiaque peut survenir à plusieurs niveaux L’insuffisance cardiaque congestive grave ou fulminante ou le développement d’une cardiopathie valvulaire n’est pas associé à la maladie de Lyme Aux États-Unis, il n’existe aucune preuve convaincante cause de la cardiomyopathie chronique Bien que la maladie de Lyme ait été signalée plus tôt chez% -% des patients américains non traités atteints de la maladie de Lyme, la fréquence de cette manifestation est beaucoup plus faible dans les séries plus récentes pour les manifestations neurologiques aiguës, pourrait être le résultat d’un biais de constatation dans les études précoces ou amélioration de la reconnaissance et du traitement des patients atteints d’érythème migrant Aucun signe de cardite n’a été trouvé chez les patients diagnostiqués avec une maladie de Lyme définie dans des études prospectives sur l’évaluation d’un vaccin recombinant OspA car la cardite survient généralement quelques mois après infection, érythème migrant [,,] ou maladie de Lyme neurologique peuvent survenir de façon concomitante ou rapprochée, ce qui peut être utile sur le plan diagnostique. En l’absence d’érythème migrant concomitant dans jusqu’à […] les manifestations cliniques de Lyme Les cardites sont trop spécifiques pour justifier un diagnostic purement clinique Dans ces circonstances, le soutien au diagnostic nécessite la présence d’anticorps anti-B burgdorferi en phase aiguë ou convalescente – quelques semaines après les prélèvements sériques en phase aiguë. La grande majorité des patients présentant des manifestations cardiaques de Lyme la maladie est séropositive au moment de la présentation En raison du potentiel de Des complications, une hospitalisation et une surveillance continue sont recommandées chez les patients symptomatiques, par exemple chez les patients présentant une syncope, une dyspnée ou une douleur thoracique. Ces interventions sont également recommandées pour les patients ayant un bloc auriculo-ventriculaire de deuxième ou de troisième degré. lorsque l’intervalle PR est prolongé à ⩾ millisecondes, parce que le degré de blocage peut fluctuer et s’aggraver très rapidement chez ces patients Preuves à l’appui des recommandations de traitement Aucune étude n’a spécifiquement abordé le traitement de la cardite de Lyme. la résolution des anomalies cardiaques, l’antibiothérapie est recommandée pour les patients atteints de cardite de Lyme dans ce but et pour prévenir les manifestations ultérieures de la maladie de Lyme Il n’y a pas d’essais comparatifs de traitement en cardite, et il n’y a aucune preuve suggérant une antibiothérapie parentérale. est plus efficace que l’antibiothérapie orale Un pacemak temporaire er peut être nécessaire chez les patients ayant un bloc cardiaque avancé pendant toute la durée du bloc Le bloc cardiaque complet se résout généralement en une semaine, et les troubles de conduction mineurs disparaissent en quelques semaines [,,]

Recommandations

Les patients ayant un bloc auriculo-ventriculaire et / ou une myopéricardite associée à une maladie de Lyme précoce peuvent être traités par des antibiotiques oraux ou parentéraux pendant plusieurs jours. L’hospitalisation et la surveillance continue sont recommandées pour les patients symptomatiques, tels que syncope, dyspnée ou poitrine. douleur Il est également recommandé pour les patients ayant un bloc auriculo-ventriculaire du deuxième ou du troisième degré, ainsi que pour ceux ayant un bloc cardiaque au premier degré lorsque l’intervalle PR est prolongé à ⩾ millisecondes, car le degré de blocage peut fluctuer et s’aggraver très rapidement. Pour les patients hospitalisés, un antibiotique parentéral, tel que la ceftriaxone voir recommandation ci-dessus pour le traitement du tableau de la méningite, est recommandé comme traitement initial, bien qu’aucun essai clinique n’appuie cette recommandation B-III Pour les patients ayant un bloc cardiaque avancé, un pacemaker temporaire peut être requis; Le stimulateur cardiaque peut être interrompu lorsque le bloc cardiaque avancé est résolu. Un traitement antibiotique par voie orale doit être utilisé pour l’achèvement du traitement et pour les patients externes, comme c’est le cas pour les patients atteints d’érythème migrant sans tables de cardite et B-III.

Contexte et diagnostic du lymphocytome borrélial

Lymphocytome Borrelial est une manifestation cutanée rare de la maladie de Lyme en Europe, qui se présente comme un gonflement rouge bleuté solitaire avec un diamètre allant jusqu’à quelques centimètres [, -] Le site le plus commun de lymphocytome borrelial est le lobe de l’oreille chez les enfants et les sein, sur ou près du mamelon, chez les adultes Léger, inconfort localisé accompagne souvent la lésion cutanée lymphocytome borrelial est caractérisée histologiquement par une infiltration polyclonale et principalement lymphocytaire B de la cuticule et sous-cutanée, souvent avec la formation du centre germinal Lymphocytome borrelial peut être le seul signe de la maladie de Lyme ou simplement l’une des nombreuses manifestations au cours de la maladie. Elle apparaît souvent près du site d’une piqûre de tique et survient fréquemment à proximité d’une lésion antérieure ou concomitante d’érythème migrant, mais comparée à l’érythème migrant. , il émerge habituellement plus tard et dure plus longtemps lymphocytome borrelial non traité peut persister pendant plusieurs mois ou même pour & gt; En règle générale, le diagnostic du lymphocytome borrélial est plus difficile que le diagnostic d’érythème migrant, en grande partie à cause de la méconnaissance de cette affection rare. Il est plus facile de localiser la lésion sur le lobe de l’oreille. le sein, et encore plus difficile si dans d’autres endroits atypiques Le diagnostic est confirmé par l’histoire ou la présence d’érythème migrant, et la majorité des patients sont séropositifs [,,,,] L’examen histologique est recommandé chez les patients suspects. Lymphocytome borrélial sur le sein doit être différencié de la malignité Preuves à l’appui des recommandations thérapeutiques Il n’existe pas d’études prospectives randomisées sur le traitement du lymphocytome borrélial. Lorsque le lymphocytome borrélial est la seule manifestation de la maladie de Lyme ou est associé à l’érythème migrant, il est généralement traité avec des schémas antimicrobiens qui sont utilisés pour le traitement de l’érythème migrant. Une telle approche thérapeutique a entraîné une guérison complète dans les semaines – semaines, dans un groupe d’adultes et d’enfants . Cependant, deux% de ces patients ont développé une manifestation extracutanée objective de la maladie de Lyme après traitement; Parmi les patients adultes atteints de lymphocytome borrélial traités par antibiotiques oraux pendant plusieurs jours, la lésion a disparu quelques semaines après le début du traitement chez les patients% et en quelques semaines. chez les patients% Les deux rapports ont indiqué que la résolution de la lésion était plus rapide chez les patients présentant une durée plus courte de lymphocytome borrélial avant l’instauration d’un traitement antimicrobien

Recommandations

Les données disponibles indiquent que le lymphocytome borrélial peut être traité avec les mêmes schémas thérapeutiques que ceux utilisés pour traiter les patients atteints d’érythème migrant. Voir les tableaux et B-II.

Maladie de Lyme tardive

Options de gestion principales considérées

Le panel a examiné divers schémas antimicrobiens oraux et parentéraux pour le traitement des manifestations tardives de la maladie de Lyme. Les manifestations tardives comprennent l’arthrite, l’encéphalopathie, l’encéphalomyélite et la neuropathie périphérique. malgré sa rareté en Amérique du Nord Les manifestations dermatologiques encore moins fréquentes ou moins bien justifiées n’ont pas été prises en compte Le panel n’a pas formulé de recommandations sur la kératite et autres manifestations oculaires possibles de la maladie de Lyme en raison du manque de données évaluables sur les complications ophtalmologiques, En raison du manque de données, le groupe a également été incapable de fournir une recommandation sur le traitement des individus asymptomatiques qui sont séropositifs pour les anticorps contre B burgdorferi mais qui n’ont pas d’antécédents de maladie de Lyme. La réponse au traitement des manifestations tardives peut être lent, et semaines à mois peuvent être re Cependant, un traitement antibiotique approprié entraîne un rétablissement chez la plupart des patients.

Résultats évalués

Le groupe a comparé les risques et les conséquences du traitement inefficace de la maladie de Lyme tardive aux problèmes résultant des effets indésirables des traitements antimicrobiens. Le résultat souhaité est de traiter efficacement les complications tardives de la maladie de Lyme tout en minimisant les effets indésirables des traitements antibiotiques et des coûts économiques. des différentes stratégies de traitement sur la qualité de vie ont été considérées

Contexte et diagnostic des manifestations rhumatologiques de la maladie de Lyme

Bien que l’arthrite de Lyme ait été rapportée en% des patients non traités aux Etats-Unis avec la maladie de Lyme il y a presque ans , la fréquence de cette manifestation a été ⩽% dans les séries récentes [,, -], probablement en raison de traitement des patients atteints de la maladie de Lyme précoce Cependant, la fréquence de l’arthrite parmi les cas de maladie de Lyme signalés au CDC pour les années – était au moins de% Les explications possibles pour la proportion plus élevée de cas d’arthrite la tabulation des cas de maladie de Lyme séropositifs, la confusion entre arthrite et arthralgie par le fournisseur de soins de santé , et l’inexactitude du diagnostic de la maladie de Lyme En outre, les formes de rapport de surveillance diffèrent selon l’état et la séropositivité l’arthrite n’est pas nécessairement basée sur des tests plus sévères L’arthrite de Lyme est une forme d’arthrite monoarticulaire ou oligoarticulaire Le genou [,,, -] Cependant, d’autres grosses articulations ou l’articulation temporomandibulaire peuvent être impliquées. Les épanchements du genou sont disproportionnés par rapport à la douleur. Un kyste de Baker peut se développer et peut éclater. non traitée, avec des épisodes d’inflammation articulaire se résolvant spontanément après quelques semaines à quelques mois Un gonflement persistant de la même articulation pendant ⩾ mois serait une manifestation inhabituelle de l’arthrite de Lyme. Le liquide synovial montre généralement une inflammation légère à modérée, avec un nombre de leucocytes médian de, leucocytes / mm dans une étude ; typiquement, il y a une prédominance des granulocytes Dans la grande majorité des patients, les manifestations cliniques sont trop non spécifiques pour justifier un diagnostic purement clinique d’arthrite de Lyme Confirmation du diagnostic nécessite un test sérologique Tous les patients doivent être séropositifs Un test sérologique positif incluant un immunoblot ELISA et IgG Chez un patient séropositif, un résultat positif au test PCR sur un échantillon de liquide synovial augmente la certitude diagnostique Les résultats PCR positifs pour un échantillon de liquide articulaire d’un patient séronégatif devraient être considéré avec scepticisme

Contexte et diagnostic de la maladie de Lyme neurologique tardive

Les patients doivent être conscients des symptômes neurologiques subtils, qui peuvent nécessiter un traitement par des antibiotiques β-lactamines intraveineuses. Dans une analyse coût-efficacité, la thérapie intraveineuse a été jugée pas plus rentable que la thérapie orale pour les patients atteints d’arthrite de Lyme; Ainsi, les auteurs ont conclu que les antibiotiques oraux sont préférables dans le traitement initial de l’arthrite de Lyme en l’absence d’une implication neurologique concomitante. Tous les patients atteints d’arthrite de Lyme ne répondent pas à: Au cours d’un essai thérapeutique, les patients atteints d’arthrite de Lyme qui présentaient un gonflement continu des articulations depuis au moins des mois, malgré la prise hebdomadaire d’antibiotiques par voie orale, n’ont pas eu de problème d’arthrite lorsqu’ils ont été traités par ceftriaxone intraveineuse. Ces patients ont des marqueurs immunogénétiques et immunitaires distinctifs, y compris une fréquence élevée de l’allèle HLA-DR et de la réactivité des anticorps avec l’OspA du spirochète. Données plus récentes basées sur des tests PCR de liquides articulaires en série Des échantillons suggèrent que l’arthrite peut persister chez un petit nombre de patients, malgré éradication apparente du spirochète, c’est-à-dire absence d’ADN de B burgdorferi amplifiable par PCR [,,] Chez ces patients, il a été postulé qu’un épitope T de l’OspA pouvait interagir avec une protéine humaine, conduisant à une réponse auto-immune. explication possible de l’inflammation articulaire persistante Cette forme d’arthrite est appelée «arthrite de Lyme antibiotique-réfractaire» Il peut être défini opérationnellement comme synovite persistante pendant au moins mois après l’achèvement d’un cours de ceftriaxone intraveineuse ou après l’achèvement de deux des semaines de traitement d’un antibiotique par voie orale pour les patients incapables de tolérer les céphalosporines, en conjonction avec des résultats négatifs de PCR des échantillons de liquide synovial, et des échantillons de tissus synoviaux si disponible synovectomie arthroscopique a été utilisé avec succès dans le traitement des patients Arthrite de Lyme Des patients qui ont subi cette procédure pour l’arthrite de Lyme chronique réfractaire du genou,% avaient la résolution de l’articulation inflammation au cours du premier mois après la chirurgie ou peu de temps après Les autres patients% avaient une synovite persistante ou récurrente Aucun patient, cependant, a été documenté pour avoir une inflammation articulaire persistante de & gt; De manière anecdotique, certains patients atteints d’arthrite réfractaire aux antibiotiques semblent avoir bénéficié d’injections intra-articulaires de corticostéroïdes, d’une administration systémique d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’AINS ou d’ARMM, principalement d’hydroxychloroquine Des patients atteints de la maladie de Lyme les caractéristiques neurologiques importantes répondent également à la thérapie antibiotique Dans un essai mené à partir de, un total de patients adultes atteints d’encéphalopathie de Lyme, polyneuropathie, ou les deux ont été traités par intraveineuse ceftriaxone g par jour pendant des semaines En plus des signes cliniques Les réponses au traitement étaient généralement graduelles et ne débutaient que plusieurs mois après le traitement. Après des mois de traitement, les patients avaient une amélioration non compliquée, un pourcentage d’amélioration, mais une rechute, et aucun changement Dans une étude ultérieure, les mêmes chercheurs patients atteints d’encéphalopathie de Lyme par voie intraveineuse de ceftriaxone g par jour pendant des jours Des patients avaient des scores anormaux de mémoire verbale ou visuelle lors de tests neuropsychologiques, et présentaient des anomalies du LCR, plus communément la production d’anticorps intrathécaux à B burgdorferi ou un niveau protéique total élevé Comme il a été déterminé des mois après le traitement,% des patients examinés présentaient une amélioration des symptômes; scores de mémoire verbale chez les patients ont été significativement améliorés P & lt; Les valeurs totales des protéines du LCR étaient significativement inférieures chez les patients ayant eu des analyses de suivi P & lt; À la fin de l’étude, tous les patients étaient redevenus normaux ou améliorés après plusieurs mois. On a conclu que l’encéphalopathie de Lyme pouvait être associée à une infection active du système nerveux et que l’infection pouvait être traitée avec succès chez la plupart des patients. Bien que les données soient beaucoup plus limitées, les enfants ayant des anomalies neurocognitives attribuées à la maladie de Lyme semblent également améliorer les semaines de ceftriaxone par voie intraveineuse . Cefotaxime a été testé en Europe et s’est avéré efficace dans le traitement de la maladie de Lyme tardive Bien que le céfotaxime doive être administré – fois par jour, comparé à l’administration uniquotidienne de ceftriaxone, il ne provoque pas de complications biliaires. qui ont été associés à la thérapie ceftriaxone

Recommandations

L’arthrite de Lyme peut habituellement être traitée avec succès avec des agents antimicrobiens administrés par voie orale et Doxycycline BI, amoxicilline BI ou céfuroxime axetil B-III pendant des jours est recommandé pour les patients adultes sans évidence clinique de maladie neurologique Pour les enfants, amoxicilline BI, céfuroxime axetil B-III , ou doxycycline si ⩾ ans BI est recommandé et la thérapie orale est plus facile à administrer que les antibiotiques par voie intraveineuse, est associée à moins de complications graves, et est considérablement moins cher Cependant, il est important de reconnaître qu’un petit nombre de patients traités avec Par la suite, des essais cliniques contrôlés sont nécessaires pour comparer l’innocuité et l’efficacité du traitement par voie orale à un traitement intraveineux de l’arthrite de Lyme. L’évaluation neurologique qui peut comprendre une ponction lombaire doit être réalisée par voie intraveineuse avec un antibiotique β-lactame. être effectué pour les patients dans w Les patients adultes atteints d’arthrite et les signes objectifs de maladie neurologique doivent recevoir un traitement parenteral avec des tables de ceftriaxone et A-II Cefotaxime ou pénicilline G administré par voie parentérale est une alternative acceptable B-II Pour les enfants, intraveineuse ceftriaxone ou intraveineuse le céfotaxime est recommandé B-III; La pénicilline G administrée par voie intraveineuse est un tableau alternatif B-III et les patients qui présentent une tuméfaction articulaire persistante ou récidivante après un traitement antibiotique oral recommandé doivent être traités de nouveau avec un autre traitement antibiotique par voie orale pendant une semaine ou par voie intraveineuse pendant une semaine. Une antibiothérapie par voie orale est privilégiée par les membres du panel pour le patient dont l’arthrite s’est substantiellement améliorée mais n’a pas encore complètement disparu, réservant une antibiothérapie intraveineuse aux patients dont l’arthrite n’a pu s’améliorer aggravée Les cliniciens devraient envisager d’attendre plusieurs mois avant d’entreprendre un nouveau traitement avec des agents antimicrobiens en raison de la résolution anticipée de l’inflammation après le traitement. Pendant cette période, les AINS peuvent être utilisés, mais les injections intra-articulaires de corticostéroïdes ne sont pas recommandées. aucune résolution de l’arthrite malgré un traitement intraveineux, et si la PCR B-III Un traitement symptomatique peut consister en AINS, en injections intra-articulaires de corticostéroïdes ou en ARMM, tels que l’hydroxychloroquine; Si une synovite persistante est associée à une douleur importante ou à une limitation fonctionnelle, la synovectomie arthroscopique peut réduire la durée de l’inflammation articulaire B-II Les patients adultes atteints d’une maladie neurologique tardive touchant le système nerveux central ou périphérique doivent être traités par ceftriaxone g Une fois par jour par voie intraveineuse pour les semaines – tables et B-II Cefotaxime ou pénicilline G administrée par voie intraveineuse est une alternative B-II La réponse au traitement est généralement lente et peut être incomplète Le retraitement n’est pas recommandé à moins que la rechute ne soit démontrée par des mesures objectives fiables Ceftriaxone est également recommandé pour les enfants atteints de tableaux de la maladie de Lyme tardivement neurologiques et B-II Cefotaxime ou la pénicilline G administrée par voie intraveineuse est une alternative B-III

Contexte et diagnostic d’Acrodermatitis Chronica Atrophicans

Acrodermatitis chronica atrophicans est une manifestation cutanée tardive de la maladie de Lyme qui se développe insidieusement plusieurs années après l’infection initiale, – ans Environ% des patients ont des antécédents d’une lésion érythémateuse migrante, habituellement du même membre Acrodermatitis chronica atrophicans est diagnostiqué le plus souvent chez les femmes & gt; ans Bien que l’une des espèces de Lyme Borrelia puisse causer la lésion, l’agent étiologique le plus commun est de loin B afzelii Par conséquent, cette manifestation est beaucoup plus fréquente en Europe qu’aux États-Unis Acrodermatitis chronica atrophicans survient le plus souvent sur les surfaces des extenseurs des mains et des pieds, et les lésions précoces se caractérisent par une légère décoloration rouge bleutée et un gonflement pâteux Initialement unilatérale, la lésion peut devenir bilatérale. La lésion augmente lentement au fil des mois et des années, en association avec la résolution de l’œdème. et le développement de l’atrophie cutanée figure parfois appelée «peau de papier à cigarette» Nodules peuvent se développer sur les proéminences osseuses, telles que le coude ou la patella [,,] Chez certains patients, des lésions sclérosantes se développent En raison de l’atrophie de la peau , ce qui peut conduire à un mauvais diagnostic de l’insuffisance veineuse [,,] Environ les deux tiers des patients ont une neuropathie périphérique associée, généralement impliquant l’extrémité atteinte, se manifestant principalement par une perte sensorielle locale

Figure Vue largeTélécharger une diapositive Exemple illustratif d’un patient atteint d’acrodermatite chronique atrophiante La photo est un généreux cadeau du Dr Franc Strle Centre médical universitaire de Ljubljana, SlovénieFigure View largeTélécharger slideExemple illustratif d’un patient atteint d’acrodermatite chronique atrophique La photo est un généreux don du Dr Franc Strle Centre hospitalier universitaire, Ljubljana, SlovénieLe diagnostic d’acrodermatite chronique atrophiante repose sur une épidémiologie appropriée, des caractéristiques cliniques, des données histologiques et une séropositivité aux IgG. L’histopathologie montre une infiltration lymphoplasmacellulaire prononcée de la peau et parfois du sous-cutané avec ou sans atrophie. pour soutenir les recommandations de traitement Acrodermatitis chronica atrophicans ne semble pas résoudre spontanément Il n’y a pas d’études prospectives, randomisées sur le traitement Oral ou parenteral table de traitement antimicrobien donné pour des semaines gamme, – semaines a entraîné amélioration Les zones atrophiques persistent souvent, et peu d’amélioration objective peut être démontrée dans la neuropathie dans les études non contrôlées, indépendamment du fait que les antibiotiques soient administrés par voie parentérale. , la progression de l’atteinte neurologique est arrêtée, et les symptômes neuropathiques de la douleur et de la paresthésie sont améliorés Aux États-Unis, le traitement de la neuropathie périphérique associée à la maladie de Lyme par la ceftriaxone intraveineuse entraîne généralement une amélioration. cette manifestation de la maladie aux États-Unis et en Europe ne sont pas claires

Recommandations

Les données disponibles indiquent que acrodermatitis chronica atrophicans peut être traité avec un cours d’un jour des mêmes antibiotiques doxycycline [B-II], amoxicilline [B-II], ou céfuroxime axetil [B-III] utilisé pour traiter les patients avec des tables d’érythème migrant et Une étude contrôlée est justifiée pour comparer l’antibiothérapie orale et parentérale pour le traitement de l’acrodermatite chronique atrophiante

Syndromes de la maladie post-Lyme

mois seulement dans le groupe ceftriaxone Il n’y avait aucun effet de traitement dans la fonction cognitive ou dans la clairance de OspA du CSF OspA a été détecté dans le CSF chez seulement% des patients de cette étude, une conclusion contraire à l’hypothèse originale de l’étude neuroborréliose active Le rapport n’indique pas clairement si les patients présentaient des signes objectifs de déficience cognitive significative. Les auteurs ont déclaré que les patients présentaient un ralentissement cognitif, comparativement aux témoins sains historiques, mais que les déficits étaient relativement bénins. dans le degré d’amélioration de la fatigue ou de la douleur, évalué par des échelles visuelles analogiques dans lesquelles les patients devaient enregistrer l’intensité de ces symptômes pendant les semaines précédentes, ou dans les changements de santé perçus à l’aide de l’enquête SF-santé un événement indésirable grave nécessitant une hospitalisation, y compris une septicémie par cathéter intraveineuse chez des patients et un anaphyl Plusieurs problèmes méthodologiques ont pu avoir un impact négatif sur la validité des résultats de cette étude L’un d’eux était le démasquage potentiel des patients noté par les investigateurs, car les patients recevant ceftriaxone étaient plus susceptibles de deviner correctement leur groupe de traitement. deuxième préoccupation était la perte d’un tiers des patients à l’étude dans le groupe placebo Parmi les patients randomisés pour recevoir un placebo, se retirait avant la réception de tout traitement, rétrospectivement ne répondait pas aux critères d’entrée de l’étude, et développé Les auteurs de cette étude ont conclu que des traitements antibiotiques répétés ne sont pas indiqués pour les symptômes persistants après la maladie de Lyme, y compris les symptômes liés à la fatigue et au dysfonctionnement cognitif, particulièrement en raison de la fréquence des événements indésirables graves Un autre essai de traitement contrôlé a recruté des patients présentant des symptômes cognitifs persistants, e ayant déjà été traité pour la maladie de Lyme avec au moins des semaines d’antibiotiques intraveineux Cette étude est terminée, mais les résultats n’ont pas été publiés. Dans ce petit essai, les patients ont été randomisés pour recevoir des semaines de ceftriaxone intraveineuse par jour par voie intraveineuse. Les critères d’inclusion différaient des études précédentes en raison de la nécessité pour les patients d’avoir des anomalies cognitives objectives, brouillant la distinction entre l’encéphalopathie de Lyme et le syndrome post-Lyme, comme discuté ci-dessus. Les résultats préliminaires indiquent l’absence d’amélioration durable de la fonction cognitive dans le groupe traité par antibiotiques quelques semaines après le traitement, bien que certains patients aient signalé une amélioration continue de leur fonctionnement physique. Préoccupante,% des sujets de l’étude ont présenté des effets indésirables graves, dont la majorité étaient liés au cathéter intraveineux. les études d’étiquette ont rapporté les expériences de chaque praticien La maladie de Lyme chronique [,,] Les études ouvertes sur une maladie qui n’a pas de résultats objectifs doivent être considérées avec un haut degré de scepticisme De plus, plusieurs de ces études ne respectaient pas les normes actuellement recommandées pour les tests sérologiques de la maladie de Lyme. et étaient susceptibles d’avoir inclus des patients qui n’avaient jamais été infectés par B burgdorferi Un rapport pouvant être considéré comme représentatif décrit des patients qui étaient malades depuis au moins des mois avec l’un des symptômes suivants: fatigue inexpliquée, symptômes neurologiques ou symptômes musculo-squelettiques Les patients ont été traités avec un macrolide plus hydroxychloroquine pendant une période indéfinie jusqu’à ce que les symptômes du patient résolus ou améliorés; Apparemment, la raison de ce régime combiné était la spéculation que la raison pour laquelle la maladie de Lyme chronique est réfractaire à l’antibiothérapie est que B burgdorferi est localisé dans un endosome acide au sein d’une population cellulaire. L’activité du macrolide serait augmentée par alcalinisation de ce compartiment endosomal, qui, à son tour, serait réalisée par l’action de l’hydroxychloroquine Dans cette étude, ~% des patients étaient considérés comme guéris et un peu plus de% étaient considérés comme améliorés après une durée médiane de traitement de Une limitation fondamentale de cette étude était que les données présentées ne démontraient pas de façon convaincante que les patients avaient jamais eu la maladie de Lyme. Ni la détection d’anticorps borréliaux par des tests sérologiques plus sévères ni les critères d’interprétation recommandés pour les immunoblots n’étaient utilisés. la maladie a été recrutée, ce qui est probable, l’amélioration clinique pourrait avoir été due à En outre, contrairement aux prémisses de l’étude, la plupart des données biologiques indiquent que B burgdorferi, comme les autres spirochètes, est principalement un agent pathogène extracellulaire [, ]

Recommandations

Il n’y a pas de définition bien acceptée du syndrome de la maladie de Lyme. Cela a contribué à la confusion et à la controverse, ainsi qu’à l’absence de données fiables sur son incidence, sa prévalence et sa pathogenèse. réduire l’ambiguïté diagnostique dans les populations étudiées, une définition du syndrome post-Lyme est proposée dans le tableau Quelle que soit la définition adoptée, avoir une preuve objective de l’infection à B burgdorferi doit être une condition sine qua non De plus, lorsque des tests de laboratoire sont effectués le diagnostic initial de la maladie de Lyme, il est essentiel qu’il soit effectué par des laboratoires bien qualifiés et réputés qui utilisent des méthodes d’essai et des critères d’interprétation recommandés et validés de façon appropriée Méthodes non validées telles que les tests d’antigène urinaire ou la microscopie sanguine. les espèces ne devraient pas être utilisées

Définition détaillée du syndrome de la maladie de Lyme À ce jour, il n’existe aucune preuve biologique convaincante de l’existence d’une infection chronique symptomatique à B burgdorferi chez les patients après la réception des schémas thérapeutiques recommandés pour la maladie de Lyme. L’antibiothérapie ne s’est pas révélée utile et n’est pas recommandée chez les patients présentant des symptômes subjectifs ⩾ mois chroniques après l’administration des schémas thérapeutiques recommandés pour la maladie de Lyme.

HGA

urope où la maladie de Lyme est endémique Contrairement à la maladie de Lyme, cependant, HGA est rarement diagnostiqué chez les enfantsLes manifestations cliniques sont non spécifiques et peuvent inclure la fièvre, les frissons, les maux de tête et les myalgies [,, -] La période d’incubation est de Dans la plupart des cas, l’HGA est une maladie légère et spontanément résolutive, et tous les signes et symptômes cliniques disparaissent chez la plupart des patients en quelques jours, même sans antibiothérapie . Cependant, des manifestations graves d’infection, y compris une issue fatale, ont été rapportées chez des patients avec des facteurs connus pour supprimer la réponse immunologique à l’infection, comme l’âge avancé, un traitement immunosuppresseur, des maladies inflammatoires chroniques ou des maladies malignes sous-jacentes. en raison de A phagocytophilum n’a pas été décrite chez les humainsPrior à l’initiation de l’antibiothérapie, un phagocytophilum peut être détecté dans le sang sam L’identification des inclusions intragranulocytaires caractéristiques sur les frottis sanguins est la méthode diagnostique la plus rapide, mais ces inclusions sont souvent peu nombreuses ou parfois absentes; en outre, d’autres types d’inclusions non liées à l’HGA ou aux plaquettes sus-jacentes peuvent être mal interprétés par des observateurs inexpérimentés. La méthode diagnostique la plus sensible est le test sérologique en phase aiguë et en phase de convalescence. pas suffisamment sensible Le test sérologique est souvent le seul moyen de diagnostiquer un patient qui a déjà commencé à recevoir un traitement antibiotique. L’immunocoloration de l’antigène A phagocytophilum dans un échantillon de tissu est une modalité diagnostique rare La thérapie à la doxycycline entraîne des améliorations cliniques. h [,,,] Ainsi, les patients qui ne répondent pas au traitement dans ce délai devraient être réévalués pour d’autres diagnostics et traitements, y compris la coinfection avec B microti dans certaines zones géographiques voir Babésiose ci-dessousEvidence pour soutenir les recommandations de traitement Il n’y a pas d’essais cliniques contrôlés sur l’utilisation d’antibiotiques pour le traitement de l’HGA Doxycycline et de la rifampicine sont tous deux très actifs contre A phagocytophilum in vitro , et les recommandations de traitement ont été basées sur les rapports publiés de la réponse clinique à ces médicaments. Il est généralement accepté que tous les patients symptomatiques soient traités avec un agent antimicrobien approprié. Il est très difficile de distinguer les patients qui auront une maladie auto-limitée de ceux qui développeront une évolution compliquée ou fatale de l’HGA La plupart de l’expérience clinique dans le traitement des adultes a été avec la doxycycline à la posologie de mg deux fois par jour. Oralement [,,] L’utilisation de la doxycycline pour le traitement de l’HGA chez les enfants ou les femmes enceintes est limitée. La doxycycline a été utilisée avec succès pour traiter une femme enceinte présentant une HGA symptomatique pendant la parturition . Par la suite, un garçon de neuf ans, qui avait simultanément une maladie de HGA et de la maladie de Lyme, a été diagnostiqué avec HGA et a également été traité avec succès avec de la doxycycline. a récemment été diagnostiquée avec une HGA jours après qu’elle a accouché d’un bébé en bonne santé Elle a été traitée avec de la doxycycline pendant des semaines pendant l’allaitement, et la mère et son bébé se sont bien comportés plus tard. Bien que l’American Academy of Pediatrics ait recommandé la doxycycline comme antibiotique préféré pour le traitement des enfants diagnostiqués cliniquement HGA , un petit nombre de patients en âge pédiatrique et de femmes enceintes ont également été traités avec succès par la rifampine [,,] La durée optimale du traitement antimicrobien pour HGA n’a pas été établie Au début, les patients ont été traités empiriquement avec de la doxycycline par jour, et les recommandations pour la durée du traitement ont suivi les recommandations pour le traitement de la maladie de Lyme. qui ont été traités pour – jours ont connu une résolution complète de leurs infections, et une rechute ou une infection chronique n’a pas t été démontré [,,,,] Un cours plus court de doxycycline – jours a été préconisé pour les patients & lt; Il n’y a pas d’expérience clinique publiée sur l’utilisation de la clarithromycine ou de l’azithromycine pour le traitement de l’HGA Certaines fluoroquinolones, telles que la lévofloxacine, sont actives contre A phagocytophilum in vitro , mais un seul rapport de cas et une petite étude de souris immunodéficientes sévères immunodéficientes [SCID] ont suggéré que cette classe de médicaments ne peut pas guérir de l’infection Le chloramphénicol est inactif contre A phagocytophilum chez les vitro et a été inefficace pour le traitement des chevaux infectés par A phagocytophilum

Recommandations

Tous les patients symptomatiques soupçonnés d’avoir HGA doivent être traités avec un traitement antimicrobien en raison du risque de complications A-III La suspicion d’HGA est basée sur l’apparition soudaine d’une fièvre, de frissons et de maux de tête inexpliqués, souvent associés à une thrombocytopénie, leucopénie et / ou une augmentation des enzymes hépatiques chez les patients exposés à I scapularis ou à I pacificus au cours des semaines précédentes La confirmation du diagnostic est basée sur des tests de laboratoire voir ci-dessus, mais l’antibiothérapie ne doit pas être retardée chez un patient en attente de résultats cliniques. La doxycycline est recommandée comme traitement de choix pour les patients suspects d’HGA A-II symptomatique. La posologie chez l’adulte est de 2 mg par jour par voie orale ou par voie intraveineuse chez les patients qui ne peuvent pas prendre de médicament par voie orale pendant plusieurs jours. être un traitement approprié pour les patients avec HGA seul et pour les patients qui sont co-infectés avec B burgdorferiBien qu’un Le panel a préféré une approche modifiée dans laquelle la sévérité de la maladie, l’âge de l’enfant et la présence ou l’absence de co-infection avec B burgdorferi ont été considérés risque de toxicité médicamenteuse déjà faible La dose recommandée de doxycycline pour les enfants atteints d’HGA est de mg / kg par jour en doses divisées au maximum, mg par dose administrée par voie orale ou intraveineuse aux enfants qui ne peuvent pas prendre de médicament par voie orale. être traité avec un cours d’une journée de doxycycline Pour les enfants gravement malades & lt; Le groupe a recommandé un traitement abrégé de plusieurs jours, c.-à-d. pendant ~ jours après la disparition de la fièvre. B-III Les enfants traités par un traitement abrégé doivent être étroitement surveillés pour assurer la résolution des anomalies cliniques et biologiques. Si l’enfant a la maladie de Lyme concomitante, alors l’amoxicilline mg / kg par jour en doses divisées; maximum, mg par dose ou céfuroxime axétil mg / kg par jour en doses fractionnées; maximum, mg par dose doit être initié à la fin de l’évolution de la doxycycline pour compléter un traitement antibiotique total d’une journée B-III La prise en charge recommandée pour les enfants moins gravement atteints d’HGA est décrite ci-dessous. ne conviennent pas de façon optimale au traitement à la doxycycline en raison d’antécédents d’allergie médicamenteuse, de grossesse ou d’âge; ans, peuvent être traités avec de la rifampicine pendant une journée en utilisant un schéma posologique de mg deux fois par jour par voie orale pour les adultes et mg / kg deux fois par jour pour les enfants maximum, mg par dose. Les patients traités à la rifampine B-III doivent être étroitement surveillés. résolution des anomalies cliniques et de laboratoire Comme la rifampicine n’est pas un traitement efficace de la maladie de Lyme, les patients co-infectés doivent également être traités par l’amoxicilline ou le céfuroxime axétil pour le traitement de l’érythème migrant voir les tableaux et AI Aucun autre antimicrobien ne peut être recommandé pour le traitement. E-III Persistance de la fièvre pour & gt; h après l’initiation de la doxycycline suggère que le diagnostic d’HGA est incorrect ou, plus à distance, que le patient est coinfecté avec B microti Le traitement n’est pas recommandé pour les individus asymptomatiques qui sont séropositifs pour les anticorps dirigés contre A phagocytophilum E-III

Babésiose

Par conséquent, cette méthode ne doit être pratiquée que par une personne ayant une grande expérience dans l’interprétation des frottis épais. Les frottis sanguins multiples doivent être examinés, car seuls quelques érythrocytes peuvent être infectés au début de la maladie lorsque la plupart des patients consultent un médecin. Parce que les espèces de Babesia peuvent être confondues avec des parasites paludéens sur frottis sanguin, la confirmation du diagnostic et l’identification du pathogène spécifique peuvent nécessiter des tests de laboratoire supplémentaires. Il est également important d’obtenir d’autres résultats de laboratoire si seulement quelques structures en forme d’anneau sont observées Les anticorps IgG et IgM de Babesia peuvent être détectés par immunofluorescence indirecte Presque tous les patients infectés auront des anticorps détectables dans un échantillon de sérum de phase aiguë ou un échantillon de phase de convalescence obtenu – des semaines plus tard Détection par PCR de l’ADN de Babesia dans le sang a été montré pour être légèrement plus sensible que la détection microscopique En résumé, le diagnostic de babésiose est le plus fiable chez les patients qui ont vécu ou voyagé dans une région où la babésiose est endémique, présentent des symptômes semblables à ceux d’une infection virale et ont des parasites identifiables sur les frottis sanguins Le diagnostic de l’infection babésienne active basée uniquement sur la séropositivité est suspecté. La PCR est un complément de laboratoire utile, mais comme pour le test de frottis et d’anticorps, elle ne doit être effectuée que dans des laboratoires expérimentés La combinaison de la clindamycine et de la quinine a été initialement utilisée pour traiter un nouveau-né avec une babésiose transmise par transfusion et est devenue par la suite la première thérapie antimicrobienne largement utilisée pour la babésiose humaine Cette combinaison, cependant, est fréquemment associées à des réactions indésirables, telles que des acouphènes, des vertiges et des troubles gastro-intestinaux. t [,,] Ces effets indésirables étaient suffisamment importants pour inciter à recommander le traitement de la babésiose aux patients gravement malades et à observer moins de patients sans traitement Des échecs thérapeutiques ont été rapportés chez des patients ayant eu une splénectomie, le VIH L’utilisation réussie de l’atovaquone et de l’azithromycine pour le traitement du paludisme chez l’homme et la babésiose dans un modèle d’infection de hamster ont suggéré que cette combinaison de médicaments pourrait également être utile pour le traitement de la babésiose humaine Atovaquone et azithromycine comparé à la clindamycine et à la quinine dans un essai thérapeutique prospectif, randomisé et non aveugle de patients adultes présentant une babésiose non mortelle Atovaquone mg tous les h plus azithromycine mg le jour, puis mg par jour par la suite s’est avéré aussi efficace pour éliminer la parasitémie et la résolution des symptômes comme la combinaison de mg de clindamycine chaque h et quinine mg chaque h Après plusieurs mois, aucun signe de parasites sur les frottis sanguins ou l’ADN microti B amplifiable n’a été observé dans les deux groupes. Les associations médicamenteuses atovaquone et azithromycine ont été significativement moins nombreuses. Les trois quarts des patients traités par la clindamycine et la quinine En revanche, seul un pourcentage de patients du groupe azithromycine et atovaquone présentait des effets indésirables dus aux médicaments, et seul le patient nécessitait une diminution du dosage ou de l’arrêt du traitement. On a conclu que l’association médicamenteuse atovaquone et azithromycine était préférable à la combinaison clindamycine et quinine en raison d’une meilleure tolérabilité. Pour les patients immunodéprimés atteints de babésiose, des résultats positifs ont été rapportés avec l’atovaquone combinée à des doses plus élevées d’azithromycine – mg par jour D’autres antimicrobiens ont été utilisés pour traiter babésiose L’association de pentamidine et de triméthoprime-sulfaméthoxazole s’est révélée modérément efficace pour éliminer la parasitémie et les symptômes dus à B divergens Les effets indésirables potentiels de la pentamidine limitent toutefois l’utilisation de cette association. L’azithromycine, en association avec la quinine, a été utilisée Un patient infecté par le VIH sévèrement immunodéprimé avec une babésiose chronique qui n’a pas répondu à la clindamycine et à la quinine a été traité avec succès par la clindamycine, la doxycycline et l’azithromycine Échange de globules partiels ou complets la transfusion est un complément potentiellement salvateur de la thérapie antimicrobienne et est indiquée chez les patients présentant une parasitémie de haut grade,%, hémolyse importante, ou atteinte rénale, hépatique ou pulmonaire [,,] Il n’y a cependant pas d’essais comparant systématiquement les antimicrobiens thérapie seule avec la combinaison de la thérapie antimicrobienne et l’échange t ransfusion

Recommandations

Tous les patients atteints de babésiose active doivent être traités avec un traitement antimicrobien en raison du risque de complications A-III Les critères diagnostiques de l’infection babésienne active doivent inclure la présence de symptômes pseudo-viraux et l’identification de parasites babésiens dans le sang par frottis ou par amplification PCR. Les patients symptomatiques dont le sérum contient des anticorps dirigés contre Babesia mais dont le sang manque de parasites babésiens identifiables sur frottis ou ADN babésial par PCR ne doivent pas recevoir de traitement. E-III Traitement non recommandé pour les personnes asymptomatiques indépendamment des résultats des tests sérologiques, frottis sanguins ou PCR E-III Les patients asymptomatiques présentant un frottis babesial positif et / ou des résultats de PCR doivent répéter ces études, et un traitement doit être envisagé si la parasitémie persiste pour & gt; mois B-III L’association atovaquone plus azithromycine ou clindamycine + quinine par jour est le traitement initial qui doit être envisagé chez les patients atteints de babésiose AI clindamycine et la quinine chez les patients atteints de babésiose sévère A-III Chez ces patients, clindamycine administré par voie intraveineuse plutôt qu’orale, et l’échange transfusionnel devrait être envisagé voir ci-dessous. Une durée plus longue de traitement antimicrobien peut être nécessaire chez les patients symptomatiques hautement persistants jusqu’à l’élimination de la parasitémie, mais il n’existe aucune étude contrôlée définissant le rapport risque-bénéfice de plus longue durée. Le schéma posologique de l’atovaquone plus azithromycine pour les adultes est atovaquone, mg par voie orale toutes les h et azithromycine, – mg par jour et mg par jour par voie orale par la suite Pour les patients immunodéprimés avec babésiose, des doses plus élevées d’azithromycine – mg par jour peuvent être Les doses pour les enfants sont atovaquone, mg / kg chaque h jusqu’à un maximum de mg par kg, une fois par jour, une fois par jour, jusqu’à un maximum de mg par kg et une fois par jour, jusqu’à un maximum de mg par dose par voie orale. La posologie de la clindamycine plus la quinine pour les adultes La clindamycine, – mg par voie intraveineuse ou mg par voie orale, et la quinine, mg par voie orale. Les doses pour enfants sont la clindamycine, – mg / kg administré toutes les heures jusqu’à un maximum de mg par dose par voie intraveineuse ou orale et quinine , mg / kg administré chaque h jusqu’à un maximum de mg par dose par voie orale Une transfusion d’hématocèle partielle ou complète est indiquée pour les cas de babésiose sévère, comme indiqué par une parasitémie élevée ⩾%, une hémolyse importante, ou rénale, hépatique ou pulmonaire compromis A-III Aucune donnée n’est disponible pour déterminer si la transfusion par échange partiel est préférable à l’échange de sang total; Une consultation d’experts avec un spécialiste des maladies infectieuses et un hématologue est recommandée. Les patients atteints de babésiose modérée à sévère doivent être étroitement surveillés pendant le traitement pour assurer une amélioration clinique et une amélioration de la parasitémie et d’autres anomalies de laboratoire. A-III Chez les patients atteints de babésiose légère à modérée l’amélioration clinique devrait survenir dans l’heure suivant le début du traitement antiprotozoaire et la disparition complète des symptômes dans les mois suivant l’instauration du traitement. Chez les patients gravement malades, l’hématocrite et le pourcentage d’érythrocytes parasités doivent être surveillés quotidiennement ou tous les deux jours jusqu’à amélioration Certains patients peuvent présenter une persistance de la parasitémie de bas grade pendant des mois après un traitement antimicrobien spécifique. Les médecins doivent envisager la possibilité d’une co-infection par B burgdorferi ou A phagocytophilum ou les deux chez les patients présentant une forme particulièrement sévère ou persistante. symptômes, malgré A-III Les patients ayant une co-infection doivent être traités par un traitement antimicrobien supplémentaire, comme décrit dans les sections précédentes sur la maladie de Lyme précoce ou HGA. Une immunodéficience sous-jacente, y compris une splénectomie, une malignité et une infection par le VIH doit également être envisagée. Patients présentant des épisodes de babésiose sévères ou prolongés Le retraitement des patients sous antibiothérapie, tel que décrit ci-dessus, doit être envisagé si des parasites babésiens ou de l’ADN babesial amplifiable sont détectés dans le sang ⩾ mois après le traitement initial, quel que soit l’état des symptômes. de tels dosages ne doivent pas nécessairement être effectués chez les patients immunocompétents asymptomatiques

Remerciements

Nous remercions Lisa Giarratano et Richard Minott pour leur aide dans la préparation de ce manuscrit. Les personnes suivantes ont servi de consultants au groupe d’experts de l’Infectious Diseases Society of America: Maria Aguero-Rosenfeld, Stephen W. Barthold, Susan O’Connell, Volker Fingerle, Jerry Green, Barbara J Johnson, Richard Kaplan, Jooyun Lee, Muhammad Morshed, José Munoz, Benjamin H Natelson, John Nowakowski, Mario Philipp, Joseph F Piesman, Arthur Weinstein et Bettina Wilske. Le groupe d’experts souhaite également exprimer remerciements à Paul G Auwaerter, à Michael A Gerber et à Leonard H Sigal pour leur examen attentif d’une version antérieure de ces lignes directrices. Conflits d’intérêts potentiels GPW a reçu des honoraires de consultation de Baxter et du soutien à la recherche d’Immunetics, et est un des fondateurs de Diaspex. Entreprise qui n’offre pas de produits ou de services RJD a servi de conférencier pour Pfizer et est copropriétaire de Biopeptides, une société de biotechnologie qui développe des vaccins. diagnostics de laboratoire et de laboratoire, y compris les produits pour Borrelia burgdorferi JJH a servi de témoin expert au nom de Lymerix GlaxoSmithKline ACS a reçu des honoraires de consultation de Baxter PJK a un brevet en instance avec une université sur une procédure de diagnostic de babésiose qui n’est pas encore sur le marché. autres auteurs: pas de conflits