Le rôle des programmes de gestion des antimicrobiens dans l’optimisation de la prescription d’antibiotiques dans les hôpitaux

La gestion des infections graves est un équilibre entre fournir une thérapie empirique à large spectre appropriée et opportune pour chaque patient, qui a toujours été démontré pour améliorer les résultats et réduire l’utilisation inutile d’agents antimicrobiens, ce qui peut contribuer au développement de la résistance aux antimicrobiens. Les programmes hospitaliers de gestion des antimicrobiens, également appelés «programmes de gestion des antimicrobiens», reposent principalement sur l’éducation associée à une approche «frontale», c’est-à-dire , limitant la disponibilité d’agents antimicrobiens sélectionnés ou une approche «back-end», c’est-à-dire l’examen d’un traitement empirique à large spectre puis la rationalisation ou l’arrêt du traitement, selon les résultats des tests de culture et de susceptibilité. antimicrobiens nous e devrait se concentrer sur les résultats pour les patients, devrait bénéficier d’un soutien multidisciplinaire et devrait utiliser une combinaison d’interventions adaptées aux besoins, aux ressources et à l’infrastructure informatique de l’établissement de santé

Ils doivent trouver un équilibre entre les avantages de la thérapie antimicrobienne empirique agressive et l’émergence et la propagation de pathogènes résistants aux antimicrobiens associés à l’utilisation excessive d’agents antimicrobiens. Il a été démontré que les agents antimicrobiens qui ont une activité microbiologique contre les organismes les plus susceptibles d’être la cause de l’infection améliorent les résultats pour les patients. Il y a plus de décennies, Kreger et coll. ont réduit le traitement antimicrobien empirique approprié de% la fréquence des chocs chez les patients atteints de septicémie due à des bactéries Gram négatif Depuis, de nombreux chercheurs ont documenté l’effet de la thérapie antimicrobienne sur la mortalité Par exemple, dans une étude prospective de patients infectés nécessitant une hospitalisation unité ICU, Kollef et al ont trouvé le taux de mortalité associée à l’infection était significativement plus faible chez les patients ayant reçu un traitement antimicrobien approprié, c’est-à-dire que l’organisme cultivé était sensible aux antimicrobiens, tel que déterminé par des tests in vitro; risque relatif, ; P & lt; Sur la base de ces données, de nombreux cliniciens « dans les tranchées » sélectionnent et utilisent des agents antimicrobiens à large spectre pour le traitement aussi longtemps que possible. Cette approche, bien qu’éventuellement utile pour le traitement de patients individuels, a des ramifications profondes. Les infections sont de plus en plus causées par des staphylocoques multirésistants aux staphylocoques résistants à la méthicilline et à la vancomycine Staphylococcus aureus et des bacilles à Gram négatif , qui peuvent diminuer considérablement l’efficacité de la thérapie antimicrobienne En outre, face à un nombre limité de nouveaux agents antimicrobiens actuellement en développement ayant une activité microbiologique contre les bactéries gram-négatives multirésistantes dont les seuls exemples sont le doripénème et la tigécycline, l’émergence de la multirésistance aux médicaments est imminente Linden et al ont identifié une infection due à Pseudomonas aeruginosa multirésistant les receveurs de greffe de foie traités entre janvier et février à l’Université de Pittsburgh Medical Center UPMC; Pittsburgh, PA et pour qui la colistine était la seule option de traitement À peu près au même moment, une poussée due à P aeruginosa multirésistante est survenue en USI en Belgique La caractérisation de résistance du clone épidémique a montré une surexpression de la céphalosporinase chromosomique expression de la porine OprD, et régulation à la hausse du système de pompe d’efflux MexXY, qui conduisent à la résistance à tous les agents antimicrobiens, à l’exception de la colistine De nombreux autres exemples de résistance multidrogue dans P aeruginosa et Acinetobacter baumannii existent

Développement de souches résistantes dans les hôpitaux

Une meilleure compréhension de la manière dont les organismes résistants aux antimicrobiens pénètrent dans les hôpitaux permettra de mieux préparer les professionnels de la santé à prévenir leur apparition. L’émergence de souches résistantes dans les hôpitaux survient lorsqu’un patient infecté par un agent pathogène résistant est transféré d’un autre établissement à l’hôpital. grâce à la sélection basée sur l’utilisation des antimicrobiens, et par le transfert de gènes de résistance figure

Figure Vue largeToile de téléchargementComment les organismes résistants aux antimicrobiens pénètrent dans les hôpitauxFigure Vue d’ensembleDownload slideAvec des organismes résistants aux antimicrobiens entrant dans les hôpitauxLe transfert des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens des hôpitaux vers les hôpitaux a été bien documenté Après un attentat terroriste à Bali, les victimes des organismes Acinetobacter multirésistants, qui ont été isolés lorsque les patients ont ensuite été transférés et traités en Australie De même, une infection par A baumannii multirésistante a été identifiée chez des patients hospitalisés dans des hôpitaux militaires où des militaires ont été blessés en Afghanistan, en Irak ou Le Koweït a été traité Quale et al ont décrit l’émergence clonale d’A baumannii résistant au carbapénème dans les hôpitaux de la région métropolitaine de New York, une constatation qui indique clairement le potentiel de transfert hospitalier d’hôpitaux résistantsPatient à patient transfert de multirésistance Par exemple, dans l’épidémie décrite par Deplano et al , des patients infectés présentaient des isolats de P aeruginosa avec un sérotype et un profil PFGE identiques. La contamination de l’environnement de l’USI et des mains d’une infirmière était détecté, et les précautions de contact ont contrôlé la transmission du clone épidémique

Programmes de gestion des antimicrobiens

Diverses interventions ont été utilisées dans les hôpitaux pour contrôler la propagation de la résistance aux antimicrobiens. Des mesures de contrôle des infections, telles que l’isolement des contacts avec les patients, la cohorte des patients, la réalisation de cultures environnementales et l’enlèvement de dispositifs contaminés comme les bronchoscopes et les aérateurs transfert horizontal de la résistance aux antimicrobiens En fait, des pratiques efficaces de contrôle des infections et la mise en place de barrières hygiéniques sont à la base de tout effort de lutte contre la résistance aux antimicrobiens Une approche complémentaire pour réduire l’émergence de la résistance antimicrobienne repose sur des programmes institutionnels optimisant les antimicrobiens. Utilisation En plus de garantir que la résistance aux antimicrobiens n’est pas encouragée, ces programmes de gestion des antimicrobiens ont généralement d’autres objectifs: s’assurer que les antimicrobiens empiriques utilisés sont appropriés et adéquats et s’assurer que les antimicrobiens ne sont pas gaspillés. Contrôle des coûts d’acquisition Certains programmes de gestion des antimicrobiens, également appelés «programmes d’intendance antimicrobienne» dans les hôpitaux, sont entièrement axés sur l’éducation, alors que d’autres suivent une «approche frontale», une «approche dorsale» ou une combinaison de pratiques.

L’éducation comme moyen de réduire la résistance aux antimicrobiens

Un programme d’éducation conçu pour aider les médecins à mieux comprendre la portée et les conséquences de la résistance aux antimicrobiens et l’utilisation appropriée des agents antimicrobiens est relativement peu coûteux et facile à mettre en œuvre dans les hôpitaux . L’influence de ces programmes est limitée ; seulement des changements de courte durée, le cas échéant, dans les pratiques de prescription; et une corrélation insuffisamment documentée entre l’initiative éducative et la diminution de la résistance aux antimicrobiens. Par conséquent, de nombreux établissements complètent l’éducation par un programme formel de gestion des antimicrobiens.

Utilisation d’une approche frontale comme moyen de diminuer la résistance aux antimicrobiens

être idéal Dans une étude menée à l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie, une équipe de gestion des antimicrobiens composée d’un pharmacien clinicien et d’un médecin traitant qui fournissait des suppléments était plus efficace qu’un ID, sur la base du taux d’adéquation des recommandations% vs%, respectivement; P & lt; , le taux de guérison clinique% vs%, respectivement; P =, et le taux d’échec du traitement% vs%, respectivement; P = Le succès de la restriction antimicrobienne dans les hôpitaux varie en fonction de la genèse du programme de résistance aux antimicrobiens. Les cliniciens qui soignent des patients gravement malades sont peu enclins à endosser et à suivre volontairement un programme de restriction antimicrobienne initié par les administrateurs pour économiser de l’argent. par exemple, la résistance aux antimicrobiens, l’utilisation d’agents antimicrobiens pour la colonisation contre l’infection et la durée excessive du traitement. Les clés de la mise en œuvre d’un programme utilisant une approche frontale Les services de gestion des antimicrobiens sont appropriés dans les USI , bien qu’ils soient plus difficiles dans les USI. que dans les milieux non-ICU A l’UPMC, les agents antipseudomonaux par exemple, la pipéracilline / tazobactam et le céfépime étaient disponibles sans restriction dans les unités de soins intensifs, alors que les fluoroquinolones, les carbapénèmes et le linézolide nécessitaient une approbation préalable pour cette utilisation. Une révision du traitement empirique inapproprié de l’infection à Pseudomonas a révélé des causes majeures: l’agent antimicrobien que le patient avait reçu précédemment et l’utilisation d’un agent antimicrobien auquel un organisme précédemment cultivé était résistant, p. ex., la récupération antérieure d’un isolat d’Enterobacter résistant au céfépime a prédit une résistance au céfépime dans un isolat de Pseudomonas récupéré plus récemment. de la thérapie appropriée, nous avons créé un ensemble de commande de pneumonie VAP associé à la ventilation, qui a établi des principes de gestion très semblables à ceux maintenant inclus dans les directives pour la gestion de la pneumonie nosocomiale récemment publiées par l’American Thoracic Society et l’Infectious Diseases Society of America. ] Dans notre ensemble de commandes VAP, nous ncourage: utilisation de cultures quantitatives d’échantillons de lavage bronchoalvéolaire BAL plutôt que d’expectorations; l’utilisation d’un carbapénème antipseudomonale s’il existait déjà une utilisation ou une résistance à la pipéracilline / tazobactam ou au céfépime; utilisation de régimes de combinaison empiriques au lieu de monothérapie; réévaluation du besoin d’agents antimicrobiens le jour du traitement; La mise en œuvre d’un système de gestion antimicrobienne en milieu de soins intensifs n’est pas exempte d’obstacles, surtout dans les endroits sans saisie informatique des ordonnances. Les ordonnances sur papier doivent être réimprimées et distribuées à tous les soignants pertinents lorsque les lignes directrices sont mises à jour. avec des formulaires périmés détruits Souvent, les médecins n’ont pas immédiatement accès aux protocoles et aux bons de commande lorsqu’ils veulent lancer des agents antimicrobiens pour leurs patients gravement malades. Parmi les approches les plus sophistiquées, on trouve un système informatisé d’aide à la décision lié aux ordinateurs. Burke et ses collègues de l’hôpital LDS de Salt Lake City (Utah), pour aider les médecins à utiliser les agents antimicrobiens Pendant une période au cours de laquelle le programme de gestion informatisée des infections a été utilisé USI, les chercheurs ont documenté des réductions statistiquement significatives du nombre de En outre, le même groupe d’enquêteurs a également montré que le soutien informatique a stabilisé les soins hospitaliers et les hospitalisations, ainsi que les réductions de la durée des séjours hospitaliers et des coûts, comparativement aux résultats observés durant la période préintervention. Cyclisme antimicrobien Le cyclage antimicrobien, ou la rotation programmée des agents antimicrobiens, a été institué comme un moyen de contrôler le développement de la résistance aux antimicrobiens. Cette approche est basée sur la notion que le retrait de l’utilisation d’un antimicrobien Les bénéfices supposés du cyclisme antimicrobien comprennent la réduction de la résistance aux antimicrobiens chez les organismes Gram négatif, l’amélioration de la prescription des antimicrobiens et la réduction de l’incidence des infections nosocomiales, principalement la PAV et les taux de mortalité associés Il y a nécessité d’une évaluation critique des études publiées, car les méthodes utilisées et les variables confusionnelles non contrôlées peuvent avoir suscité un enthousiasme injustifié pour cette approche

Utilisation d’une approche back-end comme moyen de diminuer la résistance aux antimicrobiens

Une approche dorsale de la gestion des antimicrobiens permet l’utilisation empirique d’agents antimicrobiens à large spectre, suivie d’un examen postprescription et ensuite, en rationalisant la désescalade ou l’arrêt du traitement antimicrobien le jour ou, si cette décision est appuyée par les résultats de culture et de sensibilité et par la réponse clinique du patient Lorsqu’un programme de prise en charge antimicrobienne utilisant une approche dorsale est développé dans un établissement, il faut garder à l’esprit que les cliniciens peuvent avoir diverses réserves à propos de la rationalisation ou de l’arrêt du traitement. « Ou considérer que leur patient est trop malade pour un changement de traitementUne étude prospective multicentrique a récemment été menée dans des centres de soins tertiaires pour évaluer l’acceptation d’un examen antimicrobien postprescription standardisé Patients recevant un agent antimicrobien à large spectre, un fluoroquinolone, un combinaison de β-lactamines et d’inhibiteurs de la β-lactamase, la vancomycine, un céphalosporine de quatrième génération, ou carbapénème pour h ont été identifiés, la justification de leur traitement a été évaluée et une recommandation a été faite au fournisseur de soins de santé par un médecin traitant si la thérapie antimicrobienne était jugée injustifiée sur la base de critères standard. Les centres de prévention et de contrôle des maladies pour prévenir la résistance aux antimicrobiens parmi les patients hospitalisés ont capturé les principaux types d’utilisation abusive des antimicrobiens Il a été constaté que, pour le% des cas, le spectre était trop large sur la base des résultats de l’étape de test microbiologique; pour le% des cas, la thérapie antimicrobienne était une étape inutile; pour%, la vancomycine était une étape inutile; Traitement de la colonisation / contaminations / recommandations des fournisseurs de soins de santé pour modifier ou arrêter les agents antimicrobiens à large spectre Dans l’un des centres participants, un système automatisé de revue postprescription a facilité presque plus d’interventions que le précédent. processus d’approbation Des variantes de l’approche dorsale ont été utilisées Dans certains hôpitaux, une liste d’agents antimicrobiens nécessitant une évaluation est générée quotidiennement et les dossiers médicaux des patients recevant les agents antimicrobiens ciblés sont examinés. un ordre d’arrêt automatique est exécuté, et soit le médecin traitant est contacté par téléphone, soit une note est inscrite dans le dossier médical du patient. Dans d’autres centres médicaux, administration d’agents anti-infectieux avec une bonne biodisponibilité orale, par exemple fluoroquinolones, Le fluconazole et le linézolide passent de l’administration par voie parentérale à l’administration par voie orale Cette stratégie a été évaluée dans une étude randomisée et contrôlée par Paladino et al , qui a montré que les résultats cliniques et bactériologiques et les profils de sécurité des patients dont le traitement est passé de la voie intraveineuse à la ciprofloxacine administrée comparables à ceux des patients qui ont continué à recevoir un traitement parentéral De plus, passer de l’administration intraveineuse à l’administration orale a entraîné une économie de $ / patient en dollars américains À l’UPMC, le passage d’une thérapie intraveineuse à un traitement antimicrobien administré par voie orale est largement accepté par les médecins. Dans d’autres établissements, les résultats de culture et les données de tests de sensibilité aux antimicrobiens du laboratoire de microbiologie sont comparés aux données sur l’utilisation des antimicrobiens de la pharmacie afin d’identifier les patients pour lesquels une thérapie empirique peut être rationalisée. ] fr om le VA Medical Center à Pittsburgh, en Pennsylvanie Les patients avec VAP soupçonné et un haut ie, & gt; Score d’infection pulmonaire clinique CPIS; un score composite basé sur la température, la numération leucocytaire, la présence de sécrétions trachéales, PaO / FIO, les radiographies thoraciques, la progression de l’infiltration pulmonaire et les résultats de la culture trachéale ont été traités avec des agents antimicrobiens à la discrétion de leur médecin. Les CPIS de ⩽ au départ ont été randomisés pour recevoir un seul agent antimicrobien, qui a été arrêté le jour du traitement si le CPIS est resté ⩽, ou un traitement standard avec dose et durée déterminé par le médecin traitant. Les patients ayant arrêté le traitement le jour ont développé une résistance aux antimicrobiens et / ou une surinfection significativement moins souvent que les patients qui ont été traités avec une évolution plus prolongée du taux de développement de la résistance,% vs%, respectivement; P = et avaient un taux de mortalité inférieur à la journée% vs%, respectivement; P =

Effet sur la résistance aux antimicrobiens

Étant donné la multitude d’approches institutionnelles de la gestion des antimicrobiens, la question importante est de savoir si ces approches ont un effet significatif sur la résistance aux antimicrobiens. La réponse à cette question dépend si le but du programme de gestion des antimicrobiens est d’arrêter une épidémie de multirésistance. pathogènes résistants ou avoir un effet durable sur la résistance endémique Il existe de nombreux exemples de situations où les changements dans les pratiques de prescription d’agents antimicrobiens ont eu un effet significatif sur les éclosions de pathogènes résistants. Comme nous l’avons déjà mentionné, la restriction antimicrobienne diminue les infections nosocomiales Rahal et ses collaborateurs ont rapporté une diminution de% du nombre d’isolats de Klebsiella produisant des β-lactamases à spectre étendu à l’échelle de l’hôpital, après que des mesures de lutte contre l’infection ont été mises en place. restriction des céphalosporines un% diminution de l’utilisation à l’hôpital affilié à une université Quale et al ont documenté une diminution significative de la prévalence ponctuelle de la colonisation fécale par des entérocoques résistants à la vancomycine de% à%; P & lt; et une diminution graduelle du nombre de patients avec des échantillons cliniques positifs après la restriction de l’utilisation des céphalosporines de troisième génération et de la vancomycine. White et al. ont montré que la gestion des antimicrobiens avait un effet sur la sensibilité aux antimicrobiens chez les espèces Acinetobacter motilium posologie. Effet de la restriction antimicrobienne sur la résistance endémique La restriction antimicrobienne à l’UPMC a entraîné une amélioration durable de la sensibilité des organismes Pseudomonas aux quinolones, au céfépime et à la pipéracilline / tazobactam à l’échelle hospitalière. Ces données suggèrent que la résistance endémique peut être améliorée par un programme de gestion antimicrobienne. l’hypothèse selon laquelle, en améliorant les susceptibilités antimicrobiennes, les patients sont plus susceptibles de recevoir une thérapie antimicrobienne empirique appropriée, mais ce résultat reste à mesurer. En résumé, la prise en charge des infections graves est un équilibre entre l’optimisation du traitement empirique individuel Les efforts institutionnels pour optimiser l’utilisation des antimicrobiens devraient se concentrer sur les résultats pour les patients, recevoir un soutien multidisciplinaire et utiliser une combinaison d’interventions adaptées aux besoins, aux ressources et aux technologies de l’information. infrastructure de l’institution

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels DLP a reçu des subventions de recherche de la part d’Elan, Merck, Pfizer et AstraZeneca et siège dans les bureaux des conférenciers d’Elan, Merck, Pfizer, Roche et Cubist