Le rôle des études postmortem dans la recherche sur l’étiologie de la pneumonie

Le diagnostic de l’étiologie dans la pneumonie sévère reste un domaine difficile Le tissu pulmonaire postmortem augmente potentiellement la sensibilité des enquêtes pour l’identification des pathogènes dans les cas mortels de pneumonie et peut confirmer les diagnostics microbiologiques antemortem L’échantillonnage tissulaire permet l’évaluation des modèles histologiques de la maladie et immunohistochimique ou moléculaire ancillaire La biobanque d’isolats de tissu pulmonaire ou de culture postmortem offre des possibilités de découverte de nouveaux pathogènes et de recherche sur les interactions hôte-pathogène L’étude de recherche en pneumologie chez l’enfant propose une biopsie percutanée à l’aiguille approche pour obtenir des échantillons post-mortem, plutôt que d’une autopsie ouverte complète Ceci a l’avantage d’une plus grande acceptabilité pour les parents, mais risque une plus grande erreur d’échantillonnage Les deux approches peuvent être sensibles à la contamination microbiologique ou p Dégradation athogène Cependant, des études d’autopsie antérieures ont confirmé la valeur de l’examen histologique en révélant des agents pathogènes insoupçonnés et en influençant les directives cliniques pour le diagnostic et le traitement de futurs cas de pneumonie.

La pneumonie est la plus grande cause infectieuse mondiale de mortalité infantile Notre compréhension actuelle des causes de la pneumonie repose sur des études antérieures à l’épidémie mondiale du virus de l’immunodéficience humaine VIH / SIDA et l’introduction de vaccins contre deux causes majeures de pyogènes. pneumonie bactérienne, Haemophilus influenzae type b et Streptococcus pneumoniae On estime que ces deux organismes causent jusqu’à% de pneumonie sévère en Afrique, donc des programmes de vaccination efficaces conduiraient à une proportion plus élevée de pneumonie causée par d’autres pathogènes, avec des implications pour des stratégies de traitement optimales. Le projet PERCH est une vaste étude prospective multicentrique sur le contrôle des cas qui vise à répondre à l’évolution de l’étiologie de la pneumonie sévère chez l’enfant. Elle permet également d’étudier la pathologie de la pneumonie mortelle. Les diagnostics post-mortem ne révèlent pas les causes de pneumonie mortelle dans tous les cas, les informations pertinentes L’identification des agents pathogènes responsables de la pneumonie au cours de la vie est limitée par plusieurs facteurs Premièrement, il est difficile d’obtenir des échantillons de tissus prélevés sur le site de l’infection. À l’heure actuelle, le diagnostic de pneumonie repose sur l’évaluation d’échantillons cliniques tels que le sang ou les expectorations à l’aide de techniques microbiologiques standard basées sur la culture. Les échantillons supplémentaires sont probablement plus représentatifs de la zone touchée, comme les expectorations induites, les lavages bronchoscopiques des voies respiratoires inférieures. Aspirations directes à l’aiguille pulmonaire Souvent, aucun de ces échantillons antemortem ne peut être prélevé sur des pneumonies très sévères dans lesquelles les patients meurent pendant ou peu après leur admission, laissant ainsi une lacune importante dans nos connaissances sur les causes de pneumonie mortelle. introduit des complications dans le bilan microbiologique de la pneumonie est le larg e nombre d’organismes pathogènes ou non présents dans les voies respiratoires supérieures, qui sont souvent le site d’échantillonnage chez les enfants atteints de pneumonie Par exemple, S pneumoniae, la cause globale la plus commune de pneumonie bactérienne chez les enfants, est également nasopharynx de la majorité des enfants & gt; ans Cela diminue la spécificité des tests de PCR ou d’autres tests effectués sur des échantillons tels que les expectorations ou la culture nasopharyngée qui proviennent ou passent par les voies respiratoires supérieures. Les diagnostics cliniques et de laboratoire standard ne permettent donc pas d’identifier un agent pathogène dans un proportion importante de cas de pneumonie L’examen post mortem des cas de pneumonie mortelle peut augmenter la proportion globale de cas avec un diagnostic définitif, et surtout, fournir des informations qui augmentent notre compréhension des causes de pneumonie mortelle. Les données d’autopsie sont généralement difficiles à obtenir dans les études de recherche. Le projet PERCH offre une opportunité rare et précieuse d’obtenir des données post-mortem pour correspondre à des tests microbiologiques antemortem complets chez les mêmes patients. Les chercheurs ont donc prévu d’entreprendre une telle étude, en tenant compte précédemment de l’acceptabilité. publishe d les données, la nécessité de maximiser le recrutement afin de collecter des informations utiles, et les problèmes des études d’autopsie en général Les objectifs de cette étude sont résumés dans le tableau supplémentaire

LES OBJECTIFS DES ÉTUDES D’AUTOPSIE EN PNEUMONIE MORTELLE

Établir un diagnostic

L’étiologie de la pneumonie sévère chez les patients qui arrivent à l’hôpital in extremis et meurent peu après leur arrivée peut rester inconnue, car il peut ne pas être possible de prélever des échantillons appropriés. Si une microbiologie antemortem échoue ou est indisponible, une autopsie peut permettre un diagnostic définitif. Par exemple, des études rétrospectives sur l’autopsie ont été utilisées pour identifier à la fois l’adénovirus et Mycoplasma pneumoniae en tant qu’agents pathogènes responsables de la pneumonie mortelle pédiatrique en Chine L’étude postmortem la plus complète de l’étiologie des maladies respiratoires a été menée Cas pédiatriques en Zambie Les causes les plus fréquentes de décès étaient la pneumonie bactérienne pyogène%, la pneumonie à Pneumocystis jirovecii PCP, le%, la pneumonie à cytomégalovirus% et la tuberculose pulmonaire%, et la prévalence des infections duales% dans les cas séropositifs et% dans les cas séronégatifs Ces diagnostics ont été faits à la fois pour le VIH positif et le VIH négatif. Les auteurs ont conclu que l’autopsie représentait le meilleur moyen d’obtenir des résultats exacts, mais la proportion élevée de patients séronégatifs atteints de pneumonite lymphocytaire, mais pas de pathogène spécifique, était histologique. Données étiologiques sur les causes de la pneumonieUn problème potentiel de diagnostic histologique ou microbiologique est que la découverte d’un organisme, en particulier dans une infection mixte, ne signifie pas qu’il est la cause directe de la maladie ou du décès. Par exemple, une cause majeure de décès dans les pandémies est secondaire. pneumonie bactérienne pyogène Cependant, une approche double, où le profil histologique de la maladie peut être lié aux résultats microbiologiques, renforcerait l’attribution de la causalité Aucune étude n’a encore comparé systématiquement les résultats histologiques avec la microbiologie antemortem ou postmortemUn diagnostic étiologique de la pneumonie peut être fait en utilisant l’histol ogy, où les pathogènes sont indiqués par des changements tissulaires caractéristiques tels que l’inflammation granulomateuse dans la tuberculose ou les corps d’inclusion viraux; En outre, l’autopsie peut révéler des conditions pulmonaires simulant cliniquement une pneumonie infectieuse aiguë, comme le paludisme, la pneumonie interstitielle lymphocytaire, la pneumonie non infectieuse due à une aspiration ou une insuffisance cardiaque aiguë. apparitions dans les poumons, telles que la pneumonie consolidative, l’inflammation interstitielle, ou les lésions alvéolaires diffuses, qui ne sont pas spécifiques à un pathogène particulier Cependant, la sensibilité diagnostique du tissu d’autopsie peut être augmentée par l’utilisation de taches spéciales telles que Gram, Giemsa, Ziehl-Neelsen ou colorants d’argent, immunohistochimie ou techniques de pathologie moléculaire pour identifier les pathogènesLe diagnostic de tuberculose pulmonaire est important, car il est traitable, contagieux et peut contribuer à une issue fatale, mais il peut également être difficile, en particulier chez les enfants Typiquement, la tuberculose est diag antemortem nez sur la base des résultats cliniques et radiologiques, mais ces caractéristiques sont souvent partagées avec d’autres infections opportunistes, réduisant leur spécificité dans le diagnostic L’étude autopsie Zambie a démontré une prévalence élevée de la tuberculose pulmonaire chez les patients séropositifs et séronégatifs Cependant, dans une autre étude portant sur des enfants infectés par le VIH en Afrique du Sud, Rennert et al ont confirmé le diagnostic de tuberculose pulmonaire chez seulement% des patients . Parmi les patients ayant reçu un traitement empirique Cette disparité peut être due à un traitement efficace ou pourrait indiquer des diagnostics cliniques erronés, car d’autres agents pathogènes, notamment le cytomégalovirus et le P jirovecii, ont été découverts à l’autopsie. L’évaluation histologique du tissu pulmonaire améliorera le diagnostic et assurera la qualité de l’antémortem. diagnostic, ainsi que d’établir la prévalence de la tuberculose dans différents po des pulations

Validation du diagnostic microbiologique Antemortem

Les données issues des autopsies peuvent aider à valider les méthodes de diagnostic antemortem nouvelles et existantes Certaines infections pulmonaires, en particulier celles causées par des champignons ou des virus, sont difficiles à diagnostiquer même si les diagnostics antemortem sont optimaux en raison d’un manque de caractéristiques cliniques spécifiques ou de leur croissance. Une étude de l’aspergillose pulmonaire invasive en Suisse a révélé que% des cas chez les patients non neutropéniques n = étaient reconnus seulement à l’autopsie Non seulement l’autopsie augmente la sensibilité d’une étude pour détecter l’infection sous-jacente, mais la spécificité postmortem L’étude des décès dus à la grippe A HN aux États-Unis a montré que l’analyse des tissus pulmonaires prélevés par autopsie par PCR et immunochimie a permis d’identifier de nombreux patients. infections pulmonaires bactériennes manqués par des méthodes cliniques standard Im Les chercheurs ont utilisé des techniques immunohistochimiques pour identifier des pathogènes pulmonaires communs: S pneumoniae , H influenzae ou Staphylococcus aureus, et des virus tels que le virus respiratoire syncytial et la grippe Techniques d’analyse in situ ou par extraction à partir de congélation ou de paraffine. Des analyses moléculaires d’échantillons cliniques utilisant une variété de techniques sont de plus en plus utilisées dans la pratique diagnostique Identification des agents pathogènes par séquençage de s ARNr ou diagnostic viral L’utilisation de PCR multiplex sur des échantillons post-mortem peut également être utilisée pour établir une cause de décès ou valider un diagnostic antemortem. Cependant, ces méthodes sortent du cadre des laboratoires de routine et ne sont pas encore validées par des tests microbiologiques standard. corrélation diagnostique antemortem et post-mortem dans un cliniquement bien ch groupe de patients caractérisé et géographiquement diversifié

Former une bioressource pour la recherche future

L’utilisation des transcrits d’ARNm de l’hôte extraits du tissu pulmonaire pour l’analyse de microarray ou le séquençage permet d’étudier les réponses de l’hôte et les pathogènes. mécanismes à l’intérieur du poumon, comme cela a été validé pour les études transcriptomiques des tumeurs pulmonaires et des maladies pulmonaires interstitielles Des technologies de criblage génomique, protéomique, microARN ou siRNA à haut débit ont été proposées comme moyen d’utiliser la biologie des systèmes pour mieux comprendre l’interaction. Les isolats de culture postmortem peuvent contenir une flore bactérienne mixte, dont certains peuvent être difficiles à cultiver en utilisant des méthodes de culture standard ou peuvent être envahis par d’autres bactéries. Le séquençage des agents pathogènes de l’ARNr peut permettre la détection d’organismes plus exigeants. et en combinaison avec des échantillons de contrôle de l’una La possibilité de biobanque de pathogènes provenant de cultures postmortem, en plus des isolats antemortem, devrait faciliter le séquençage rapide de génomes entiers provenant de multiples souches d’un agent pathogène. Cela facilitera la conception du vaccin et l’étude de la transmission. , la résistance aux antibiotiques et les facteurs de virulence chez les agents pathogènes individuels, tels que le développement de la multirésistance chez S pneumoniae, ou l’échappement immunitaire suite à l’introduction du vaccin antipneumococcique

Nouvelle découverte de pathogènes

Une autre utilisation potentielle des échantillons postmortem est la recherche de nouveaux agents pathogènes Il est difficile d’attribuer la causalité dans les projets de découverte de pathogènes qui n’ont pas d’études histopathologiques à l’appui. Les nouveaux agents pathogènes des échantillons d’autopsie peuvent être minutieusement décrits et corrélés clinicopathologiquement, comme avec hantavirus Le projet PERCH vise à recueillir des biopsies de tissus post-mortem à partir de cas de pneumonie mortelle cliniquement bien définis dans un certain nombre de centres et de centres de traitement de la pneumonie. les relier à des informations diagnostiques cliniques, radiologiques et antemortem de haute qualité, qui constitueront une ressource unique et précieuse pour de futures recherches sur l’étiologie de la pneumonie

DES INCIDENTS AUX ÉTUDES D’AUTOPSIE

Il y a plusieurs problèmes potentiels avec les études d’autopsie. Premièrement, le biais inhérent aux données d’autopsie dû au choix des cas mortels. Les cas survivants peuvent avoir une étiologie différente, moins pathogène. Deuxièmement, les modèles de consentement permettent d’étudier la pathologie seulement dans une proportion de cas mortels. , qui peut introduire un biais si un pathogène particulier est commun dans un groupe où l’autopsie était inacceptable pour des raisons religieuses ou culturelles. Les problèmes supplémentaires comprennent la contamination microbiologique du tissu post-mortem et l’absence de sensibilité de détection due à la délicatesse d’un pathogène ou au choix du test diagnostique

QUESTIONS ÉTHIQUES DANS LES ESSAIS D’AUTOPSIE

Donner son consentement à une autopsie est difficile pour un proche en deuil Pour certaines familles, le désir de connaître la cause du décès ou la reconnaissance altruiste de la valeur des études pour les futurs patients peut l’emporter sur les objections à l’autopsie. le personnel demande aux parents leur consentement, leurs objections religieuses ou culturelles, leurs inquiétudes quant à la mutilation du corps, l’interférence avec les arrangements funéraires, la perception que la procédure n’est pas bénéfique pour le patient ou le manque d’intérêt pour la raison d’être de l’étude. Une consultation minutieuse avec les principales parties prenantes dans le cadre de recherche potentiel devrait aider à identifier l’étendue et la profondeur des sensibilités, et si et comment procéder Cela dépendra de l’étude planifiée; par exemple, le processus d’obtention d’un consentement pour un prélèvement pulmonaire pendant la vie, moins invasif et pouvant fournir des informations diagnostiques utiles pour le traitement de cet individu, serait très différent de la demande d’un échantillon postmortem et nécessiterait une approche éthique différente. Processus d’approbation et de consentementIl est préférable d’obtenir le consentement des parents seulement après le décès d’un patient, car le consentement préemptif peut donner lieu à des conflits d’intérêts perçus. Cependant, ce délai introduit un risque de refus du consentement à un moment de stress émotionnel. Obtenir le consentement exige de la sensibilité et de la formation, et devrait être fait par des cliniciens locaux ou des infirmières qui connaissent les objectifs de l’étude afin de réduire les difficultés de langage et d’expliquer clairement la raison d’être de l’étude. gérer leurs propres émotions et celles des parents, répondre à toutes les questions et établir un lien personnel les parents pour qu’ils puissent revenir et parler à l’avenir s’ils le souhaitent. Cela impliquerait une formation préalable qui utilise des protocoles, adopte des scénarios et implique un encadrement par des cadres supérieurs, dans le but d’acquérir de l’expérience pour demander un consentement dans un cadre d’étude. Pour éviter la coercition et exacerber la détresse Les résultats d’une autopsie individuelle doivent être mis à la disposition des parents et les résultats de l’étude doivent être diffusés auprès des professionnels de la santé et de la communauté locale, afin de valider les raisons et de démontrer comment l’information peut changer la prise en charge des futurs patients atteints de pneumonie En général, un engagement étroit avec la communauté locale est essentiel pour le processus de consentement, car les centres capables d’effectuer des autopsies sont souvent impliqués dans de multiples projets et l’introduction d’un nouveau traitement. un projet d’autopsie peu familier pourrait menacer la participation à d’autres études

PROCÉDÉS D’EXAMEN AUTOPSYTIQUE DE L’ÉTIOLOGIE DE LA PNEUMONIE

Compte tenu des contraintes de l’autopsie ouverte, des méthodes moins invasives d’examen post-mortem du poumon seraient extrêmement utiles et permettraient à un membre du personnel clinique qualifié qui n’est pas un pathologiste expert d’effectuer les biopsies. Nous avons envisagé deux approches: autopsies pulmonaires postmortem et biopsie pulmonaire à l’aiguille percutanée Ils offrent un moyen plus simple et moins invasif d’obtenir des échantillons pulmonaires pour la microbiologie et l’histologie.L’utilisation de tissus de biopsie provenant d’études d’autopsie comporte plusieurs problèmes potentiels: erreur d’échantillonnage, conservation des échantillons et contamination. Les méthodes d’échantillonnage percutané risquent de manquer des zones de pathologie, il est donc important de corréler les examens cliniques antérieurs et les radiographies lors de l’obtention d’un échantillon de tissu de la zone affectée. Plusieurs pathogènes, tels que S pneumoniae, sont très sensibles à la température réfrigération parfois utilisé pour p La coopération étroite entre le pathologiste et le microbiologiste est nécessaire pour traiter les échantillons microbiologiques post mortem aussi rapidement que possible. Cela pose des problèmes si le consentement à l’échantillonnage est retardé et si les laboratoires sont en retard. Le problème de la contamination Dans la période périmortem immédiate, la dégradation cellulaire étendue et la rupture des barrières physiologiques commencent comme dans le gros intestin, qui est associée à la translocation d’un mélange. Les tentatives de réanimation peuvent exacerber la contamination des voies respiratoires supérieures L’échantillonnage du tissu pulmonaire rapidement après la mort réduirait le risque d’invasion bactérienne postmortem, mais n’empêcherait pas les changements agonaux. Organisme contaminé Les études microbiologiques post-mortem sur des enfants morts de mort subite inexpliquée dans l’enfance ont montré que la translocation des bactéries à travers les membranes muqueuses n’entraîne pas une augmentation de la probabilité d’une culture bactérienne post-mortem positive. En effet, les taux de positivité diminuent avec un intervalle postmortem de jours, probablement en raison de la mort des organismes Cependant, une partie des diagnostics microbiologiques postmortem sera ininterprétable en raison de la contamination, et le succès nécessite une technique stérile la méthode de culture appropriée, par exemple avec des agents pathogènes fongiques ou M tuberculosis, qui peut ne pas être un test microbiologique de première ligne. La capacité d’un examen autopsique à distinguer un résultat microbiologique positif représentant une contamination ou un organisme vraiment causatif augmentera si un résultat peut être comparé échantillons antemortem, ou c histologie en cours

Aiguilles pulmonaires

Une grande partie des données sur l’étiologie de la pneumonie sur lesquelles repose notre compréhension actuelle du domaine proviennent d’études cliniques utilisant des aspirats pulmonaires sur des patients vivants. Des études antérieures ont prouvé l’augmentation de la sensibilité des ponctions pulmonaires chez les patients vivants et ont décrit leur utilisation. pour les tests microbiologiques post-mortem Une aspiration pulmonaire à l’aiguille offrirait le moyen le plus simple d’accéder aux tissus malades locaux, sans cicatrice ni besoin de formation ou d’installations spécialisées. Cependant, cette approche ne fournirait pas d’échantillons de tissus pouvant être analysés histologiquement

Biopsie percutanée à l’aiguille

Ceci offre plusieurs avantages potentiels à l’autopsie ouverte. Elle permet la collecte de tissus pour le diagnostic microbiologique et histopathologique avec des approches auxiliaires décrites ci-dessus. Une biopsie confinée au poumon peut aussi apaiser certaines inquiétudes concernant le consentement, car elle est rapide, ne retardera pas les Le principal inconvénient de cette approche est l’erreur d’échantillonnage Les études de biopsie à l’aiguille comme alternative à l’autopsie ouverte ont rapporté un succès variable, et selon l’organe échantillonné, le taux de succès peut être aussi faible que% de La biopsie totale peut conduire à des disparités entre les diagnostics tissulaires résultants par rapport à une autopsie ouverte Si plusieurs sites de biopsie sont utilisés, l’échantillonnage d’autres tissus tels que la rate ou les fluides corporels tels que LCR ou urine peut être réalisé , ce qui peut augmenter la valeur d’un diagnostic microbiologique sur le tissu de biopsie pulmonaire, sans nécessiter une autopsie ouverte

Autopsie ouverte

Des exemples d’études postmortem réussies dans des pays comme la Zambie et la Côte d’Ivoire confirment la faisabilité pratique d’effectuer des études d’autopsie ouvertes sur la pneumonie. Cependant, leur principal inconvénient est le faible taux de consentement; Par exemple, seulement% des familles approchées à Lusaka ont consenti à l’autopsie après la mort de leur enfant Elles dépendent aussi de trouver des pathologistes expérimentés sur les sites d’étude qui peuvent examiner adéquatement le matériel d’autopsie avec un soutien microbiologique et clinique approprié.

FORMULATION DE LA CONCEPTION D’UNE ÉTUDE POSTMORTEM PERCUTANÉE DE BIOPSIE D’AIGUILLES

L’inclusion d’une étude d’autopsie dans PERCH a mis en évidence le dilemme des études antemortem qui sont intrinsèquement limitées et des études d’autopsie complètes impraticables dans beaucoup de sites d’étude. Nous proposons donc qu’une étude post-mortem de biopsie percutanée soit incluse dans le projet PERCH. Cette approche offre une plus grande utilité pratique dans les centres d’étude où les ressources sont limitées et les taux de consentement rendent irréaliste une étude ouverte d’autopsie. Certains des avantages et désavantages potentiels de ce plan sont présentés dans le tableau supplémentaire pour compenser les erreurs d’échantillonnage inhérentes à une biopsie. approche, nous augmenterons la représentativité anatomique en prélevant plusieurs biopsies des deux poumons par le même site d’entrée de chaque côté. Si des signes cliniques ou radiologiques antemortem indiquent une pneumonie lobaire, nous biopsierons préférentiellement la zone malade, mais nous recueillerons le contrôle des tissus non infectés. le poumon controlatéral comme base pour inter Cependant, dans une maladie diffuse ou multifocale, nous prendrons des biopsies de tous les lobes pour minimiser l’erreur d’échantillonnage. Si aucune localisation antemortem de la maladie n’est disponible, alors le cas sera échantillonné selon le protocole décrit dans la figure supplémentaire. Utiliser les biopsies résultantes pour les tests histologiques et microbiologiques et conserver d’autres biopsies dans des fixateurs spécifiques pour permettre d’autres tests diagnostiques auxiliaires. Figure supplémentaire, incluant l’extraction de l’ARNm ou de l’ADN pour les études de pathologie moléculaire et le typage des ARNs des pathogènes. supérieur aux tissus fixés au formol pour l’immunohistochimie et la pathologie moléculaire subséquentes

CONCLUSIONS

Le diagnostic de la cause de la pneumonie mortelle est important pour identifier de nouveaux pathogènes et guider les stratégies de traitement et de prévention à l’ère du postvaccin. L’inclusion des examens post-mortem peut améliorer la réalisation de ces objectifs dans les études d’étiologie de pneumonie. peut être difficile et manque de sensibilité et de spécificité Examen de tissu pulmonaire malade post-mortem offre la possibilité d’établir un diagnostic si elle est inconnue, ou confirmer un diagnostic antemortem incertain L’examen histologique peut identifier des pathogènes spécifiques, peut corroborer un diagnostic microbiologique, et peut souvent révéler inattendu Étiologies infectieuses Il est probable que de nouveaux agents pathogènes seront découverts à partir du tissu pathologique, ce qui mènera à des recherches sur les réactions de l’hôte qui justifieront les difficultés à effectuer des autopsies dans des environnements difficiles. Des études comparatives sont nécessaires pour mesurer l’efficacité Une étude percutanée sur la biopsie pulmonaire à l’aiguille réalisée dans le cadre du projet PERCH a été conçue pour améliorer le diagnostic de l’étiologie de la pneumonie sévère et fournir des preuves pour influencer les programmes de traitement et de prévention dans la pneumonie. l’avenir

Remarques

Aide financière

Ce travail a été soutenu par une subvention de The Bill & amp; Fondation Melinda Gates au Centre International d’Accès aux Vaccins, Département de Santé Internationale, École de Santé Publique Johns Hopkins Bloomberg GDHT et CSM sont financés par le Wellcome Trust de Grande-Bretagne CBW, OSL et DRM sont partiellement financés par l’étude PERCH et CBW et OSL à travers l’École de Santé Publique John Hopkins Bloomberg SCM est financé par The Bill & amp; La Fondation Melinda Gates CB est soutenue par le Programme international sur les maladies infectieuses émergentes, et le Ministère thaïlandais de la santé publique. Centres de prévention et de contrôle des maladies du MOPH-US CDC Collaboration SRZ est soutenue par le CDC, Atlanta JAGS est soutenu par Wellcome Trust of Great Britain Non Ce document est publié avec la permission du Directeur, KEMRI, Kenya

Supplément de parrainage

Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Pneumonia Etiology Research for Child Health», parrainé par une subvention de The Bill & amp; Fondation Melinda Gates au projet PERCH de l’école de santé publique Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, Maryland

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués