L’antibiothérapie est-elle la réponse à la prévention de l’émergence de la résistance bactérienne dans l’unité de soins intensifs

La résistance aux antibiotiques est devenue un déterminant important de la mortalité des patients dans les unités de soins intensifs. C’est en grande partie dû à la présence croissante de micro-organismes pathogènes résistants aux antibiotiques existants, entraînant l’administration de traitements inappropriés. les hospitalisations prolongées et la convalescence associée à l’échec du traitement antibiotique, la nécessité de développer de nouveaux antibiotiques et la mise en œuvre d’interventions plus larges de contrôle des infections et de santé publique visant à freiner la propagation des antibiotiques. pathogènes résistants Le cyclisme antibiotique a été préconisé comme un outil pour réduire l’apparition de la résistance aux antibiotiques, en particulier dans le cadre des soins intensifs Malheureusement, les preuves cumulatives à ce jour suggèrent que le cycle antibiotique a une efficacité limitée pour prévenir la résistance aux antibiotiques. De nombreuses classes d’antibiotiques sont disponibles, par exemple l’hétérogénéité des antibiotiques peut faire partie d’un effort plus large visant à réduire la résistance aux antibiotiques au sein des unités de soins intensifs. Ces efforts devraient être systématiques étant donné la disponibilité limitée de nouvelles classes d’antibiotiques dans un avenir prévisible.

La résistance aux antibiotiques est devenue une variable importante influençant la mortalité des patients et l’utilisation globale des ressources dans les unités de soins intensifs. Les USI du monde entier sont confrontées à une émergence et une propagation de plus en plus rapide de bactéries résistantes aux antibiotiques. Dans de nombreuses circonstances, en particulier avec le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, l’Enterococcus faecium résistant à la vancomycine et les bactéries à Gram négatif produisant des β-lactamases à spectre étendu résistantes. à plusieurs autres antibiotiques, peu d’antibiotiques restent pour un traitement efficace L’unité de soins intensifs est un domaine important pour l’émergence de la résistance aux antibiotiques, en raison de l’utilisation fréquente d’antibiotiques à large spectre; l’encombrement des patients présentant des niveaux élevés d’acuité de la maladie dans des zones spécialisées relativement petites; des réductions du personnel infirmier et d’autres membres du personnel de soutien en raison des pressions économiques qui augmentent la probabilité de transmission de micro-organismes de personne à personne; et la présence de patients souffrant de maladies chroniques et aiguës qui nécessitent une hospitalisation prolongée et hébergent souvent des bactéries résistantes aux antibiotiques [,,] De nombreuses stratégies ont été préconisées pour prévenir l’émergence de la résistance aux antibiotiques en réanimation . des USI et des agents pathogènes non bactériens Il est important de noter que ces interventions tentent d’équilibrer les objectifs quelque peu concurrents d’offrir un traitement antibiotique approprié aux patients gravement malades tout en évitant l’administration inutile d’antibiotiques. Le cycle antibiotique, ou rotation antibiotique, est une approche utilisé pour réduire l’apparition de la résistance aux antibiotiques Ici, je décris les preuves pour et contre l’utilisation systématique de cette intervention

Facteurs de risque d’infections par des organismes résistants aux antibiotiques

Une brève description des facteurs de risque favorisant la résistance aux antibiotiques est nécessaire pour comprendre les stratégies de prévention telles que le cyclage antibiotique. L’utilisation d’antibiotiques entraîne l’émergence de résistances L’utilisation de stratégies visant à limiter ou à modifier l’administration d’antibiotiques a donc plus de chances de prévenir résistance à ces agents Un certain nombre de chercheurs ont démontré une association étroite entre l’utilisation antérieure d’antibiotiques et l’émergence d’une résistance ultérieure aux antibiotiques chez les bactéries Gram négatif et Gram positif D’autres facteurs favorisant la résistance aux antibiotiques incluent une hospitalisation prolongée, la présence de dispositifs invasifs tels que les sondes endotrachéales et les cathéters intravasculaires, probablement à cause de la formation de biofilms à la surface de ces dispositifs, la résidence dans des centres de traitement de longue durée et des pratiques inadéquates de contrôle des infections. , especia Lely avec une classe d’antibiotique ou de drogue unique ou prédominante, semble être le facteur le plus important favorisant l’émergence de la résistance aux antibiotiques qui est potentiellement susceptible d’intervention [,,]

Implications de l’augmentation de la résistance bactérienne aux antibiotiques

Des études antérieures ont montré que les schémas antibiotiques manquant d’activité contre les microorganismes identifiés comme causant des infections graves, comme la pneumonie nosocomiale et les infections sanguines sont associés à une mortalité hospitalière plus importante Plus récemment, la même constatation a été démontrée. Malheureusement, il n’a pas été démontré que le traitement antibiotique à un régime approprié après la disponibilité des données de sensibilité améliore les résultats cliniques [,,] Ces études suggèrent que les cliniciens devraient s’efforcer d’administrer un traitement antibiotique initial approprié aux patients atteints d’infections graves. par exemple, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species et S aureus résistant à la méthicilline, afin de minimiser le risque de mortalité. En outre, la posologie optimale, l’intervalle d’administration du médicament et la durée du traitement sont des facteurs qui doivent être pris en compte. considéré pour l’efficacité des antibiotiques, pour limiter la toxicité, et pour prévenir l’émergence de la résistance bactérienne

Stratégies pour la prévention de la résistance aux antibiotiques

Les stratégies de modification antibiotique les plus couramment utilisées visant à limiter la résistance aux antibiotiques sont fournies ici pour placer le cycle antibiotique dans le contexte approprié de ces autres interventions. On suppose que chaque fois que des antibiotiques sont prescrits, ils sont administrés à des doses visant à optimiser leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

Protocoles formels et lignes directrices

Des lignes directrices ou des protocoles de pratiques antibiotiques sont apparus comme un moyen potentiellement efficace d’éviter l’administration d’antibiotiques inutiles et d’augmenter l’efficacité des antibiotiques prescrits. Les directives d’utilisation d’antibiotiques ont été utilisées avec succès pour identifier et minimiser les effets indésirables des médicaments administrés. Leur utilisation a également été associée à des profils de susceptibilité aux antibiotiques stables pour les bactéries gram-positives et gram-négatives, peut-être en raison de la promotion de l’hétérogénéité des antibiotiques et des critères spécifiques d’arrêt du traitement antibiotique. appliquées pour réduire l’utilisation globale des antibiotiques et pour limiter l’utilisation de traitements antibiotiques inappropriés, les deux pouvant affecter le développement de la résistance aux antibiotiques [,,] Ces recommandations limitent l’utilisation inutile des antibiotiques en recommandant que la thérapie soit modifiée quand ini Des antibiotiques empiriques à large spectre sont prescrits et les résultats de la culture révèlent que des antibiotiques à spectre plus étroit peuvent être utilisés

Restrictions de prescription d’antibiotiques d’hôpital

L’utilisation restreinte d’antibiotiques spécifiques ou de classes d’antibiotiques a été utilisée comme stratégie pour réduire l’apparition de la résistance aux antibiotiques et réduire les coûts des antibiotiques Il a été démontré qu’une telle approche permet de réduire les dépenses pharmaceutiques et les réactions indésirables aux médicaments restreints. ] L’utilisation restreinte d’antibiotiques spécifiques a généralement été appliquée aux médicaments à large spectre d’action, par exemple les carbapénèmes, l’émergence rapide de résistance aux antibiotiques, par exemple les céphalosporines, et la toxicité facilement identifiée, par exemple les aminosides. les restrictions de prescription sont efficaces pour freiner l’émergence globale de la résistance aux antibiotiques chez les espèces bactériennes Ceci peut être dû, en grande partie, aux problèmes méthodologiques Cependant, leur utilisation a été efficace dans des foyers spécifiques d’infection avec des bactéries résistantes aux antibiotiques, en particulier en association avec l’infection. pratiques de contrôle et activités éducatives concernant tibiotiques [, -] Il est à noter que ce type d’intervention ne sera mis en œuvre avec succès que si de telles épidémies sont reconnues en surveillant les cultures de surveillance des patients et les cultures cliniques.

Utilisation d’antibiotiques à spectre étroit

Une autre stratégie proposée pour réduire le développement de la résistance aux antibiotiques, en plus de l’utilisation judicieuse globale des antibiotiques, consiste à utiliser des médicaments à spectre antibiotique étroit. Plusieurs études suggèrent que les infections telles que les pneumonies communautaires peuvent généralement être traitées avec succès. De même, l’évitement des antibiotiques à large spectre, par exemple les céphalosporines et la réintroduction d’agents à spectre étroit, tels que la pénicilline, le triméthoprime et la gentamicine, ainsi que les pratiques de lutte contre les infections ont été couronnés de succès. Pour réduire la fréquence des infections à Clostridium difficile Malheureusement, les patients des unités de soins intensifs ont souvent déjà reçu un traitement antibiotique, ce qui les rend plus susceptibles d’être infectés par un agent pathogène résistant aux antibiotiques . est souvent nécessaire pour éviter un traitement inapproprié Les résultats deviennent disponibles

Antibiotique combiné

L’utilisation de l’antibiothérapie combinée a été proposée comme stratégie pour réduire l’émergence de la résistance bactérienne, comme cela a été utilisé pour l’infection à Mycobacterium tuberculosis Malheureusement, aucune donnée convaincante n’existe pour valider l’efficacité de cette stratégie pour les infections nosocomiales. Plusieurs méta-analyses récentes recommandent l’utilisation de monothérapie avec un antibiotique β-lactame pour le traitement définitif de la fièvre neutropénique et du sepsis sévère, une fois que les antibiothérapies sont connues De plus, il n’existe aucune preuve définitive que l’émergence de la résistance aux antibiotiques est réduite par l’antibiothérapie Cependant, une thérapie empirique combinée contre les agents pathogènes à haut risque tels que P aeruginosa devrait être encouragée jusqu’à ce que les résultats des tests de sensibilité aux antibiotiques soient disponibles. Une telle approche du traitement empirique peut augmenter la probabilité de fournir une antibiothérapie initiale appropriée avec de meilleurs résultats

Cours plus courts de traitement antibiotique

L’administration prolongée d’antibiotiques aux patients des services de soins intensifs s’est avérée un facteur de risque important d’apparition de la colonisation et d’infection par des bactéries résistantes aux antibiotiques Des tentatives récentes ont donc été faites pour réduire la durée du traitement antibiotique. Plusieurs essais cliniques ont montré que le traitement antibiotique par jour est acceptable pour la plupart des patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée qui n’ont pas de bactériémie [,,] De même, des traitements antibiotiques plus courts ont été utilisés avec succès chez les patients à faible risque. pneumonie , patients atteints de pyélonéphrite , et patients atteints de pneumonie communautaire

Cyclisme antibiotique

Études soutenant le cyclisme antibiotique Le cyclisme de classe antibiotique a été suggéré comme stratégie potentielle pour réduire l’émergence de la résistance aux antibiotiques En théorie, une classe d’antibiotiques ou un antibiotique spécifique est retiré de l’utilisation pendant une période définie et réintroduit plus tard. le temps pour tenter de limiter la résistance bactérienne aux agents antibiotiques cyclés Ceci offre la possibilité d’utiliser des classes d’antibiotiques qui possèdent une plus grande activité globale contre les agents pathogènes prédominants des USI, résultant en un traitement plus efficace des infections nosocomiales. l’hétérogénéité des antibiotiques, une pratique dans laquelle plusieurs classes d’antibiotiques sont utilisées dans un environnement tel que l’USI pour réduire l’émergence d’une résistance qui pourrait résulter de l’utilisation d’un nombre unique ou limité de classes d’antibiotiques. des classes d’antibiotiques, et la rotation des antibiotiques fi gure

Les cas de pneumonie sous ventilation assistée étaient principalement attribuables à une diminution de l’incidence de l’infection par des bactéries gram-négatives résistantes aux antibiotiques. En effet, il semble qu’une partie de l’explication de ces résultats était la plus grande administration de régimes antibiotiques efficaces pendant les cycles. [Gruson et al.] ont également évalué les avantages à long terme du cyclage antibiotique. L’effet à long terme de leur programme cyclique a été étudié en comparant l’incidence des bacilles à Gram négatif responsables de la pneumonie sous une période d’utilisation systématique de cette stratégie après la période d’enquête. Ils ont constaté une diminution soutenue de la survenue précoce de la pneumonie sous ventilation assistée, mais que la survenue tardive de la pneumonie sous ventilation assistée augmentait. les bacilles gram-négatifs potentiellement résistants aux antibiotiques identifiés étaient plus sensibles à la plupart des antibiotiques β-lactamines RAYMOND et al ont mené une étude avant-et-après-an après la mise en place d’une USI chirurgicale pour évaluer l’influence d’une stratégie de rotation antibiotique sur les résultats cliniques. développé pour la pneumonie et les infections intra-abdominales L’analyse des résultats a révélé des réductions significatives de l’incidence des infections bactériennes à Gram positif, des infections bactériennes Gram négatif résistantes aux antibiotiques et de la mortalité associée à l’infection. dans le contexte des soins intensifs était associé à une réduction des taux de morbidité liés à l’infection des infections nosocomiales et des infections nosocomiales acquises en milieu hospitalier dans les unités non traitées à l’USI Malheureusement, comme le montrent les études de Gruson et al , ces études sur la rotation des antibiotiques présentaient des limites méthodologiques. Deuxièmement, des modifications dans d’autres pratiques, y compris le contrôle des infections et des changements spécifiques aux antibiotiques, par exemple, la désescalade du traitement antibiotique sur la base des résultats de culture ultérieurs, peuvent avoir contribué à la différences de résultats Études réfutant les avantages du cyclisme antibiotique Malheureusement, la modélisation mathématique suggère que l’utilisation du cycle antibiotique sera inférieure au «mélange» des antibiotiques comme stratégie pour réduire l’émergence de la résistance aux antibiotiques À l’échelle pertinente pour les populations bactériennes, mélange de les antibiotiques imposent une plus grande hétérogénéité que le cyclisme Par conséquent, le cycle antibiotique a peu de chance d’être efficace et peut même favoriser l’émergence de résistances. Plusieurs études cliniques plus récentes ont permis à Loon et al d’utiliser différentes classes d’antibiotiques: fluoroquinolone et β- lactame dans une USI chirurgicale pendant fou Les patientes ont été évaluées en même temps que les résultats de culture. Le protocole antibiotique a été bien respecté, mais l’utilisation générale d’antibiotiques a augmenté de%. L’acquisition de bactéries résistantes a été la plus élevée pendant l’utilisation de la lévofloxacine. et pipéracilline-tazobactam Le potentiel de sélection des bactéries gram-négatives résistantes aux antibiotiques pendant les périodes d’exposition homogène est passé de la céfiropine à la pipéracilline-tazobactam à la lévofloxacine.Similarly, Warren et al ont traité des classes d’antibiotiques à activité Gram négatif pendant une période allant de un mois à L’acquisition de la résistance a été évaluée par culture d’Enterobacteriaceae et de P aeruginosa obtenues à partir de prélèvements rectaux à l’admission, chaque semaine à l’USI et à la sortie. Parmi les patients de l’étude qui n’étaient pas déjà identifiés par culture. comme ayant un organisme résistant, le taux d’acquisition de la colonisation entérique avec un organisme résistant à l’un des médicaments cibles est restée stable pendant la période de cycle: P aeruginosa: taux relatif,; % CI, -; Enterobacteriaceae: taux relatif,; % IC, – Cependant, la proportion de P aeruginosa résistant aux médicaments cibles a augmenté à l’échelle de l’hôpital pendant la période de cyclisme, mais a diminué dans l’USI où le cyclage antibiotique était utilisé Il est important de noter que ces dernières études ont été réalisées situations L’étude de van Loon et coll. a été réalisée aux Pays-Bas, où les taux de bactéries gram-négatives résistantes aux antibiotiques sont bas Warren et al. ont mené leur essai dans une unité de soins intensifs qui utilisait déjà des stratégies et des stratégies agressives. Par conséquent, le cyclisme antibiotique semble être moins efficace dans ces études rigoureuses que dans les études antérieures, dans lequel le cyclisme a été introduit comme une « solution » potentielle pour les pratiques antibiotiques problématiques [-,]

Résumé

Les cliniciens travaillant en réanimation doivent systématiquement utiliser des stratégies antibiotiques visant à limiter l’émergence de la résistance Le cyclisme antibiotique semble avoir une valeur limitée en tant qu’intervention autonome. Néanmoins, les stratégies incorporant de multiples interventions, incluant l’hétérogénéité antibiotique, des traitements plus courts, et le rétrécissement ou la désescalade des antibiotiques sur la base des résultats de la culture, sont les plus susceptibles de réussir

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels MHK: no conflicts