La Procalcitonine Sérique et les Niveaux de Protéines C-Réactifs comme Marqueurs d’Infection Bactérienne: Un Examen Systématique et une Méta-analyse

Une méta-analyse a été réalisée pour évaluer l’exactitude de la détermination de la procalcitonine PCT et des niveaux de CRP de protéine C-réactive pour le diagnostic d’infection bactérienne. L’analyse comprenait des études publiées évaluant ces marqueurs pour le diagnostic des infections bactériennes chez les patients hospitalisés. sensible% [% intervalle de confiance {CI},% -%] vs% [% CI,% -%] et plus spécifique% [% CI,% -%] vs% [% CI,% -%] que le niveau CRP pour La valeur Q pour les marqueurs PCT était plus élevée que la sensibilité pour la différenciation bactérienne des infections virales était également plus élevée pour les marqueurs PCT% [% CI,% -%] vs% [% CI,% -%]; La valeur Q était plus élevée pour les marqueurs PCT que pour les marqueurs PCT, et le rapport de vraisemblance positif et le rapport de vraisemblance négatif étaient plus élevés que ceux des marqueurs CRP. dans les deux groupes Sur la base de cette analyse, la précision diagnostique des marqueurs PCT était plus élevée que celle des marqueurs CRP chez les patients hospitalisés pour suspicion d’infections bactériennes

Les infections bactériennes sont une cause majeure de morbidité et de mortalité Le diagnostic des infections bactériennes est parfois difficile, car la présentation clinique des infections provenant de différents agents pathogènes peut être similaire; par exemple, il peut être difficile de différencier les infections virales des bactériennes dans certains cas Les états inflammatoires, tels que les traumatismes, la pancréatite, le rejet de greffe et la vascularite, peuvent également avoir une présentation clinique similaire à celle d’une infection. peut provoquer des complications graves, traiter des maladies virales ou des causes non inflammatoires d’antibiotiques est non seulement inefficace, mais contribue également au développement de la résistance , augmente les coûts, et ajoute les risques de toxicité et de réactions allergiques. indiquent que, pour chaque infection respiratoire, il suffit d’un traitement antibiotique On estime que les médecins au Canada et aux États-Unis surdécrivent les antibiotiques en% Le moyen le plus précis de diagnostiquer les infections bactériennes est la culture; Les épreuves de confirmation des infections virales comprennent la détermination des titres d’anticorps en phase aiguë et en phase de convalescence et les tests d’antigènes viraux. Cependant, il existe souvent un délai avant que les résultats soient connus et des tests immunologiques ou génomiques rapides nécessitent une connaissance préalable de l’agent infectieux. Les marqueurs CRP de la procalcitonine PCT et de la protéine C réactive sont à l’étude chez plusieurs marqueurs de l’inflammation et de la sepsie, afin d’étudier leur précision pour la détection précoce des infections bactériennes. le diagnostic des infections bactériennes La PCT est la préhormone de la calcitonine, normalement sécrétée par les cellules C de la thyroïde en réponse à l’hypercalcémie; dans ces conditions normales, des concentrations sériques PCT négligeables sont détectées Le mécanisme proposé pour la production de PCT après inflammation et son rôle n’est pas encore complètement connu. On pense que le PCT est produit par le foie et les cellules mononucléaires du sang périphérique. par les lipopolysaccharides et les cytokines liées à la septicémie La CRP est un réactif en phase aiguë, et les mesures du niveau de CRP sont fréquemment utilisées pour le diagnostic des infections bactériennes. La CRP est synthétisée par le foie, principalement en réponse à l’IL- L’exactitude du diagnostic du PCT et du CRP pour le diagnostic des infections bactériennes a varié d’une étude à l’autre. Pour évaluer correctement leur exactitude, nous avons systématiquement examiné réalisé une méta-analyse d’études qui ont simultanément étudié les niveaux de PCT et de CRP en tant que infection bactérienne

Méthodes

Un protocole a été rédigé avant la réalisation de cette étude, tel que recommandé par la déclaration QUORUM . Récupération de la littérature Toutes les études publiées dans la base de données MEDLINE de janvier à mai ont évalué les marqueurs PCT et / ou CRP sériques pour la le diagnostic des infections bactériennes a été identifié Avec l’utilisation d’une stratégie booléenne, une recherche croisée des catégories suivantes a été réalisée: type d’étude «étude descriptive» OU «diagnostic» OU «étude épidémiologique» OU «méta-analyse» OU «étude multicentrique» OU «prospective» OU «revue-littérature» OU «reproductibilité» OU «test» OU «validation»; site «soins critiques» OU «hôpital» OU «soins intensifs»; sujets « humains »; test «protéine C-réactive» OU «interféron» OU «interleukine» OU «procalcitonine» OU «numération des globules blancs» OU «sédimentation» et maladie «infection» OU «infection croisée» OU «infection contractée à l’hôpital» OU «méningite» OU «syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes» OU «MODS» OU «pneumonie» OU «septicémie» OU «septicémie» OU «choc septique» OU «syndrome de réponse inflammatoire systémique» OU «SIRS» Les bibliographies des articles pertinents ont été vérifiées par Recherche d’articles non référencés dans la base de données MEDLINE Sélection d’études et extraction de données Des études rétrospectives, revues, études animales, évaluation prospective et simultanée des taux de PCT et de CRP comme marqueurs diagnostiques de l’infection bactérienne chez des patients hospitalisés ont été étudiées. et les études pour lesquelles des données complètes étaient indisponibles ont été exclues Aucune limitation n’a été placée sur la langue de l’article L’extraction et l’extraction des données ont été effectuées par des examinateurs indépendants LS, FG et JL, et les désaccords, le cas échéant, ont été résolus par consensus. Les données brutes provenant des articles ont été utilisées pour construire des tableaux ×; en cas d’indisponibilité, les tableaux ont été construits en utilisant des mesures de sensibilité et de spécificité données. Certaines études ont rapporté la sensibilité et la spécificité à de nombreux points de coupure; Nous avons ensuite choisi le seuil avec la meilleure efficacité , estimée en divisant la somme des cas vrai-positif et vrai-négatif par le nombre total de cas. Les auteurs d’articles individuels ont été contactés pour vérifier les données extraites de l’article original et fournir des informations supplémentaires concernant les critères utilisés pour diagnostiquer l’infection. Ils ont également été invités à consulter la liste des références collectées dans la base de données MEDLINE et la recherche manuelle et à rapporter les études connues qui n’étaient pas sur la liste. des études incluses en appliquant les critères d’évaluation des biais liés au design dans les essais cliniques randomisés décrits par Chalmers et al tableau Quatre aspects de chaque étude ont été évalués: le matériel descriptif de base, le protocole d’étude, l’analyse statistique et la présentation des résultats Les derniers aspects ont été notés pour les items au total, avec un score attribué à chaque item Par la suite, un indice de qualité global a été obtenu pour chaque étude en ajoutant les scores des items et en les normalisant par le score total possible. Les critères définis par le comité Standards pour la notification de l’exactitude diagnostique STARD ont également été appliqués. obtenu parmi les évaluateurs pour les deux tableaux de critères et, et le taux d’accord a été calculé

Table View largeDownload slideExamen qualitatif des études inclusesTable Voir grandDownload slideExamen qualitatif des études incluses

Vue de la table largeTélécharger la diapositive Évaluation de la qualité résumée à l’aide de la liste de contrôle pour les normes de présentation de la précision diagnostique des études inclusesMa-analyse La méthode de méta-analyse de Moses et Shapiro Pour créer la courbe SROC caractéristique du récepteur, nous avons d’abord calculé le TPR du taux réel vrai et le FPR du taux de faux positifs de chaque étude individuelle à partir de la reconstruction reconstruite. × tables Ces taux ont ensuite été convertis en leur transformée logarithmique: log [TPR / – TPR] et log [FPR / – FPR] La somme et la différence de ces transformées logarithmiques ont été calculées pour chaque étude, ainsi qu’une droite de régression ajustée à ces points, avec la différence en tant que variable dépendante et la somme en tant que indépendante différence variable = a bsum Les valeurs de sensibilité et de spécificité requises pour construire la courbe SROC ont été calculées comme sensibilité = / [/ ea / -b – spécificité / spécificité b / -b] Les valeurs résultantes ont été tracées dans l’espace SROC pour obtenir la Courbe SROC La différence de taille d’échantillon entre les études a été prise en compte en pondérant chaque observation par la réciproque de la variance de la différence et en effectuant une régression pondérée Pour comparer davantage la précision entre les marqueurs PCT et CRP, les valeurs Q des courbes SROC ont été calculées ; cette valeur représente le point d’intersection de la courbe SROC avec une ligne diagonale de l’espace ROC pour laquelle la sensibilité est égale à la spécificité. Une valeur Q plus élevée indique une plus grande précision Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel Stata, la version StataCorp et les programmes méta-test. ] Les rapports de vraisemblance positifs et négatifs ont été calculés pour les deux tests dans chaque groupe: PositiveLR = sensibilité / – spécificité et NegativeLR = -sensibilité / spécificité Les LR sont une mesure semi-quantitative de la performance des tests de diagnostic, exprimant l’ampleur de la probabilité de un diagnostic chez un patient donné est modifié par le résultat d’un test Un test avec un RV positif supérieur et un RV négatif inférieur est considéré comme un meilleur test

Résultats

A partir de la recherche dans la base de données MEDLINE, des publications ont été récupérées. Des études suggérant que les taux de PCT et / ou de CRP ont été déterminés chez des patients hospitalisés avec infection bactérienne ont été retenues. Vingt et un articles évaluant prospectivement et simultanément et les valeurs CRP ont été identifiées Un autre article a été trouvé lors de la recherche dans les bibliographies. Un examen détaillé de ces articles a indiqué qu’ils étaient jugés appropriés pour la méta-analyse Quatre [, -] des études ont été exclues. l’évaluation des niveaux de PCT et de CRP en tant que marqueurs de l’infection; autres résultats pronostic, mortalité ou cinétique ont été évalués Six études ont été exclues car l’extraction des données n’était pas claire , la population étudiée était une extension d’une autre étude publiée [,,] ou aucun groupe témoin n’a été évalué. Soixante-sept pour cent des auteurs originaux ont répondu à la demande. Les études incluaient les nouveau-nés, les enfants et les adultes dans différentes zones de l’hôpital; environ la moitié des sujets étaient dans des unités de soins intensifs

Table View largeDownload slideDescription d’études individuelles incluses dans la méta-analyseTable View largeDownload slideDéclaration d’études individuelles incluses dans la méta-analyse

Table View largeDownload slideRésultats dérivés des tables × des études individuelles impliquant la procalcitonine et les niveaux de protéine C-réactive comme marqueurs d’infections bactériennes par rapport aux causes non infectieuses de l’inflammationTable View largeDownload slideRésultats dérivés des tableaux × des études individuelles impliquant la procalcitonine et les niveaux de protéine C-réactive marqueurs pour les infections bactériennes par rapport aux causes non infectieuses de l’inflammation

Table View largeDownload slideRésultats dérivés des tables × des études individuelles impliquant la procalcitonine et les niveaux de protéine C-réactive comme marqueurs d’infections bactériennes versus infections viralesTable View largeDownload slideRésultats dérivés des tableaux × des études individuelles impliquant la procalcitonine et les niveaux de protéine C-réactive comme marqueurs pour L’évaluation méthodologique de la qualité de l’étude en utilisant les critères de Chalmers et al est présentée dans le tableau L’indice de qualité moyen de toutes les études était d’un score possible. Environ la moitié des études comprenait des patients consécutifs. La définition, la description et la valeur du test ont été adéquatement décrites dans la plupart des études. L’exactitude des tests a été calculée dans tous les cas. études, en grande partie en construisant une courbe ROC L’évaluation de la qualité à l’aide de la liste de contrôle STARD est présentée dans le tableau sous la forme du nombre d’éléments présents dans la liste de contrôle. Un total d’éléments a été tabulé pour chacune des études; Un accord complet entre les examinateurs a été observé pour% des items Tous les articles ont été identifiés comme des études d’exactitude diagnostique, ont indiqué la question de recherche dans l’introduction, et incluaient une spécification des matériaux et méthodes impliqués, la définition et les seuils des tests d’index. La plupart, mais pas tous, ont bien caractérisé la population étudiée, le recrutement des participants, les dates et la norme de référence utilisée Aucune étude n’a rapporté l’expertise de la personne lisant les tests, les mesures d’incertitude statistique et les estimations de reproductibilité. les participants qui ont satisfait aux critères d’inclusion et qui ont ensuite été exclus des niveaux de PCT ont été invariablement mesurés en utilisant le test immuno-luminométrique disponible dans le commerce LUMItest PCT; distribué par BRAHMS Diagnostica GmbH, qui a une limite de détection signalée de ng / mL et la précision interassay de% -% les concentrations de CRP ont été déterminées en utilisant différentes techniques et dosages Les courbes SROC pour les valeurs PCT et CRP sont tracées sur le TPR et FPR en figure pour les patients étudiés qui ont évalué ces marqueurs de tests pour les infections bactériennes, par rapport aux causes non inflammatoires de l’inflammation, fournissant des preuves de la contribution individuelle de chaque étude à l’analyse de régression Les marqueurs PCT ont une précision significativement plus élevée que les marqueurs CRP infections bactériennes provenant de causes non infectieuses de l’inflammation La sensibilité des marqueurs PCT était de%% IC,% -%, comparé à%% CI,% -% pour les marqueurs CRP Il y avait une différence statistiquement significative entre les sensibilités%; % CI,% -%; P & lt; La spécificité groupée pour les marqueurs PCT était également plus élevée que pour les marqueurs CRP% [% CI,% -%] vs% [% CI,% -%], et cette différence était statistiquement significative%; %, CI% -%; P & lt; Cela a été confirmé par le calcul de la valeur Q, qui était plus élevée pour les marqueurs PCT Q =; % CI,% -% que pour les marqueurs CRP Q =; % IC,% -% Les rapports de vraisemblance étaient meilleurs pour les marqueurs PCT positifs LR; [% CI, -]; LR négatif, [% CI, -] que pour les marqueurs CRP positifs LR, [% CI, -]; LR négatif, [% CI, -]

Figure Vue largeDownload slideRésumé caractéristique du récepteur SROC courbes comparant la procalcitonine PCT sérique; • et protéine CRP C-réactive; marqueurs pour la détection des infections bactériennes par rapport aux causes non infectieuses de l’inflammation Chaque point contribuant à la courbe SROC représente studyFigure View largeTélécharger diapositiveSummary caractéristiques d’exploitation du récepteur SROC courbes comparant la procalcitonine PCT sérique; • et protéine CRP C-réactive; Les courbes SROC pour les marqueurs PCT et CRP sont représentées sur le domaine du TPR et du FPR pour les patients étudiés qui ont évalué ces marqueurs diagnostiques pour la détection des infections bactériennes par rapport aux causes non infectieuses. Les marqueurs PCT étaient significativement meilleurs que les marqueurs CRP pour différencier les infections bactériennes des infections virales. La sensibilité groupée pour les marqueurs PCT était% IC%,% -%, comparé à%% IC,% -% pour les marqueurs CRP, et le la différence était statistiquement significative%; % CI,% -%; P & lt; Cependant, les spécificités regroupées étaient comparables% [% IC,% -%] vs% [% CI,% -%] pour les marqueurs PCT vs CRP, respectivement; différence,% [% IC, -% à%]; P & gt; La valeur Q calculée était plus élevée pour les marqueurs PCT Q =; % CI, – que pour les marqueurs CRP Q =; % CI, -, suggérant que, en termes de précision globale, les marqueurs PCT sont meilleurs que les marqueurs CRP pour différencier les infections bactériennes et virales. Les LR étaient meilleurs pour les marqueurs PCT positifs LR, [% CI, -]; LR négatif, [% CI, -] que pour les marqueurs CRP positifs LR, [% CI, -]; LR négatif, [% CI, -]

Figure Vue largeDownload slideRésumé caractéristique du récepteur SROC courbes comparant la procalcitonine PCT sérique; • et protéine CRP C-réactive; marqueurs pour les infections bactériennes contre les infections virales Chaque point contribuant à la courbe SROC représente studyFigure View largeTélécharger diapositiveRésumé caractéristique de fonctionnement du récepteur SROC courbes comparant la procalcitonine PCT sérique; • et protéine CRP C-réactive; marqueurs pour les infections bactériennes contre les infections virales Chaque point contribuant à la courbe SROC représente l’étude

Discussion

La cinétique d’un marqueur prospectif doit être considérée avec sa sensibilité et sa spécificité. La sécrétion de PCT commence dans h après la stimulation et les pics à h [,,], dégagement lorsque l’insulte est maîtrisée PCT est stable dans les échantillons, le test est relativement facile à réaliser, avec un coût modéré ~ $, et le résultat est disponible dans h La sécrétion de CRP commence dans – h après stimulation, culminant seulement après h Le dosage pour déterminer les niveaux de CRP est facile Comme on pouvait s’y attendre, aucune des études incluses dans cette revue n’était complètement exempte de tous les biais et limitations potentiels. La population étudiée et la sélection des patients n’ont pas été entièrement rapportées; Peu d’études ont rapporté des informations sur l’aveuglement et la reproductibilité des tests, ce qui aurait pu altérer la fiabilité des données. Les résultats sont susceptibles de biais de spectre, car les tests de diagnostic peuvent avoir des précisions différentes dans des phases distinctes. Le biais de classification dans les études initiales était possible, car même en présence de résultats de culture positifs, il n’y a pas toujours suffisamment de preuves pour discriminer entre l’infection et la colonisation. Les mesures PCT ont été effectuées en utilisant le même système d’anticorps spécifique disponible dans le commerce. Les implications des méthodes de dosage multiples sont inconnues dans le résultat final de cette méta-analyse. Cependant, chaque étude a été incluse en utilisant sa propre meilleure valeur limite, et le Les méthodes de régression utilisées dans l’analyse r Différences de seuil possibles entre les études Lorsqu’on effectue une revue de la littérature, il faut toujours tenir compte d’un certain degré de biais de publication; les études ont une plus grande probabilité d’être publiées quand elles montrent des résultats encourageants Une telle politique de publication sélective pourrait conduire à une inflation des associations trouvées; Il n’y a pas de méthode pour contrôler ce biais Le nombre limité d’études excluait le contrôle statistique des différences dans les populations étudiées, les conceptions, etc. dans l’analyse Après avoir mentionné franchement les limites possibles, nous devons souligner les points forts de cette étude. les résultats sont le fait que toutes les décisions et les collectes de données impliquaient le consensus de réviseurs indépendants, parmi lesquels il y avait un taux d’accord élevé; Les auteurs d’articles individuels ont été contactés pour confirmer ou corriger les informations des articles originaux, avec des taux de réponse particulièrement élevés. Les études incluses dans cette méta-analyse ne comportaient aucun biais de vérification, car les déterminations PCT, les déterminations de CRP et les tests de diagnostic Dans la technique de méta-analyse, la mise en commun des résultats entre les études ou la moyenne de la sensibilité et de la spécificité entraîne une sous-estimation des performances du test, car la relation entre la sensibilité et la sensibilité et la spécificité n’est pas linéaire Cependant, la sous-estimation n’est pas plus de% pour chaque paramètre La méthode de courbe ROC utilisée dans cette méta-analyse, plutôt qu’un seul point, est le meilleur résumé des résultats lorsque le seuil diagnostique varie parmi les études Nous avons sélectionné un modèle à effets aléatoires qui suppose que les études incluses appartiennent à un échantillon aléatoire d’un univers d’études Un large spectre de la population a été couvert dans la méta-analyse, permettant la généralisation des résultats. Tous les groupes d’âge ont été inclus dans cette étude, car la cinétique du PCT suit un modèle similaire chez les enfants et les adultes. preuve que les niveaux de PCT varient de la même manière au cours de la première heure de vie [,,] Cette méta-analyse fournit une comparaison complète entre les marqueurs PCT et CRP; nous pouvons conclure que la précision globale des marqueurs PCT est supérieure à celle des marqueurs CRP à la fois pour différencier les infections bactériennes des infections virales et pour différencier les infections bactériennes des autres causes non infectieuses de l’inflammation systémique. En essayant d’appliquer ces résultats à la pratique clinique, nous avons calculé Les marqueurs PCT LRs étaient particulièrement bons pour différencier les infections bactériennes des infections virales, ce qui est probablement le dilemme le plus fréquent rencontré en pratique clinique Bien que le coût d’un dosage pour la détermination des niveaux de PCT soit deux fois plus élevé et les RL semblent être suffisamment importants pour que les marqueurs du PCT soient largement utilisés en pratique clinique L’application de tests PCT pourrait guider le traitement et réduire l’utilisation inutile d’antibiotiques. L’étape suivante consiste à évaluer l’impact réel de l’utilisation des marqueurs du PCT sur les résultats. études prospectives

Remerciements

Nous remercions chaleureusement Chantal Roy, pour son expertise technique, et Eugene Shapiro, pour ses commentaires sur le manuscrit. Soutien financier Subvention des Instituts de recherche en santé du Canada MSP-