La médecine de soins intensifs et les maladies infectieuses: une surspécialité émergente combinée aux États-Unis

L’augmentation récente des postes de formation non comblés parmi les programmes de bourses d’ID de maladies infectieuses à l’échelle nationale indique que la carte d’identité est en déclin parmi les diplômés en résidence en médecine interne. La prévalence élevée des infections et la résistance aux antibiotiques dans les unités de soins intensifs, l’expansion des populations immunodéprimées et les crises de santé publique telles que la récente épidémie d’Ebola soulignent la synergie potentielle de la formation CCM-ID La plupart des réanimateurs reçoivent une formation pulmonaire. Bien qu’encore faible, cette cohorte de médecins certifiés CCM-ID a continué d’augmenter au cours des dernières décennies. Le leadership des programmes ID et CCM à l’échelle nationale doit reconnaître ces tendances et les mérites de la CCM. -ID combinaison pour faciliter la création de formelle opportunités de formation en alternance

soins intensifs, maladies infectieuses, fraternitéClinical care medicine Le CCM est la spécialité axée sur le diagnostic et la prise en charge des pathologies potentiellement mortelles. Les unités de soins intensifs des USI ont toujours été gérées principalement par des pneumologues en raison des rôles majeurs que sont les maladies respiratoires et la ventilation mécanique. Les anesthésiologistes, les chirurgiens, les médecins urgentistes, les neurologues, les hospitalistes et les autres internistes représentent une proportion croissante de praticiens qui dispensent des soins intensifs aujourd’hui, reflétant la complexité croissante de la population de patients gravement malades et la diversité des maladies Soins aux soins intensifs Les soins multidisciplinaires aux soins intensifs peuvent bénéficier aux patients grâce à l’accès à des médecins ayant des compétences différentes et peuvent également offrir des options supplémentaires pour la pratique clinique et une plus grande satisfaction professionnelle pour les médecins.Infection maintient une présence visible aux USI dans le monde. En outre, le diagnostic et le traitement de ces infections deviennent une tâche de plus en plus compliquée pour l’intensiviste, étant donné le milieu alarmant des «mauvaises punaises, pas de drogues». « , Une population de patients vieillissants et plus immunodéprimés, un éventail plus large de modalités diagnostiques sophistiquées mais complexes, et une course constante contre l’horloge pour l’administration d’antibiotiques appropriés aux patients potentiellement septiques La formation formelle de l’intensiviste en ID présente un fort potentiel pour la synergie dans les soins aux patients, la recherche clinique et épidémiologique, et la conception et l’exécution de stratégies de lutte contre les pandémies et la guerre biologiqueDans cet article, nous nous concentrons sur les tendances historiques et récentes dans CCM et ID aux États-Unis. Nous avons formé des spécialistes du CCM-ID et discuté des mérites ainsi que des problèmes logistiques de la formation combinée CCM-ID. sensibiliser davantage les stagiaires à cette combinaison prometteuse et souligner le besoin de programmes académiques offrant des parcours formels de formation en CCM-ID

LA DEMANDE CROISSANTE POUR LES INTENSIVISTES

Le concept de CCM peut trouver ses racines dans l’utilisation réussie de la ventilation mécanique pendant l’épidémie de polio à Copenhague en Le concept d’USI s’est rapidement répandu dans le monde, en raison de l’augmentation du nombre de patients ventilés mécaniquement et du Depuis la fin des années, la plupart des hôpitaux américains ont maintenu au moins des soins intensifs. L’utilisation des services de soins critiques aux États-Unis s’est considérablement développée au cours des dernières décennies, dépassant la croissance de la plupart des patients. Autres secteurs de soins de santé L’augmentation des services de soins intensifs a été confirmée par la reconnaissance du fait que les patients des soins intensifs devraient être pris en charge par des médecins ayant une formation et une expertise particulières au sein de l’American Board of Medical Specialties. et l’anesthésiologie offrent la certification CCM L’American Board of Internal Medicine a offert son premier examen de surspécialité pour CCM dans Il y a maintenant un ensemble de preuves solides pour soutenir le bénéfice des intensivistes formés dans le soin des patients en soins intensifs, à la fois en termes d’amélioration des résultats pour les patients et de rentabilité Aujourd’hui, la demande d’intensivistes continue d’augmenter. facteurs qui comprennent une population vieillissante et plus complexe sur le plan médical, ainsi que des facteurs de sécurité et de réglementation comme les recommandations de dotation en personnel de l’ICU Leapfrog Group et les limites des heures de travail des résidents de l’ACGME. pénurie d’intensivistes dans un proche avenir En effet, l’étude du Comité de la main-d’œuvre pour les Sociétés de Soins Pulmonaires et de Soins Critiques estimait que sans une augmentation du nombre d’intensivistes, il pourrait y avoir un% de déficit dans l’approvisionnement en intensivistes. demeure la spécialité de la majorité des intensivistes dans ce pays, en normalisant les exigences de formation Les internistes qui désirent obtenir une certification CCM tout en offrant la flexibilité pour la formation en alternance dans d’autres spécialités ont récemment fait l’objet d’un groupe de travail du Critical Care Societies Collaborative .

LES VOIES DE FORMATION AUX SOINS CRITIQUES OFFERTS PAR LA MÉDECINE INTERNE

Il y a actuellement plusieurs cheminements menant à l’admissibilité au conseil d’administration de la CCM par l’intermédiaire de l’admissibilité au conseil d’administration de la CCM de la GI pour les médecins ayant une formation en GI seulement grâce à une bourse de deux ans; De loin, la majorité des programmes de formation qui mènent à l’éligibilité aux CCM aux États-Unis sont les programmes traditionnels de trois ans en médecine pulmonaire / soins intensifs. pour la distribution des sous-spécialités chez les nouveaux diplômés du CCM Par exemple, en -, les programmes de bourses PCCM comprenaient approximativement des postes avec des diplômés chaque année; en revanche, les programmes IM-CCM de médecine interne et de médecine critique ont actuellement des postes avec des diplômés chaque année Les programmes IM-CCM sont pourvus d’une combinaison de stagiaires ayant des antécédents en GI seule, en médecine d’urgence et en IM avec une autre surspécialité médicale le plus souvent la cardiologie, la néphrologie et les maladies infectieuses

Figure Vue largeDownload slideDistribution de l’American Board of Internal Medicine Sous-spécialité ABIM Certifications SS détenues par des médecins nouvellement certifiés en médecine de soins intensifs CCM n = * * Les chiffres représentent les estimations de prévalence ponctuelle avec la permission de l’ABIM; Significativement inférieure à un pourcentageFigure: largeDownload slideDistribution de l’American Board of Internal Medicine Certifications ABIM surspécialisées SS détenues par des médecins nouvellement certifiés en médecine de soins critiques CCM n = * * Les chiffres représentent les estimations de prévalence ponctuelle avec la permission de l’ABIM; Significativement inférieur à un pourcentage

AUGMENTATION DU NOMBRE DE SPÉCIALISTES DU CCM-ID AUX ÉTATS-UNIS

Aujourd’hui il y a des médecins aux États-Unis avec des certifications actives en CCM et ID, où la deuxième certification initiale se référant à la certification initiale en ID si déjà CCM certifiée et vice versa s’est produite pendant ou après alors qu’ils constituent seulement% de ceux qui sont certifiés CCM board , ils représentent% des certifications CCM parmi ceux avec des surspécialités non-pulmonaires. Figure L’American Board of Internal Medicine ABIM indique que le nombre de ces nouvelles deuxièmes certifications initiales au cours des quatre années suivantes était le suivant: in -, in -, in – and in – Bien que le nombre absolu de candidats avec de nouvelles deuxièmes certifications initiales reste faible, cette augmentation soutenue au fil du temps suggère que la croissance du pool de diplômés CCM-ID est susceptible de se poursuivre. L’ACGME exige un fellowship en ID et une année en CCM Presque% des candidats CCM-ID ont été certifiés en CCM après une formation ID En dépit d’une pénurie de filières dédiées à la formation en alternance, on constate que la majorité des candidats postulent séparément à des programmes de bourses pour chaque sous-spécialité. Il semble probable que le nombre de diplômés du CCM-ID pourrait être encore plus élevé. le parcours de formation combiné était aussi connu que PCCM et obtenu de la même manière sans la lourde tâche de présenter une nouvelle demande de bourse pour une autre année de formation

SYNERGIE DE CCM-ID DANS LES ARENAS CLINIQUES ET DE RECHERCHE

y; La nécessité de reconnaître et de gérer en temps opportun les problèmes liés à l’infection dans cette population a été reconnue. En fait, dans de nombreux centres d’excellence pour l’oncologie et la transplantation à l’échelle nationale, le consultant en DI fait partie de l’équipe d’arrondis et offre des suggestions sur chaque cas Un intensiviste formé aux ID pourrait jouer un plus grand rôle dans les unités de soins intensifs dans des instituts comme ceux-ci. Aucune étude n’a explicitement examiné le bénéfice des soins dispensés par des médecins formés en ID et CCM. Par exemple, certaines études ont montré qu’un programme de consultation d’identification bien établi aux soins intensifs peut aider à améliorer le diagnostic de l’infection et l’administration d’antibiotiques appropriés, réduire la durée des antibiotiques , et améliorer les résultats pour les patients, tels que la durée du séjour en USI, l’utilisation des ressources et la mortalité Récemment, un Après des ajustements de risque, l’intervention d’ID chez les patients avec des diagnostics infectieux graves mais fréquents, incluant le choc septique, la bactériémie, la méningite et le C difficile, était associée à de meilleurs résultats et à des coûts de soins plus bas. ont également constaté une réduction significative de% moins de jours de séjour en USI ainsi que des taux de réadmission à l’hôpital, et que le bénéfice était plus important lorsque les patients étaient examinés par des médecins plus tôt dans leur vie. De nombreuses études ont montré que la consultation d’identification réduit la morbidité et la mortalité ainsi que le coût total des soins, démontrant encore une fois le plus grand bénéfice de la consultation au début de la maladie. On pourrait faire valoir que si les services de consultation en matière d’identité sont si facilement accessibles aux intensivistes, Cependant, le diagnostic, le contrôle, la prophylaxie et la prise en charge des infections sont intégrés dans la gestion quotidienne des soins intensifs, de sorte que les questions connexes qui en découlent dépassent largement le nombre quotidien moyen de consultations d’identification dans un contexte donné. ICU De plus, les services consultatifs d’ID dépendent généralement de la reconnaissance d’un problème qui justifie leur intervention par les prestataires primaires. Si l’intensiviste est formé à l’ID, les opportunités manquées pour une entrée ID précieuse pourraient être grandement évitées. Les principaux domaines de recherche et d’amélioration de la qualité sont particulièrement importants: améliorer la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, en particulier à l’heure actuelle où les infections nosocomiales sont liées à des pénalités de remboursement. la recherche en termes d’épidémiologie, de physiopathologie, de prévention et de traitement. n de l’importance des programmes d’intendance des antibiotiques, en particulier dans les unités de soins intensifs où l’utilisation rationnelle des agents antimicrobiens est sans doute la plus importante L’USI est en première ligne des maladies infectieuses émergentes, épidémie du virus du Nil occidental dans le cas de la souche hypervirulente du NDP / C difficile, de la pandémie de grippe HN et de la flambée de maladie à virus Ebola, où sont souvent produits les premiers rapports de biologie et de traitement des maladies, et où la recherche sur la physiopathologie L’épidémie récente de maladie à virus Ebola met en évidence certains des avantages d’avoir des spécialistes formés à la fois dans les domaines cliniques et de la recherche. Les patients et les travailleurs de la santé ont tous deux bénéficié de la double formation. des défis sérieux patients atteints de MVE présent Cela comprenait la préparation et la formation d’un mul l’équipe multidisciplinaire pour enfiler et enlever l’équipement de protection individuelle, pratiquer des procédures invasives exigeant une compétence technique lorsque la dextérité est limitée en EPI complet, répondre aux besoins accrus de main-d’œuvre pour soigner un patient gravement atteint de MVE et préparer l’élimination et la décontamination du matériel. Des équipes de médecins des deux spécialités ont également avancé des questions de recherche potentielles qui auraient pu être difficiles sans la participation de spécialistes formés à deux . Les futures pandémies nécessiteront sans aucun doute une expertise en soins intensifs et en infectiologie. Bien que la double spécialisation en CCM et en ID ne soit clairement pas requise pour participer à la recherche dans ces domaines, l’expertise offerte par la formation clinique dans les deux domaines offre un aperçu unique de ces problèmes importants et fournit la pensée critique nécessaire pour formuler des questions de recherche dans le fiel ré

CRÉER DE L’ENTHOUSIASSE RENOUVELÉE POUR FORMER EN ID

Les résultats des jumelages publiés par le Programme national de jumelage des résidents ont révélé que la carte d’identité et la néphrologie étaient les seules surspécialités de la GI dont le nombre de demandeurs avait diminué . La proportion de programmes d’identification certifiés ayant des postes vacants a augmenté au cours des dernières années, passant de% à%, avec de nombreux programmes incapables de remplir une place dans le match. Fait intéressant, au cours de la même période, plus de programmes ont été certifiés la formation malgré la baisse du taux d’appariement Le problème est multifactoriel: moins de diplômés poursuivent une IM, et au sein de la GI, de nombreux résidents sont plus attirés par les spécialités axées sur la procédure comme la cardiologie et la gastroentérologie. Le médecin d’identification est inférieur à tout autre domaine de messagerie instantanée en moyenne de $ par rapport à $ pour les internistes généralistes et à $ pour les intensivistes , tels que les ID Cette bourse, associée à l’augmentation du fardeau de la dette des diplômés en médecine, peut rendre l’ID comme un choix de carrière financièrement prohibitif. Reconnaissant l’intérêt décroissant des résidents de la GI à poursuivre une formation en ID, Chandrasekar et a suggéré des initiatives pour essayer de créer plus d’enthousiasme pour le domaine, qui comprenait la promotion de CCM-ID et Geriatrics-ID comme des bourses combinées Combiner la formation CCM et ID pourrait rendre l’ID plus attrayant globalement en améliorant le salaire moyen du médecin. Accroître la diversité des pratiques grâce à plus de procédures et de soins aux patients, et favoriser davantage de possibilités de recherche et d’amélioration de la qualité, tout en atténuant la demande croissante d’intensivistes au pays. Ces suggestions sont-elles intégrées aux recommandations du Groupe de travail Recrutement récemment organisé par l’Infectious Diseases Society o L’Amérique reste à voir

AVANCER LE CONCEPT DE FORMATION DOUBLE

Compte tenu de la synergie claire de CCM-ID, de l’intérêt croissant des stagiaires et des avantages potentiels pour les patients et les hôpitaux, nous devrions envisager des façons de faire progresser cette double spécialité prometteuse. Nous croyons qu’il y a quatre domaines essentiels à ce processus. Il est essentiel de créer des programmes de bourses supplémentaires avec une spécialisation combinée dans les deux spécialités Actuellement, tel que discuté, les résidents de la GI intéressés peuvent être découragés par la nécessité de présenter des demandes de bourses distinctes. Pour les stagiaires intéressés par une piste clinique Deuxièmement, une approche multidisciplinaire parmi les groupes intensivistes qui gèrent les soins intensifs dans le monde entier devrait être encouragée. Ceci est particulièrement important parce que le manque d’emplois bloquera le domaine même si plus de boursiers CCM-ID sont formés. considérer la formation supplémentaire en CCM comme synergique et reconnaître l’importance de favoriser les interes À titre comparatif, il y a environ de nouveaux diagnostics de virus de l’immunodéficience humaine et de décès chez les patients atteints du sida aux États-Unis , comparativement à un nombre estimé ou plus de sepsis par an et plus de décès liés à la sepsie La communauté des DI est un acteur aussi important dans le domaine du sepsis que les médecins intensivistes et les urgentologues, et les médecins CCM-ID ont longtemps été des leaders dans ce domaine [,,] Et enfin, il faut plus de financement pour les sujets de recherche importants qui chevauchent CCM et ID, à la fois du gouvernement et des hôpitaux qui bénéficieront de nouvelles connaissances dans ces domaines

LIMITATIONS POTENTIELLES DE COMBINER CCM ET ID

L’ICU est exigeante et l’attention des intensivistes est constamment requise pour de nombreuses tâches différentes tout au long de leur quart de travail. Cet environnement est moins propice à consacrer beaucoup de temps et d’attention par le fournisseur principal à un Une seule question complexe d’ID clinique, ce qu’un consultant d’ID distinct serait probablement plus enclin à faire Selon le cadre départemental, il est concevable que les divisions ID puissent perdre des revenus pour les divisions CCM ou pulmonaires si et quand les spécialistes CCM-ID gèrent les patients avec Enfin, le marché de l’emploi n’est pas inondé d’offres personnalisées pour les diplômés du CCM-ID. Par conséquent, les diplômés à double formation dans les milieux communautaires et universitaires ont souvent dû se diriger leur pratique vers l’une des spécialités Formalisation universelle du double processus de formation et sensibilisation accrue le leadership des programmes et des hôpitaux quant à l’importance potentielle du CCM-ID pourrait considérablement atténuer ce problème

CONCLUSIONS

Aujourd’hui, la complexité des patients en soins intensifs est plus grande que jamais, et les infections jouent un rôle majeur dans la précipitation des maladies graves menant à l’admission aux soins intensifs, ce qui complique le cours de soins intensifs, et causant la mort Malgré une pénurie manifeste dans les programmes de formation offrant une double formation en CCM et ID, il y a eu une forte augmentation des nouveaux diplômés CCM-ID au cours des dernières décennies, indépendamment de la croissance des diplômés ID. les soins et la recherche, cette surspécialité combinée continuera probablement de croître à l’avenir, et les dispositions visant à favoriser cet intérêt doivent être encouragées

Remarques

Remerciements Nous remercions l’American Board of Internal Medicine d’avoir fourni des données de certification agrégées. Nous remercions Kelly Byrne d’avoir aidé à la mise en page du texte manuscrit et remercions les docteurs Anthony Suffredini et Robert Danner d’avoir révisé le manuscrit. de fonds de NIHDisclaimer Le travail par les auteurs a été fait dans le cadre de la recherche financée par le gouvernement américain; cependant, les opinions exprimées ne sont pas nécessairement celles du NIH ou d’autres institutions participantes. Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents au contenu du manuscrit ont été divulgués