Infections par le virus syncytial respiratoire nosocomiale: la «guerre froide» n’a pas pris fin

Virus respiratoire syncytial Le RSV est un risque nosocomial majeur dans les services de pédiatrie pendant les épidémies annuelles. Il produit une morbidité importante chez les jeunes enfants et est plus sévère chez les enfants souffrant de maladies sous-jacentes, en particulier cardiopulmonaires et immunosuppressives. Chez les patients plus âgés, le VRS peut aggraver une affection pulmonaire. Les manifestations d’infections nosocomiales à VRS peuvent être atypiques, en particulier chez les nouveau-nés et les patients immunodéprimés, entraînant un retard ou un échec du diagnostic et augmentant sensiblement les coûts d’hospitalisation. Le RSV se transmet principalement par contact étroit avec des sécrétions infectieuses, soit par des aérosols à grandes particules, soit par des vecteurs passifs et par auto-inoculation. Le personnel médical contribue souvent à sa transmission. modes de transmission, t Les manifestations et l’importance des infections nosocomiales par RSV Le lavage des mains est probablement la procédure de contrôle des infections la plus importante Le choix des contrôles de barrière doit être décidé par les institutions individuelles en fonction des patients, du type de service et du bénéfice par rapport au coût

Dans les temps anciens, on pensait que le fléau des rhumes était une maladie des humeurs maléfiques exercées sur les mains par les péchés des hommes. Une malédiction pour les actes que nous aurions dû commettre, mais plus, ils enseignent aux seigneurs et aux serfs tous les risques. Le virus respiratoire syncytial a été reconnu depuis des décennies mais pas nécessairement apprécié La première description publiée des infections nosocomiales au VRS était celle d’Adams , qui a identifié des poussées de pneumonie dans les pépinières des hôpitaux de Minneapolis Trente-deux nourrissons, pour la plupart Ces découvertes et l ‘épidémiologie et la présentation clinique des épidémies ont conduit Adams à suggérer qu’elles étaient causées par un virus. Deux décennies plus tard, les résultats de l’ étude ont mis en évidence des inclusions cytoplasmiques dans l ‘épithélium bronchique. Adams et al ont étudié une flambée de maladie très similaire chez les nourrissons et ont été en mesure de l’identifier comme étant causée par le VRS récemment découvert C En omettant cela aux résultats cliniques et pathologiques soigneusement documentés dans les premières éclosions de pépinières, Adams a proposé que l’agent des deux soit «l’agent de la coryza des chimpanzés», plus tard rebaptisé RSV.

Caractéristiques épidémiologiques et cliniques de l’infection nosocomiale à VRS

Impact des infections nosocomiales à VRS

Dans les décennies qui ont suivi l’étude d’Adams et al , le RSV a été montré pendant son apparition annuelle comme un risque nosocomial majeur pour les patients de tout âge. Dans les services de pédiatrie, le RSV est la cause la plus fréquente d’infection nosocomiale. Environ% des infections nosocomiales à VRS sont associées à des maladies des voies respiratoires inférieures chez ce groupe d’âge. Facteurs de risque d’infection à VRS pendant l’hospitalisation pendant la saison de RSV souvent prolongée, en plus du jeune âge , comprennent également une maladie sous-jacente ou chronique, une hospitalisation de longue durée et des services surpeuplés et occupés La hausse de la durée et des coûts de l’hospitalisation a été significativement corrélée avec l’acquisition nosocomiale de l’infection par le VRS

Résultats cliniques chez les populations à risque

L’infection par le RSV est souvent atypique dans sa présentation, se manifestant par des signes non spécifiques et non respiratoires que les bébés prématurés se développent de façon caractéristique à partir de causes multiples, telles que: Les infections à VRS chez le personnel médical, acquises en communauté ou acquises par nosocomiale, ne sont souvent pas reconnues, car elles peuvent être bénignes ou manifester des symptômes tels que le rhume ou des maladies pseudo-grippales. L’infection à VRS par le personnel médical est particulièrement préoccupante L’infection par le VRS étant dépourvue de signes distinctifs et parfois peu sévère, son importance peut être prépondérante dans certains cas. pas être reconnu, et le personnel peut devenir efficace, mais les vecteurs occultes pour transmettre En outre, l’infection à VRS peut entraîner un absentéisme de ~% des personnes infectées au cours de l’une des saisons les plus achalandées dans les services hospitaliers Bien que la plupart des infections à VRS chez le personnel soient symptomatiques, une infection asymptomatique s’accompagne d’une excrétion appréciable. Le RSV dans les sécrétions respiratoires survient chez% -% du personnel infecté Les étudiants en médecine et les nouveaux membres du service pédiatrique sont les plus à risque de contracter une infection symptomatique à VRS et sont moins susceptibles de reconnaître l’étiologie ou l’importance de leur maladie respiratoire. du VRS, que l’on croyait être principalement un problème dans les services de pédiatrie, sont maintenant reconnus dans des unités accueillant des patients de tous âges et particulièrement préoccupés par les personnes âgées et les patients atteints de maladies cardiopulmonaires et immunodéprimées sous-jacentes. Il a été démontré que le VRS est le virus le plus couramment identifié En outre, dans ces groupes, la maladie associée au VRS a entraîné une morbidité significativement plus élevée que les infections avec d’autres agents, tels que les rhinovirus. Enfants atteints de maladies sous-jacentes Comme dans la population à l’autre bout Chez les nouveau-nés dans les unités de soins intensifs, la reconnaissance et le diagnostic de l’infection par le VRS est souvent problématique. Elle se présente principalement comme une décompensation cardiaque ou pulmonaire ou comme une imitation de la grippe De même, les enfants atteints de maladies cardio-pulmonaires sous-jacentes. cardiopathie congénitale, peuvent avoir des manifestations principalement cardiaques ou pulmonaires et présentent un risque particulièrement élevé de complications ultérieures Patients immunodéprimés De plus en plus, le VRS est potentiellement pathogène chez les patients immunodéprimés. patients adultes atteints de cancer avec des voies respiratoires infection au MD Anderson Cancer Center à Houston a identifié un virus respiratoire dans% -% des maladies RSV était l’agent le plus fréquemment isolé, représentant% des infections Environ la moitié à trois quarts de ces infections ont été acquises nosocomialement Une infection nosocomiale du VRS sur une unité de transplantation est généralement initiée par le RSV non reconnu dans le service par des membres de la famille ou du personnel médical avec des infections des voies respiratoires supérieures, suivi par la propagation occulte chez les patients immunodéprimés. La circulation du VRS tend à se prolonger sur ces unités, même lorsque le RSV n’est plus présent dans la communauté Cela peut être en partie lié à la longue durée d’excrétion du VRS habituellement observée chez les patients immunodéprimés. Chez ces patients, la quantité et la durée de l’excrétion semblent corréler avec le degré de immunosuppression Dans une étude prospective sur des enfants immunodéprimés hospitalisés, les La corticothérapie seule n’a pas présenté de manifestations cliniques d’infection à VRS plus sévères que les sujets témoins. Cependant, le nombre de rejets était significativement plus élevé et plus long, jusqu’à plusieurs semaines . Chez les sujets immunodéprimés, des quantités plus importantes de virus ont été éliminées. la durée de l’excrétion a été documentée pendant plusieurs jours. L’observation que l’excrétion chez ces patients peut être détectée seulement par intermittence et peut ne pas être associée à la présence de signes ou symptômes des voies respiratoires est un autre sujet de préoccupation. les mesures de contrôle sont souvent retardées pour ces populations, car les signes qui accompagnent l’infection par le RSV sont souvent indiscernables de ceux provoqués par les pathogènes opportunistes plus classiquement associés à l’hôte immunocompromis. Il est cependant important d’être constamment conscient de la possibilité d’infection par le RSV; la mortalité signalée due à l’infection à VRS sur les unités de transplantation est de% -%

Caractéristiques du VRS qui augmentent le risque de transmission nosocomiale

La capacité considérable du RSV à devenir une cause majeure d’infection nosocomiale tient à plusieurs de ses caractéristiques singulières. Tout d’abord, le profil épidémiologique du RSV souligne son omniprésence et sa rapidité: des épidémies de VRS surviennent chaque année et se répandent dans tout le pays. Contrairement à la plupart des agents bactériens responsables de maladies nosocomiales, les infections nosocomiales à VRS ne sont pas observées principalement chez les patients atteints de maladies chroniques ou compromettantes. L’immunité contre le VRS est incomplète et entraîne des infections répétées. Troisièmement, l’excrétion du VRS dans les sécrétions respiratoires des jeunes enfants tend à durer longtemps et à un taux élevé Même les adultes perdent des quantités appréciables de virus pendant ≥ jours [ ,,] Quatrièmement, le RSV dans les sécrétions peut rester contagieux dans l’environnement pour le péri Les sécrétions provenant de jeunes enfants contaminent fréquemment les objets qui entourent leur lit, tels que les balustrades, les plateaux de table et les jouets, et peuvent rester viables et contagieuses pendant des heures, selon le type de surface, température ambiante et humidité Les conditions hivernales habituelles dans un quartier peu humide augmentent la durée de la viabilité du RSV, lui permettant de survivre sur des surfaces non poreuses pendant – h ou plus. Il a également été démontré que le contact des mains avec ces surfaces contaminées transfert de virus infectieux viables sur la peau

Modes de propagation possibles du VRS

Les virus respiratoires peuvent être transmis par l’un des mécanismes possibles. Le premier est la transmission par des aérosols à petites particules & lt; diamètre médian en masse, généralement généré par la toux ou les éternuements, qui peut traverser des distances ≥ m La transmission par aérosols à petites particules n’exige donc pas de contact direct ou rapproché avec le sujet infecté ou avec des sécrétions infectieuses Typiquement, virus transmis par petites particules Les aérosols provoquent des poussées explosives d’infection dans une population sensible, comme la rougeole, la varicelle et parfois la grippe. Le deuxième mécanisme est la transmission par des gouttelettes ou de grosses particules. Contrairement aux aérosols de petites particules, les aérosols de contact avec la personne, généralement à une distance de ≤ m, pour que l’infection se produise Troisièmement, le virus peut également être transmis par des vecteurs passifs; c’est-à-dire par auto-inoculation après contact avec des surfaces contaminées. Pour que cela se produise, le virus doit pouvoir rester infectieux sur les surfaces environnementales, être transféré sur la peau et rester infectieux pendant un temps suffisant pour permettre l’auto-inoculation. Les études ont montré que le RSV est principalement transmis par ces dernières méthodes, qui nécessitent un contact étroit avec les sécrétions contagieuses Dans une étude, de jeunes volontaires travaillant dans un service de pédiatrie ont été exposés de différentes manières aux nourrissons infectés par le VRS. , appelé «câlins», ont été exposés à un nourrisson infecté en prenant soin du bébé – h de la manière habituelle, y compris l’alimentation, le changement de couches, et jouer avec le nourrisson Ce personnel portait des robes, mais pas de masque ou de gants. des «touchers», touchés par des mains non gantées susceptibles d’être contaminées par les sécrétions du bébé lorsque celui-ci était sorti de la pièce. Ils ont ensuite frotté doucement le mucus. mbranes de leur nez ou de leur œil, imitant la manière dont nous frottons inconsciemment nos yeux ou notre nez. Les portails d’inoculation les plus efficaces pour le RSV ont été montrés expérimentalement comme le nez et les yeux, contrairement à la bouche qui est relativement insensible. site pour l’inoculation Le troisième groupe, appelé « sitters », a été exposé à un bébé infecté en s’asseyant à une distance de & gt; m du lit Ils portaient des blouses et des gants, mais pas de masques, et étaient autorisés à toucher seulement le livre qu’ils lisaient. Par conséquent, les enfants pouvaient potentiellement contracter une infection à VRS par l’une ou l’autre voie, tandis que les contacts pouvaient être infectés seulement et auto-inoculation, et seulement par les aérosols à petites particules Seuls les câlins et les touchers ont été infectés, ce qui suggère que les voies qui nécessitent un contact étroit ou direct avec les sécrétions infectieuses et l’auto-inoculation sont les moyens de transmission les plus efficaces. ont été détectés par des méthodes basées sur la PCR dans des échantillons d’air provenant des chambres de patients infectés à des distances allant du lit du patient jusqu’à des jours d’hospitalisation Ceci suggère que la transmission par aérosol de petit article est possible mais moins efficace que les autres voies, compte tenu de l’absence d’infection chez les « sitters » Le RSV détecté par réaction en chaîne par polymérase dans des échantillons d’air peut être en grande partie non infectieux viru s

Contrôler la propagation du VRS

L’affectation du personnel et de l’équipement à des patients spécifiques L’affectation de personnel à des patients avec ou sans infection par le VRS devrait théoriquement limiter les risques de transmission du VRS d’un patient infecté à un patient non infecté par la contamination de leurs mains. La transmission du VRS par le personnel infecté, même ceux qui présentent de légers symptômes respiratoires, est toutefois préoccupante. Le personnel de la salle d’urgence manifeste des symptômes respiratoires. Il convient de rappeler le besoin de lavage des mains et de bonnes procédures de contrôle des infections et, si possible, d’éviter de soigner les patients à haut risque. Les équipements destinés aux patients, y compris les jouets, doivent être utilisés par chaque patient. pour un autre patient jusqu’à ce qu’il soit correctement nettoyé, même si l’autre patient est également infecté. d Rester dans la même pièce Restrictions visuelles Les familles et autres visiteurs de la saison RSV sont fréquemment infectés par le VRS et peuvent le transmettre aux patients non infectés. Les études analysant la diversité antigénique et génomique des isolats de VRS obtenus lors des poussées nosocomiales ont montré que Au cours d’une seule épidémie Un certain nombre de politiques ont été élaborées pour éviter que les visiteurs introduisent le VRS dans un quartier. Certains interdisent à tous les jeunes enfants de visiter durant la saison RSV Le bénéfice relatif de cette interdiction doit être pris en compte. De plus, une telle politique ne reconnaît pas les infections fréquentes à VRS chez les enfants plus âgés et les adultes. Un tiers ou plus des membres adultes de la famille d’un enfant infecté par le VRS peuvent contracter l’infection et ~% de ces infections sont asymptomatiques. les visiteurs pour les symptômes respiratoires aigus, si possible, peuvent prévenir certaines infections possibles étant t transmis, mais de nombreux facteurs, tels que la durée des symptômes et l’exactitude et la qualité du dépistage, rendent l’efficacité de cette procédure variable. Une politique raisonnable consiste néanmoins à éduquer les membres de la famille au moment de l’admission du patient. quand ils sont malades et l’importance de limiter leur visite, surtout s’ils apportent de jeunes enfants Les précautions contre l’introduction d’une infection par les visiteurs, cependant, doivent être beaucoup plus sévères sur les unités de transplantation et autres unités qui hébergent des patients à haut risque pour qui L’infection nosocomiale dévastatrice l’emporte sur les efforts supplémentaires d’éducation et de surveillance du personnel. Autres moyens de contrôler le VRS à l’hôpital Il n’existe actuellement aucun vaccin ou moyen de prévention de l’infection par le VRS en milieu hospitalier ou à l’extérieur. les nourrissons à haut risque ne sont devenus disponibles que lorsque les immunoglobulines polyclonales RSV RespiGam; MedImmune, Gaithersburg, MD a été autorisé Ceci est approuvé seulement pour les prématurés à haut risque et nécessite une administration iv par voie intraveineuse L’autorisation ultérieure d’un anticorps monoclonal humanisé, le palivizumab Synagis; MedImmune, a offert les avantages de l’administration mensuelle d’im, qui a moins d’effets indésirables et peut être utilisé pour les patients ambulatoires Ce produit a été produit à partir d’un anticorps monoclonal de souris reconnaissant un épitope protecteur de la glycoprotéine de surface immunologiquement importante. ces produits sont approuvés pour la prophylaxie seulement pour le petit groupe de prématurés qui sont & lt; L’essai pivot multicentrique qui a conduit à l’approbation de la prophylaxie mensuelle pour ces nourrissons à haut risque était un essai contrôlé par placebo de prématurés, qui a démontré que le taux de l’hospitalisation pour maladie RSV était de% dans le groupe placebo et de% dans les nourrissons recevant une prophylaxie, qui était une réduction de% du taux d’hospitalisation Le produit n’est pas approuvé pour utilisation dans d’autres groupes, et l’American Academy of Pediatrics déconseille En outre, l’efficacité de ce produit en tant que prophylaxie dans d’autres groupes de patients ou dans d’autres contextes n’a pas été évaluée de manière adéquate, et les dépenses importantes, même pour les petits enfants, interdisent de prévenir les infections nosocomiales. utilisation répandue L’immunoglobuline anti-VRS cyclonale a été évaluée chez un groupe relativement petit de nourrissons L’immunoglobuline polyclonale de haut titre contre le RSV avec ou sans ribavirine a également été suggérée comme prophylaxie pour les patients hospitalisés au-delà de la petite enfance qui présentent un risque élevé d’infection grave ou compliquée par le VRS, en particulier les receveurs de greffe des études, cependant, sont encore disponibles pour soutenir cette utilisation

Résumé

Bien que des années se soient écoulées depuis la description initiale par Adams d’une éclosion de pneumonie nosocomiale chez les nourrissons due à un virus identifié par la suite comme étant le VRS, il n’existe aucun moyen efficace de contrôler la circulation capricieuse du VRS en milieu hospitalier. évaluer et quantifier le bénéfice d’une ou plusieurs procédures de contrôle des infections ne permet pas de recommander un seul ensemble de procédures à partir de la gamme d’interventions disponibles Sur la base de nombreuses années d’études, nous savons que chacune a des avantages et des inconvénients potentiels. juger des procédures à utiliser en fonction de leur avantage relatif, de leur coût, de leur faisabilité et de leur acceptabilitéNéanmoins, une politique de lutte contre l’infection visant à freiner la propagation du VRS est souhaitable, voire indispensable, pour réduire la morbidité et la mortalité associée à une infection nosocomiale à VRS chez les patients à haut risque. chaque établissement doit être préparé Quel que soit le programme de prévention adopté par une institution, il doit être pleinement développé et prêt à être mis en œuvre dès que les données de surveillance indiquent l’arrivée annuelle du RSV dans la communauté. Le choix des procédures de contrôle des infections à utiliser est le meilleur moyen de comprendre les mécanismes par lesquels le VRS se propage Le lavage des mains est probablement la procédure la plus importante