Gérer l’œsophage de Barrett

Dans l’œsophage de Barrett, l’épithélium pavimenteux stratifié qui borde normalement l’œsophage distal est remplacé par un épithélium cylindrique anormal présentant des caractéristiques intestinales.1 L’épithélium anormal (appelé La plupart des adénocarcinomes œsophagiens semblent provenir de ce tissu métaplasique3. L’oesophage de Barrett affecte principalement les hommes blancs, parmi lesquels l’incidence de l’adénocarcinome œsophagien a plus que quadruplé au cours des dernières décennies. .4 Le dilemme est de savoir quoi faire pour éviter que l’oesophage de Barrett ne se transforme en cancer de l’œsophage. L’œsophage de Barrett se développe à la suite du reflux gastro-œsophagien chronique (RGO) et est habituellement découvert lors d’endoscopie pour évaluer les symptômes du reflux. maladie. Les endoscopistes reconnaissent l’œsophage de Barrett parce que le rouge sombre de l’épithélium métaplasique colonnaire contraste fortement avec la muqueuse squameuse normale pâle et brillante (figure). L’œsophage de Barrett est classé en segment long ou en segment court, selon que la métaplasie intestinale spécialisée s’étend sur 3 cm ou plus au-dessus de la jonction gastro-œsophagienne.5 Chez les patients endoscopiques pour les symptômes de reflux, l’œsophage de Barrett 3-5 et # x00025; et courte maladie du segment en 10-15 % .1 Bien qu’il ne soit pas clair si les segments longs et courts de l’oesophage de Barrett ont la même pathogenèse et le risque de malignité, les deux conditions sont gérées de manière similaire. L’œsophage de Barrett est un facteur de risque important pour l’œsophage. l’adénocarcinome, une malignité létale; Pourtant, plusieurs études ont montré que la survie des patients atteints d’œsophage de Barrett ne diffère pas significativement de celle des individus appariés de la population générale6. Ce paradoxe semble s’expliquer par la faible incidence absolue (plutôt que relative) du cancer de l’œsophage de Barrett . Les données modernes indiquent que les patients atteints d’œsophage de Barrett développent des adénocarcinomes oesophagiens à raison de 0,5 % par an, un taux plus de 30 fois supérieur à celui de la population générale mais faible en termes absolus.7 Les études de survie chez les patients atteints d’œsophage de Barrett ont été réalisées principalement chez des hommes âgés, pour lesquels le risque de les troubles létaux (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) dépassent de loin leur 0,5 % Une étude à long terme de jeunes patients atteints d’œsophage de Barrett pourrait montrer que la maladie réduit la durée de vie, mais aucune étude n’a été publiée. Plusieurs stratégies de prise en charge ont été proposées pour réduire la mortalité par cancer de l’œsophage de Barrett. Ceux-ci comprennent (a) la normalisation (plutôt que la simple réduction) de l’exposition à l’acide oesophagien avec des médicaments antisécrétoires, souvent à des doses et des combinaisons supérieures à celles requises pour guérir les symptômes et les signes de reflux; (b) la chirurgie antireflux; (c) l’ablation endoscopique de l’épithélium métaplasique; (d) des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens qui inhibent la cyclo-oxygénase et ses effets sur la prolifération cellulaire; et (e) la surveillance endoscopique régulière.1,9,10 Bien que chaque stratégie ait une justification plausible et quelques preuves indirectes pour la soutenir, aucune n’a prouvé qu’elle réduisait le nombre de décès par cancer dans l’œsophage de Barrett. En outre, chacun entraîne des dépenses, des inconvénients et des risques variables. Parmi les stratégies préventives pour le cancer, seule la surveillance endoscopique régulière a été recommandée pour une utilisation clinique de routine par plusieurs sociétés médicales, y compris l’American College of Gastroenterology.1,10 Lors de l’évaluation des stratégies de prévention du cancer de l’oesophage de Barrett, les médecins devraient risque de développer un cancer de l’œsophage. Supposons qu’il existe un traitement très efficace de l’œsophage de Barrett qui réduira de moitié le risque de développement du cancer de 0,50 à 0,00025; à 0.25 % par an. Cela représente une réduction du risque absolu (ARR) de 0,25 &#x00025 ;. Ainsi, le nombre nécessaire à traiter (NNT) pour prévenir un cas de cancer en un an est de 400 (NNT = 1 / ARR; 1 / 0,0025 = 400). Ainsi, même s’il y avait un traitement préventif anticancéreux très efficace pour l’œsophage de Barrett, 400 patients devraient être traités pour prévenir un cas de cancer en un an. Un tel nombre peut être acceptable si le traitement est raisonnablement peu coûteux, pratique et sûr. Une surveillance endoscopique régulière est recommandée pour les patients souffrant d’œsophage de Barrett malgré le coût élevé et les inconvénients et l’absence de preuve que cela prolonge la survie. Un essai randomisé pour établir l’efficacité de la surveillance nécessiterait un nombre impressionnant de patients et une durée de suivi importante, et les résultats d’une telle étude sont peu susceptibles d’être disponibles dans un proche avenir. Les preuves indirectes que la surveillance est bénéfique proviennent d’études observationnelles, montrant que les cancers découverts pendant la surveillance sont moins avancés et associés à des durées de vie plus longues que celles détectées lors des endoscopies pour évaluer les symptômes du cancer11. Ces études ne sont pas définitives. peut gonfler les avantages de la surveillance en incluant des biais de sélection, des volontaires en bonne santé, des délais et des délais. Les modèles informatiques ont également suggéré que la surveillance endoscopique peut être bénéfique 12,13 mais ces modèles ne sont pas non plus définitifs. Les modèles fournissent une gamme de résultats possibles qui varient avec les changements dans les hypothèses de base et avec les estimations de ce qu’un fournisseur de soins de santé est prêt à payer pour un bon résultat. Dans un modèle de Markov qui supposait un taux annuel d’incidence du cancer de 0,4 &#x00025 ;, la surveillance endoscopique effectuée tous les cinq ans était la stratégie préférée des patients souffrant d’œsophage de Barrett, coûtant 98 $   000 (£ 62   000; € 92   000) par année de vie corrigée de qualité.12 Ainsi, les études observationnelles et les modèles informatiques indiquent que la surveillance peut réduire la mortalité par cancer dans l’œsophage de Barrett, mais à des coûts considérables. La surveillance est clairement associée aux risques, y compris les complications de l’endoscopie et les procédures invasives utilisées pour traiter les lésions trouvées par endoscopie, mais aucune étude n’a montré un désavantage de survie global pour les patients dans les programmes de surveillance. Dans cette situation trouble, où la plupart des preuves indirectes implique que la surveillance est bénéfique, je préfère me tromper en effectuant une surveillance inutile plutôt qu’en ne manquant pas de néoplasmes oesophagiens curables. Par conséquent, je soutiens la stratégie recommandée par l’American College of Gastroenterology comme suit10: Les patients atteints d’œsophage de Barrett devraient avoir une endoscopie de surveillance régulière. Le reflux gastro-œsophagien doit être traité avant la surveillance afin de minimiser la confusion causée par l’inflammation dans l’interprétation de la dysplasie. Les patients qui ont subi deux endoscopies consécutives sans dysplasie doivent être surveillés par endoscopie tous les trois ans.Si la dysplasie est notée, la constatation doit être Les patients présentant une dysplasie de bas grade vérifiée après un prélèvement intensif de biopsie devraient subir une endoscopie de surveillance annuelle. Pour les patients présentant une dysplasie de haut grade, une autre endoscopie doit être réalisée avec un important prélèvement de biopsie (en particulier dans les zones présentant une irrégularité muqueuse). cancer invasif, et les lames d’histologie doivent être interprétées par un pathologiste expert. En cas de dysplasie de haut grade multifocale vérifiée, une intervention (œsophagectomie) peut être envisagée.