Évaluation de l’immunité à médiation cellulaire spécifique au cytomégalovirus pour la prédiction de la maladie à cytomégalovirus chez les receveurs de greffes d’organes solides à risque élevé: une étude de cohorte multicentrique

Contexte La maladie à cytomégalovirus CMV reste un problème important chez les transplantés d’organes solides, avec le risque le plus élevé chez les patients D-R séropositifs, séropositifs et receveurs du CMV L’immunité à médiation cellulaire spécifique au CMV peut prédire quels patients développeront le CMV Nous avons utilisé le test Quantiferon-CMV pour mesurer les niveaux d’interféron-γ après stimulation in vitro avec des antigènes du CMV. Le test a été réalisé à la fin de la prophylaxie et des mois plus tard. Incidence de la maladie à CMV quelques mois après la transplantation Nous avons calculé les valeurs prédictives positives et négatives du test pour la protection contre la maladie à CMVRésultats Globalement,% des patients ont développé une maladie à CMV Parmi les patients évaluables,% ont eu un résultat positif,% ont eu un résultat négatif et% eu un résultat indéterminé mitogène négatif et l’antigène CMV avec le dosage Quantiferon-CMV À mois, patie Les patients avec un résultat positif ont eu une incidence ultérieure plus faible de la maladie à CMV que les patients avec un résultat négatif et indéterminé% vs% vs%, respectivement; P & lt; Les valeurs prédictives positives et négatives du test pour la protection contre la maladie à CMV étaient% intervalle de confiance [IC], – et% CI, -, respectivement. Conclusions Ce test peut être utile pour prédire si les patients présentent un risque faible, intermédiaire ou élevé de la maladie à CMV subséquente après la prophylaxieNombre d’essais cliniques NCT

Quantiferon-CMV, maladie à CMV à déclenchement tardif, protection, prophylaxie antiviraleLe cytomégalovirus CMV est l’infection virale la plus fréquente après transplantation d’organes solides et est associée à une morbidité importante La maladie à CMV se présente généralement sous forme de syndrome viral avec fièvre, malaise et leucopénie Si elle n’est pas traitée, elle peut évoluer vers une infection invasive tissulaire sévère Les receveurs de SOT les plus à risque de CMV sont ceux qui sont des receveurs séronégatifs d’organes de donneurs séropositifs D / R-, représentant% -% de la population transplantée Antiviraux se sont révélés utiles dans la prévention de la maladie à CMV chez les receveurs de SOT, y compris les patients D / R- à haut risque . Cependant, à la fin de la prophylaxie, la maladie à CMV survient chez% -% des receveurs D / R- SOT. première année après la transplantation C’est ce que l’on appelle la maladie à CMV «à déclenchement tardif» et elle continue d’être un problème important chez les receveurs de transplants à haut risque Des méthodes précises pour prédire le développement Les tests diagnostiques couramment disponibles ne sont pas fiables pour prédire le risque de maladie à CMV dans ce contexte Les tests d’ARN du CMV après la prophylaxie chez les patients D / R ont montré une faible valeur prédictive Les tests sérologiques de CMV post-transplantation ont également montré une utilité marginale dans la prédiction du risque de maladie à déclenchement tardif L’immunité à médiation cellulaire est connue pour être plus importante que l’immunité humorale dans le contrôle de l’infection à CMV Par conséquent, la mesure de l’immunité à médiation cellulaire d’un individu contre le CMV peut être un prédicteur utile du risque d’infection par le CMV ou de la maladie après la prophylaxie Cependant, de nombreux tests pour l’immunité à médiation cellulaire nécessite une expertise de laboratoire et une technologie spécialisée, qui peuvent ne pas être largement disponibles et manquent souvent de standardisation Le Quantiferon-CMV a Ssay mesure les réponses IFN-γ de l’interféron à une gamme d’épitopes de lymphocytes T de protéines CMV incluant pp, pp, la glycoprotéine gB et l’antigène IE immédiat immédiat qui couvre un large éventail de spécificités HLA de classe I de l’antigène leucocytaire humain Le but de la présente étude était de déterminer l’utilité de surveiller l’immunité à médiation cellulaire spécifique au CMV pour prédire la maladie à CMV après l’arrêt de la prophylaxie dans une cohorte internationale de receveurs de D / R-SOT.

MATÉRIAUX ET MÉTHODES

Conception de l’étude et participants

Les bénéficiaires de SOT adultes étaient éligibles s’ils avaient un statut sérologique D / R-CMV avant la transplantation et qu’ils devaient recevoir une prophylaxie antivirale soit avec le ganciclovir, soit avec le valganciclovir. La durée de la prophylaxie a été autorisée. Les protocoles d’immunosuppression étaient conformes à la norme spécifique au centre. Nous avons obtenu l’approbation des commissions d’examen avant le début de l’inscription sur tous les sites et tous les participants ont fourni un consentement éclairé. L’inscription a été réalisée entre avril et mars. de l’immunité à médiation cellulaire spécifique du CMV L’immunité à médiation cellulaire a été mesurée à des points temporels chez chaque patient: au moment de l’arrêt prophylactique, soit – mois après la transplantation, à l’arrêt postprophylaxie mensuel et mois après l’arrêt de la les patients ont été suivis pour le développement de la maladie à CMV pendant des mois

Procédures

L’immunité cellulaire a été déterminée en utilisant le test Quantiferon-CMV Cellestis Ltd, une société QIAGEN Des aliquotes de 1 ml de sang total ont été collectées dans des tubes héparinisés Un tube contenait un mélange d’épitopes synthétiques CMV CD T-cell tube CMV; un tube contenait de la phytohémagglutinine mitogène ou un témoin positif; Après incubation, les tubes ont été centrifugés et le plasma a été retiré de chaque tube et placé dans un récipient de stockage de plasma. Ces récipients ont ensuite été congelés à – ° C conforme aux recommandations du fabricant concernant le stockage et le traitement, et la mesure IFN-γ à l’aide d’un dosage immuno-enzymatique ELISA a ensuite été réalisée dans des essais par lots dans les centres Cleveland, Ohio; Edmonton, Canada; et Leiden, Pays-Bas Le test a été réalisé à l’aveugle par un technicien de chaque centre expérimenté dans l’utilisation de la plate-forme Quantiferon. Selon le fabricant, un seuil de IU / mL d’IFN-γ est utilisé pour définir la positivité du test Cependant, sur la base des données antérieures chez les patients D / R, le seuil a priori pour définir la positivité a été fixé à UI / mL d’IFN-γ Si le niveau était & lt; IU / mL et le témoin mitogène était positif ≥ IU / mL, le test était considéré comme négatif Techniquement, si le niveau d’IFN-γ dans le tube antigène du CMV est & lt; IU / mL et dans le tube mitogène est & lt; IU / mL, le résultat est indéterminé Aux fins de l’analyse, les résultats négatifs et indéterminés ont également été classés ensemble comme étant non réactifs. Le principal critère d’étude était l’incidence de la maladie CMV dans les mois suivant la transplantation. La définition de la maladie à CMV était basée sur les critères recommandés par l’American Society of Transplantation pour une utilisation dans les essais cliniques En bref, la virémie CMV a été définie par la détection de la maladie CMV au moment de l’arrêt de la prophylaxie. de la réplication du CMV dans le sang par test d’acide nucléique quantitatif ou par le test d’antigénicité pp La maladie CMV a été définie comme une preuve d’infection par CMV avec des symptômes compatibles CMV a été classée comme maladie invasive tissulaire s’il y avait une infection biopsie ou un autre spécimen approprié, ou comme le syndrome de CMV s’il n’y avait pas une telle preuve

Analyses statistiques

Nous avons calculé la taille de l’échantillon sur la base du critère principal d’une incidence plus faible de CMV chez les patients ayant une réponse immunitaire à médiation cellulaire positive. Nous avons supposé que le pourcentage de patients ayant une réponse immunitaire à médiation cellulaire positive après traitement prophylactique Le taux de CMV était estimé à environ%:% chez les patients ayant une réponse immunitaire positive à médiation cellulaire et% chez les patients ayant une réponse immunitaire négative à médiation cellulaire. Avec ces hypothèses, nous avons estimé que la taille de l’échantillon serait suffisante. Les caractéristiques initiales des patients ont été comparées en utilisant le test for pour les variables catégorielles et le test t et le test de Mann-Whitney pour les variables continues, le cas échéant. La performance du test de détection de la maladie CMV a été évaluée par calcul de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive positive PPV et de la valeur prédictive négative NPV Nous avons calculé ces paramètres pour la première fois point d’essai et à plusieurs moments Tous les échantillons prélevés après l’apparition de la maladie à CMV ont été exclus pour l’analyse de la valeur prédictive L’incidence de la maladie à CMV selon le résultat du dosage Quantiferon-CMV a été calculée à l’aide des courbes de Kaplan-Meier. Nous avons analysé les courbes ROC avec les niveaux d’IFN-γ obtenus à la fois dans les tubes CMV et mitogènes. Les variables associées à un résultat indéterminé du dosage Quantiferon ont été étudiées. par analyse univariée en utilisant le test All Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant le logiciel PASW Statistics IBM Corporation, et une valeur P & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

RÉSULTATS

Population étudiée

Les patients ont été inclus dans l’étude. Tableau La plupart des patients recevaient un rein% ou un% du foie. Les schémas immunosuppresseurs et prophylactiques sont résumés dans le tableau. Selon le protocole, tous les patients ont reçu une prophylaxie antivirale avec le valganciclovir ou le ganciclovir oral; % des patients ont reçu le ganciclovir par voie intraveineuse immédiatement après la transplantation avant de passer à un agent oral. La durée médiane de la thérapie antivirale était de jours intervalle interquartile [IQR], – jours

Tableau Caractéristiques de base des patients inclus dans l’étude Total N = CMV Maladie n = Non CMV Maladie n = P Valeur Âge, y, moyenne SD Sexe, H / F, Non / / / Type de transplantation Rein%%% Rein-pancréas %%% Foie%%% Poumons%%% Coeur%%% Autres%%% Antiviral prophylaxieb Ganciclovir intraveineux%% Valganciclovir%%% Ganciclovir oral%%% Durée de la prophylaxie, d, médiane IQR – – – Thérapie par induction Aucune% %% Basiliximab%%% Thymoglobuline%%% Alemtuzumab%%% Stéroïdes%%% Tacrolimus%%% Cyclosporine%%% MMF / MPA%%% Azathioprine%%% inhibiteurs mTOR%%% Autres%%% Total N = CMV Maladie n = Aucune maladie CMV n = P Valeur Ag e, y, mean SD Sexe, H / F, No / / / Type de transplantation Rein%%% Rein-pancréas%%% Foie%%% Poumons%%% Cœur%%% Othera%%% Prophylaxie antiviraleb Ganciclovir intraveineux% %% Valganciclovir%%% Ganciclovir oral%%% Durée de la prophylaxie, d, médiane IQR – – – Thérapie d’induction Aucune%%% Basiliximab%%% Thymoglobuline%%% Alemtuzumab%%% Stéroïdes%%% Tacrolimus%%% Cyclosporine %%% MMF / MPA%%% Azathioprine%%% inhibiteurs de mTOR%%% Autres%%% Les données sont No% sauf indication contraireAbbreviations: CMV, cytomegalovirus; IQR, intervalle interquartile; MMF, mycophénolate mofétil; MPA, acide mycophénolique; mTOR, cible mammalienne de la rapamycine Deux receveurs de greffe de l’intestin grêle et du rein et du foieb Dix-sept patients ont reçu une prophylaxie initiale par le ganciclovir par voie intraveineuse; Les patients ont reçu à la fois du valganciclovir et du ganciclovir par voie orale. Au cours de la première année après la transplantation,% des patients ont développé une virémie CMV, et% ont développé une maladie à CMV, à une médiane et des jours posttransplantation respectivement. Vingt-deux patients avaient un CMV. maladie invasive tissulaire Aucun épisode de maladie à CMV n’a été observé chez les patients sous prophylaxie Aucune différence en termes de transplantation d’organe, d’immunosuppression ou de prophylaxie antivirale n’a été observée entre les patients avec ou sans maladie à CMV.

Immunité à médiation cellulaire

Le dosage Quantiferon-CMV a été réalisé à tous les points de temps chez les patients%, à des points temporels chez les patients% et au moment chez les patients%. Chez les patients, le test Quantiferon-CMV n’a pas été réalisé. Figure Comme la maladie CMV induit une réponse à médiation cellulaire subséquente, le résultat des tests effectués après le développement de la maladie CMV n = n’ont pas été pris en compte dans notre analyse, c.-à-d. Prédiction d’une maladie CMV ultérieure. Le premier test a été effectué et a été exclu de l’analyse. Lors du premier test de temps, le test Quantiferon-CMV était positif chez les patients% et non réactif chez les patients%; Tableau 2 En conséquence, en utilisant l’un des points temporels du test, le test Quantiferon-CMV était positif chez les patients%, et non réactif chez les patients en% [%] et indéterminé [négatif pour le mitogène et le tube antigène CMV]. % de patients négatifs chez les patients [%] et indéterminés chez les patients [%]

Résultats du test Quantiferon-Cytomégalovirus à chaque moment Premier échantillon n = Deuxième échantillon n = Troisième échantillon n = Positif%%% Négatif%%% indéterminé%%% Premier échantillon n = Deuxième échantillon n = Troisième échantillon n = Positif% %% Négatif%%% Indéterminé%%% Les échantillons prélevés après le développement de la maladie à CMV ont été exclus.

Figure Vue largeDownload slideFlow diagramme de l’étude Abréviation: CMV, cytomégalovirusFigure View largeTélécharger la diapositive Diagramme de l’étude Abréviation: CMV, cytomégalovirus

Valeur prédictive de l’immunité à médiation cellulaire

Lors de l’analyse de l’incidence de la maladie CMV selon les résultats du dosage Quantiferon-CMV à plusieurs moments, les patients avec un résultat positif au test ont eu une incidence inférieure de% CMV que les patients avec un% négatif et un% indéterminé P & lt; ; Figure A En classant les résultats négatifs et indéterminés comme non réactifs, l’incidence de la maladie à CMV subséquente était de% vs% P =; Figure B La performance du test de prédiction de la protection contre la maladie à CMV est indiquée dans le tableau de note, la sensibilité du test était faible; % intervalle de confiance [IC], – lorsque le résultat du premier essai est utilisé, mais augmenté en utilisant plusieurs points temporels de test; % CI, – La valeur prédictive positive du test, c’est-à-dire la protection contre la maladie CMV chez les patients avec un résultat positif au test, est restée élevée quel que soit le moment utilisé. L’incidence de virémie CMV soit asymptomatique soit chez les patients atteints de CMV les patients avec un résultat positif ou négatif du test Quantiferon-CMV mais ont été augmentés chez les patients avec un résultat indéterminé%,% et% respectivement; P =

Sensibilité de table, spécificité et valeurs prédictives positives et négatives du test Quantiferon-cytomégalovirus CMV pour détecter la protection contre la maladie CMV Patients atteints de CMV Maladie Sensibilité% CI Spécificité% CI Valeur prédictive positive% CI Valeur prédictive négative% CI Premier point positif Positif QF dosage: /% – – – – Test QF non réactif: /% N’importe quel point temporel Test QF positif: /% – – – – Test QF non réactif: /% Patients atteints de CMV Sensibilité% CI Spécificité% CI Positif Valeur prédictive% CI Négatif Valeur prédictive% CI Premier temps Positif Dosage QF: /% – – – – Dosage QF non réactif: /% N’importe quel point temporel Dosage QF positif: /% – – – – Dosage QF non réactif: /% Abréviations: CI, intervalle de confiance ; CMV, cytomégalovirus; QF, QuantiferonView Large

Figure Vue largeTélécharger les courbesKaplan-Meier de l’incidence de la maladie à cytomégalovirus CMV selon le résultat du test Quantiferon-CMV A, résultat positif vs négatif vs indéterminé du test de log-rank du test, P & lt; B, Résultat positif vs non réactif du test de log-rank, P = Abréviation: CMV, cytomegalovirusFigure View largeTélécharger slideCourbes de Kaplan-Meier de l’incidence de cytomégalovirus CMV selon le résultat du test Quantiferon-CMV A, Positif vs négatif vs résultat indéterminé du test de log-rank du test, P & lt; B, Résultat positif vs non réactif du test de log-rank, P = Abréviation: CMV, cytomégalovirusNous avons comparé les niveaux d’IFN-γ du tube CMV et du tube mitogène chez des patients avec ou sans maladie à CMV. Niveaux γ chez les patients sans CMV dans les deux tubes CMV et mitogène Pour le tube CMV, les taux médians d’IFN-γ étaient IU / mL IQR, – chez les patients sans CMV et IU / mL IQR, – chez les patients ayant une maladie à CMV ultérieure Pour les patients atteints d’une maladie à CMV ultérieure, les taux médians d’IFN-γ étaient IU / mL IQR, – chez les patients sans CMV et IU / mL IQR, – P = Sur la base de l’analyse de courbe ROC, taux ≥ IU / mL de IFN-γ dans le tube CMV ont un% de sensibilité et% de spécificité pour la protection ultérieure de la maladie CMV Dans le tube mitogène, les niveaux de ≥ IU / mL d’IFN-γ ont une sensibilité% et une spécificité%

Figure View largeToile de téléchargementInterféron-γ niveaux chez les patients avec et sans cytomégalovirus CMV maladie Les lignes noires sont des niveaux médians P valeurs calculées en utilisant Mann-Whitney U test A, niveaux interféron-γ du tube CMV B, niveaux d’interféron-γ du tube mitogène Abréviation : CMV, cytomegalovirusFigure View largeTélécharger slideInterféron-γ niveaux chez les patients avec et sans cytomégalovirus CMV maladie Les lignes noires sont des niveaux médians P valeurs calculées en utilisant Mann-Whitney U test A, les niveaux d’interféron-γ du tube CMV B, les niveaux d’interféron-γ de la tube mitogène Abréviation: CMV, cytomégalovirusLes patients ayant un résultat indéterminé du test Quantiferon-CMV ont eu l’incidence la plus élevée de CMV, nous avons recherché des variables associées à un résultat indéterminé. Les patients ayant reçu la thymoglobuline pour induction avaient un taux plus élevé de résultats indéterminés / [%] contre / [%]; P = Les patients sous prednisone ont eu un plus faible taux de résultats indéterminés / [%] vs / [%]; P = Aucun autre médicament immunosuppresseur n’a influencé la réponse du test Quantiferon-CMV

DISCUSSION

avait une réponse à médiation cellulaire détectable au moment de l’arrêt de la prophylaxie; De même, dans une étude récente impliquant des transplantés pulmonaires , les patients avec un test positif Quantiferon-CMV ont eu une incidence plus faible de virémie CMV ultérieure% vs % chez les patients avec un résultat négatif, et tous les patients qui ont finalement développé une maladie à CMV avaient une réponse immunitaire indétectable à médiation cellulaire Une des limites du dosage Quantiferon chez les patients transplantés semble être une faible sensibilité, et donc des seuils inférieurs pour définir une réponse positive peut être appropriée Par exemple, avec un seuil d’UI / mL d’IFN-γ, nous avons montré une sensibilité légèrement plus élevée sans perdre de spécificité. Cependant, les résultats de notre étude ne sont applicables qu’à D / R- Patients Les performances du test, y compris la sensibilité et la valeur prédictive, peuvent différer chez les patients séropositifs. Dans notre étude, les patients les plus à risque de développer une maladie à CMV à Ceux qui ont un test Quantiferon-CMV indéterminé dont les réponses antigène CMV et mitogène sont absentes. Ceci reflète probablement un état net élevé d’immunosuppression. Les patients ayant reçu de la thymoglobuline, un anticorps polyclonal déplétant contre les cellules T, présentaient des taux plus élevés de résultats indéterminés. L’incidence des résultats indéterminés a diminué avec les tests subséquents, et elle était similaire à celle rapportée dans les études précédentes allant d’environ% à% [,, -] Par conséquent, les patients avec des résultats indéterminés du dosage Quantiferon-CMV peuvent bénéficier d’une réduction de l’immunosuppression ou En plus du test Quantiferon-CMV, plusieurs autres tests sont disponibles pour évaluer les réponses immunitaires à médiation cellulaire spécifiques au CMV, dont le test immuno-enzymatique ELISPOT spot, le peptide majeur d’histocompatibilité peptides multimères. , et cytosine intracellulaire ICS par cytométrie de flux ométrie Bien qu’aucun de ces essais ne puisse être considéré comme l’étalon-or pour la détection de l’immunité à médiation cellulaire spécifique au CMV, ils sont largement utilisés dans les laboratoires de recherche La comparaison entre les essais a été évaluée dans un nombre limité d’études coup de chaleur. le Quantiferon-CMV et de l’ELISPOT pour détecter une réponse immunitaire à médiation cellulaire était équivalente dans une étude impliquant des volontaires séropositifs en bonne santé Chez les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques, le test Quantiferon-CMV a été comparé à un test ICS. Pour la positivité de l’UI / mL d’IFN-γ pour le test Quantiferon-CMV, la concordance entre les essais était de% K = Cependant, en utilisant la méthode ICS comme référence, le dosage Quantiferon-CMV a détecté une réponse cellulaire seulement Le test Quantiferon-CMV est restreint HLA, donc certains haplotypes HLA rares peuvent ne pas être représentés dans le test &%% de la population En outre, le test détecte principalement une réponse T CD, mais pas une cellule T CDréponse Il est à noter, dans l’étude de Clari et ses collègues, le dosage Quantiferon-CMV corrélé de manière appropriée avec les réponses des lymphocytes T CD spécifiques cytotoxiques antivirales et cytotoxiques Certaines limitations de notre étude doivent être soulignées. Réponse détectable à médiation cellulaire seulement après des tests subséquents dans les mois suivant l’arrêt de la prophylaxie Bien que plusieurs tests ponctuels puissent améliorer la performance du test, il peut être difficile à mettre en œuvre sur le plan logistique Deuxièmement, la méthode utilisée pour détecter la virémie CMV dépendait de la Cependant, ces deux méthodes sont reconnues comme appropriées pour le diagnostic de la virémie CMV selon les lignes directrices actuelles En outre, nous avons inclus seulement la maladie CMV cliniquement symptomatique, une plus forte critère d’évaluation clinique, critère principal de l’étude Enfin, il existe une hétérogénéité substantielle Dans notre étude, type de transplantation, immunosuppression. Cependant, tous les patients étaient D / R-, qui est le facteur de risque le plus important et le plus cohérent pour la maladie à CMV. C’est l’un des principaux points forts de notre étude. Pour conclure, nous avons montré que chez les receveurs D / R-SOT à haut risque, l’évaluation de l’immunité à médiation cellulaire à l’aide du Quantiferon L’analyse du CMV a une utilité clinique pour la prédiction de la maladie à CMV Chez ceux ayant un test positif, l’incidence subséquente de la maladie à CMV était faible et ceux avec des résultats négatifs ou indéterminés présentaient une incidence plus élevée de CMV. Le dosage Quantiferon-CMV peut stratifier D / R-SOT bénéficiaires en fonction de leur risque individuel pour le développement de la maladie à CMV

Remarques

Remerciements Nous remercions Cellestis Ltd d’avoir fourni gratuitement les trousses Quantiferon-CMV. Soutien financier Ce travail a été soutenu par le Fonds d’innovation de l’Alberta Transplant Institute et par une subvention sans restriction de Roche Pharmaceuticals SuissePotentiel de conflits d’intérêts OM a reçu des fonds pour la recherche de Roche DK Roche et Sanofi-Pasteur ont participé à des essais cliniques sponsorisés par Astellas et Merck et ont reçu des honoraires de Merck et de Pfizer. MGI a reçu un financement pour la recherche de ViraCor AH a reçu un financement pour la recherche de Roche et a été consultant pour Astellas Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués