Directives de pratique pour le diagnostic et la prise en charge des infections de la peau et des tissus mous: mise à jour par la Société des maladies infectieuses d’Amérique

Un panel d’experts nationaux a été convoqué par l’IDSA pour mettre à jour les lignes directrices pour le traitement des infections cutanées et des infections des tissus mous levitra generique. Les recommandations du panel ont été élaborées en accord avec les directives publiées récemment par l’IDSA pour le traitement de la méthicilline Infections à Staphylococcus aureus Le présent guide porte sur le diagnostic et le traitement approprié de divers ITSM allant d’infections superficielles mineures à des infections potentiellement mortelles comme la fasciite nécrosante. En outre, en raison du nombre croissant d’hôtes immunodéprimés dans le monde, la directive des ITSM dans cette population Ces lignes directrices soulignent l’importance des compétences cliniques pour diagnostiquer rapidement les ITSM, identifier le pathogène et administrer des traitements efficaces en temps opportun

RÉSUMÉ

études complémentaires, issues d’ECR présentant de graves lacunes ou des preuves indirectes D’autres alternatives peuvent être tout aussi raisonnables D’autres recherches sont susceptibles d’avoir un impact important sur notre confiance dans l’estimation de l’effet et sont susceptibles de modifier l’estimation. Incertitude majeure dans les estimations des effets souhaitables, des dommages et du fardeau; les effets souhaitables peuvent ou non être contrebalancés par des effets indésirables Preuves d’au moins un résultat critique provenant d’observations cliniques non systématiques ou de preuves très indirectes D’autres alternatives peuvent être également raisonnables Toute estimation de l’effet, au moins critique, est très incertaine. Abréviation: ECR, randomisée Essai contrôléFigure View largeTélécharger la lame Infections cutanées et des tissus mousUTI Infection légère: pour le SSTI purulent, incision et drainage sont indiqués Infection modérée: patients avec infection purulente avec signes systémiques d’infection Infection sévère: patients ayant échoué à l’incision et au drainage plus antibiotiques oraux ou avec des signes systémiques d’infection tels que la température & g; ° C, la fréquence cardiaque de la tachycardie & gt; battements par minute, taux respiratoire tachypnée & gt; respirations par minute ou nombre anormal de globules blancs & lt; ou & lt; cellules / μL, ou patients immunodéprimés SSTI non purulentes Infection légère: cellulite / érysipèle typique sans foyer de purulence Infection modérée: cellulite / érysipèle typique avec signes systémiques d’infection Infection sévère: patients ayant échoué un traitement antibiotique par voie orale ou présentant des signes systémiques d’infection tel que défini ci-dessus sous infection purulente, ou ceux qui sont immunodéprimés, ou ceux avec des signes cliniques d’infection plus profonde tels que bullae, desquamation de peau, hypotension, ou évidence de dysfonctionnement d’organe Deux agents plus récents, tedizolid et dalbavancin, sont également des agents efficaces dans y compris ceux causés par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, et peuvent être approuvés pour cette indication d’ici juin Abréviations: C & amp; S, culture et sensibilité; I & amp; D, incision et drainage; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline; Rx, traitement; TMP / SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazoleFigure Voir grandTélécharger la lameInfections cutanées et des tissus mous Infections légères: pour le SSTI purulent, incision et drainage sont indiqués Infection modérée: patients avec infection purulente avec signes systémiques d’infection Infection sévère: patients ayant échoué à l’incision et au drainage plus les antibiotiques oraux ou ceux avec des signes systémiques d’infection tels que la température & gt; ° C, la fréquence cardiaque de tachycardie & gt; battements par minute, taux respiratoire tachypnée & gt; respirations par minute ou nombre anormal de globules blancs & lt; ou & lt; cellules / μL, ou patients immunodéprimés SSTI non purulentes Infection légère: cellulite / érysipèle typique sans foyer de purulence Infection modérée: cellulite / érysipèle typique avec signes systémiques d’infection Infection sévère: patients ayant échoué un traitement antibiotique par voie orale ou présentant des signes systémiques d’infection tel que défini ci-dessus sous infection purulente, ou ceux qui sont immunodéprimés, ou ceux avec des signes cliniques d’infection plus profonde tels que bullae, desquamation de peau, hypotension, ou évidence de dysfonctionnement d’organe Deux agents plus récents, tedizolid et dalbavancin, sont également des agents efficaces dans y compris ceux causés par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, et peuvent être approuvés pour cette indication d’ici juin Abréviations: C & amp; S, culture et sensibilité; I & amp; D, incision et drainage; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline; Rx, traitement; TMP / SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazoleFigure Voir en grandDownload slideAlgorithme pour la prise en charge et le traitement des infections du site opératoire SSI * Pour les patients allergiques aux antibiotiques β-lactamines Si la coloration de Gram n’est pas disponible, ouvrir et débrider si le drainage est purulent d’infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est élevée, envisager la vancomycine, la daptomycine ou le linézolide, en attendant les résultats des tests de culture et de sensibilité. Adapté et modifié avec la permission de Dellinger et al Abréviations: GI, gastro-intestinal; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; WBC, globules blancsFigure View largeTélécharger un slideAlgorithme pour la gestion et le traitement des infections du site opératoire SSI * Pour les patients atteints d’anaphylaxie de type ou urticaire allergique aux antibiotiques β-lactamines Si la coloration de Gram n’est pas disponible, ouvrir et débrider si drainage purulent l’infection par Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline est élevée, envisager la vancomycine, la daptomycine ou le linézolide, en attendant les résultats des tests de culture et de sensibilité. Adapté et modifié avec la permission de Dellinger et al Abréviations: GI, gastro-intestinal; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; WBC, numération des globules blancs

I Qu’est-ce qui est approprié pour l’évaluation et le traitement de l’impétigo et de l’ecthyma?

Recommandations

Coloration de Gram et la culture du pus ou des exsudats de lésions cutanées de l’impétigo et ecthyma sont recommandés pour aider à identifier si Staphylococcus aureus et / ou un streptocoque β-hémolytique est la cause forte, modérée, mais un traitement sans ces études est raisonnable dans des cas typiques forte , modérée L’impétigo biliaire et non bulleux peut être traité par des antimicrobiens oraux ou topiques, mais un traitement oral est recommandé chez les patients présentant de nombreuses lésions ou dans des éclosions affectant plusieurs personnes pour aider à réduire la transmission de l’infection. devrait être soit avec mupirocin soit avec de la rétapamuline deux fois par jour pendant des jours forts, haute thérapie orale pour ecthyma ou impétigo devrait être un régime d’un jour avec un agent actif contre S aureus à moins que les cultures produisent streptocoques seul lorsque la pénicilline orale est l’agent recommandé Les isolats d’aureus de l’impétigo et de l’ecthyma sont généralement des On recommande d’administrer des antimicrobiens systématiques forts, modérés et des antimicrobiens sulfaméthoxazole-triméthoprime. SMX-TMP est recommandé pour les infections pendant les éclosions de glomérulonéphrite post-streptococcique afin d’aider à éliminer les souches néphritogènes de S pyogenes. la communauté forte, modérée

II Quelle est l’évaluation appropriée et le traitement pour les inhibiteurs cutanés, les furoncles, les citrouilles et les kystes épidermoïdes enflammés?

Recommandations

comprimés e – double concentration bid po – mg / kg / j sur la base du composant triméthoprime en doses divisées IV ou en doses divisées po Bactéricide; données d’efficacité publiées limitées Cellulite SSTI non purulente Posologie chez l’adulte Dosage pédiatrique antimicrobiens chez les patients présentant une hypersensibilité sévère à la pénicilline N / A Infections cutanées streptococciques Pénicilline – million d’unités toutes les 4 heures IVClindamycine – mg toutes les IVNafcilline – g toutes les IVCéfazoline g toutes les IVPénicilline VK – mg toutes les h poPéphalexine mg toutes les h po Pénicilline – unités / kg / dose toutes les h – mg / kg toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h mg / kg / dose toutes les h IV Clindamycine, vancomycine, linézolide, daptomycine, ou télavancine La résistance à la clindamycine est de & l;% mais peut augmenter en Asie N / A Entité Maladie Dose Antibiotique, Adultes Posologie, Enfants Commentaire Impetigob Staphylococcus et Streptococcus Dicloxacilline mg qid po N / A N / A Céphalexine mg qid po – mg / kg / D doses divisées po N / A Erythromycine mg qid poc mg / kg / j in – doses divisées po Certaines souches de Staphylococcus aureus et de Streptococcus pyogenes peuvent être résistantes. amycine – mg qid po mg / kg / j en doses fractionnées po N / A Amoxicilline-clavulanate / mg bid po mg / kg / j de l’amoxicilline en doses divisées po N / A Onguent de rétapamuline Appliquer aux lésions soumission Appliquer aux lésions soumission Pour les patients avec un nombre limité de lésions pommade à la Mupirocine Appliquer aux lésions enchâssées Appliquer aux lésions enchâssées Pour les patients avec un nombre limité de lésions MSSA SSTI Nafcilline ou oxacilline – g toutes les h IV – mg / kg / j en doses divisées inactif contre SARM Céfazoline g toutes les h IV mg / kg / j en doses fractionnées Pour les patients allergiques à la pénicilline sauf ceux qui présentent des réactions d’hypersensibilité immédiate Plus pratique que la nafcilline avec moins de moelle osseuse Clindamycine mg tous les h IV ou – mg qid po – mg / kg / d en doses fractionnées IV ou – mg / kg / j en doses fractionnées po Bactériostatique; potentiel de résistance croisée et émergence de résistance chez les souches résistantes à l’érythromycine; Résistance inductible en SARM Dicloxacilline mg qid po – mg / kg / j en doses fractionnées po Oral de choix pour les souches sensibles à la méthicilline chez les adultes Peu utilisé en pédiatrie Céphalexine mg qid po – mg / kg / j doses divisées po Pour la pénicilline patients allergiques, à l’exception de ceux présentant des réactions d’hypersensibilité immédiates La disponibilité d’une suspension et l’exigence d’un dosage moins fréquent Doxycycline, minocycline mg bid po Non recommandé pour l’âge & lt; yd bactériostatique; expérience clinique récente limitée Triméthoprime-sulfaméthoxazole – comprimés à double concentration bid po-mg / kg d’après le composant triméthoprime en doses divisées IV ou fractionnées po Bactéricide; efficacité mal documentée MRSA SSTI vancomycine mg / kg / j en doses fractionnées IV mg / kg / j en doses fractionnées IV Pour les patients allergiques à la pénicilline; médicament parenteral de choix pour le traitement des infections causées par SARM Linezolid mg toutes les h IV ou mg bid po mg / kg chaque h IV ou po pour les enfants & lt; y bactériostatique; expérience clinique limitée; pas de résistance croisée avec d’autres classes d’antibiotiques; coûteuse clindamycine mg toutes les h IV ou – mg qid po – mg / kg / j en doses fractionnées IV ou – mg / kg / j en doses fractionnées po Bactériostatique; potentiel de résistance croisée et émergence de résistance chez les souches résistantes à l’érythromycine; résistance inductible au SARM Option importante pour les enfants Daptomycine mg / kg toutes les h IV N / A Bactéricide; myopathie possible Ceftaroline mg bid IV N / A Bactéricide Doxycycline, minocycline mg bid po Non recommandé pour l’âge & lt; yd bactériostatique; expérience clinique récente limitée Triméthoprime-sulfaméthoxazole – comprimés à double concentration bid po-mg / kg / j basé sur le composant triméthoprime en doses divisées IV ou en doses divisées po Bactéricide; données d’efficacité publiées limitées Cellulite SSTI non purulente Posologie chez l’adulte Dosage pédiatrique antimicrobiens chez les patients présentant une hypersensibilité sévère à la pénicilline N / A Infections cutanées streptococciques Pénicilline – million d’unités toutes les 4 heures IVClindamycine – mg toutes les IVNafcilline – g toutes les IVCéfazoline g toutes les IVPénicilline VK – mg toutes les h poPéphalexine mg toutes les h po Pénicilline – unités / kg / dose toutes les h – mg / kg toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h mg / kg / dose toutes les h IV Clindamycine, vancomycine, linézolide, daptomycine, ou télavancine La résistance à la clindamycine est de & lt;% mais peut augmenter en Asie N / A Abréviations: enchère, deux fois par jour; IV, par voie intraveineuse; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline; N / A, non applicable; po, par la bouche; qid, fois par jour; SSTI, infection de la peau et des tissus mous; Voir le rapport du Comité sur les maladies infectieuses, American Academy of Pediatrics , pour les doses néonatales. b Infection due aux staphylocoques et aux streptocoques. La durée du traitement est de plusieurs jours, en fonction de la responsabilité clinique. Le dosage adulte d’éthylsuccinate d’érythromycine est mg fois / jour pod Voir pour les alternatives chez les enfants

III Quel est le traitement approprié pour les abcès cutanés récurrents

Recommandations

Un abcès récurrent sur un site de l’infection précédente devrait inciter à rechercher des causes locales telles qu’un kyste pilonidal, hidrosadénite suppurée, ou un matériel étranger fort, modéré. Les abcès récurrents doivent être drainés et cultivés tôt au cours de l’infection forte, modéréeAprès l’obtention de cultures récurrentes abcès, traiter avec un traitement au jour le jour d ‘un antibiotique actif contre le pathogène isolé faible, faible. Examiner un régime de décolonisation deux fois par jour de mupirocine intranasale, des lavages quotidiens à la chlorhexidine et décontaminer quotidiennement des articles personnels tels que serviettes, draps et vêtements. Pour une infection récurrente à S aureus faible, les patients à faible score d’Adulte doivent être évalués pour les troubles neutrophiles si les abcès récurrents ont débuté dans la petite enfance.

IV Qu’est-ce qui est approprié pour l’évaluation et le traitement de l’érysipèle et de la cellulite?

Recommandations

Les cultures de sang ou d’aspirats cutanés, biopsies ou écouvillons ne sont pas systématiquement recommandées forte, modérée. Des cultures de sang sont recommandées fortes, modérées, et l’examen microscopique des aspirats cutanés, des biopsies ou des prélèvements doit être envisagé chez les patients atteints de malignité lors de chimiothérapie, neutropénie. , immunodéficience à médiation cellulaire sévère, blessures par immersion et piqûres d’animaux faibles, modérés Les cas typiques de cellulite sans signes systémiques d’infection doivent recevoir un agent antimicrobien actif contre les streptocoques doux; Figure forte, modérée Pour la cellulite avec des signes systémiques d’infection modérée non-purulente; Figure, les antibiotiques systémiques sont indiqués Plusieurs cliniciens pourraient inclure une couverture contre la méthicilline S aureus MSSA faible, faible Pour les patients dont la cellulite est associée à un traumatisme pénétrant, preuve d’infection à SARM ailleurs, la colonisation nasale avec SARM, utilisation de drogues injectables ou SIRS grave non-purulente ; Figure, vancomycine ou un autre antimicrobien efficace contre SARM et les streptocoques est recommandé forte, modérée Chez les patients gravement compromis comme défini dans la question grave non-purulent; Figure, couverture antimicrobienne à large spectre peut être considérée comme faible, modérée vancomycine plus pipéracilline-tazobactam ou imipénème / méropénem est recommandé comme un régime empirique raisonnable pour les infections sévères fortes, modéréesLa durée recommandée de traitement antimicrobien est jours, mais le traitement doit être prolongé si l’infection ne s’est pas améliorée pendant cette période forte, élevée L’élévation de la zone touchée et le traitement des facteurs prédisposants, tels que l’oedème ou les troubles cutanés sous-jacents, sont recommandés forte, modérée Dans la cellulite des membres inférieurs, les cliniciens doivent examiner minutieusement les espaces interdigitaux la fissuration, l’entartrage ou la macération peuvent éradiquer la colonisation par des agents pathogènes et réduire l’incidence des infections récurrentes fortes, modérées. La thérapie ambulatoire est recommandée pour les patients qui n’ont pas de SIRS, une altération de l’état mental ou une instabilité hémodynamique légère non-purulente; Figure forte, modérée Une hospitalisation est recommandée si l’on craint une infection plus profonde ou nécrosante, si l’adhérence au traitement est mauvaise, si l’infection est sévère chez un patient immunocompromis ou si le traitement ambulatoire est insuffisant ou non purulent; Chiffre fort, modéré

V Devrait-on utiliser des agents anti-inflammatoires pour compléter le traitement antibiotique de la cellulite?

Recommandation

Corticostéroïdes systémiques, par exemple, prednisone mg par jour pendant plusieurs jours pourrait être envisagée chez les patients adultes diabétiques non diabétiques faibles, modérés

VI Quelle est l’évaluation préférée et la gestion des patients atteints de cellulite récurrente

Recommandations

Identifier et traiter les conditions prédisposantes telles que l’œdème, l’obésité, l’eczéma, l’insuffisance veineuse et les anomalies de l’orteil forte, modérée Ces pratiques doivent être effectuées dans le cadre des soins de routine et certainement au stade aigu de la cellulite forte, modérée. La pénicilline orale ou l ‘érythromycine administrée pendant des semaines, ou la benzathine pénicilline par voie intramusculaire toutes les semaines, doivent être envisagées chez les patients qui présentent des épisodes de cellulite par année malgré les tentatives de traitement ou de contrôle des facteurs prédisposants faibles, modérés. les facteurs prédisposants persistent forts, modérés

VII Quelle est la gestion préférée des infections du site opératoire

Recommandations

Suture plus incision et drainage doivent être effectuées pour les infections du site chirurgical forte, faible thérapie antimicrobienne systémiqueAdjonctif n’est pas systématiquement indiquée, mais en conjonction avec l’incision et le drainage peut être bénéfique pour les infections du site opératoire associé à une réponse systémique significative Figure, tels que érythème et induration s’étendant & gt; cm du bord de la plaie, température & gt; ° C, fréquence cardiaque & gt; battements / minute, ou nombre de globules blancs WBC & gt; / μL faible, faible Une brève antibiothérapie systémique est indiquée chez les patients présentant des infections du site opératoire après des opérations propres sur le tronc, la tête et le cou, ou des extrémités présentant également des signes systémiques d’infection forte, faible céphalosporine de première génération ou pénicilline antistaphylococcique pour la SASM, ou la vancomycine, le linézolide, la daptomycine, la télavancine ou la ceftaroline où les facteurs de risque de SARM sont une colonisation nasale élevée, une infection antérieure au SARM, une hospitalisation récente, des antibiotiques récents, est recommandée forte, faible. et anaérobies, comme une céphalosporine ou fluoroquinolone en combinaison avec le métronidazole, sont recommandés pour les infections après des opérations sur les aisselles, le tractus gastro-intestinal, le périnée ou les voies génitales féminines fortes, faibles. Tractus intestinal ou génito-urinaire Schémas d’un seul médicament Ticarcilli n-clavulanate g chaque h h pipéracilline-tazobactam toutes les h ou g toutes les h IV Imipénem-cilastatine mg toutes les h IV Méropénem g chaque h IV Ertapénem g chaque h IV Combinaisons schémas Ceftriaxone g chaque h métronidazole mg toutes les h IV Ciprofloxacine mg IV chaque h ou mg po chaque h métronidazole mg toutes les h IV lévofloxacine mg IV toutes les h métronidazole mg toutes les h IV ampicilline-sulbactam g chaque h gentamicine ou tobramycine mg / kg toutes les h IV Chirurgie du tronc ou de l’extrémité éloignée de l’aisselle ou du périnée Oxacilline ou nafcilline g chaque h IV céfazoline – g chaque h IV céphalexine mg toutes les h po SMX-TMP – mg po chaque h vancomycine mg / kg toutes les h IV Chirurgie de l’aisselle ou du périneuma métronidazole mg chaque h IV plus la ciprofloxacine mg IV chaque h ou mg po chaque h IV po Levofloxacine mg toutes les h IV po Ceftriaxone g chaque h Chirurgie de l’intestin ou du tractus génito-urinaire schémas d’une seule drogue Tic arcilline-clavulanate g chaque h h pipéracilline-tazobactam toutes les h ou g toutes les h IV Imipénem-cilastatine mg toutes les h IV Méropénem g chaque h IV Ertapénem g chaque h IV Combinaisons schémas Ceftriaxone g chaque h métronidazole mg toutes les h IV Ciprofloxacine mg IV chaque h ou mg po chaque h métronidazole mg toutes les h IV lévofloxacine mg IV toutes les h métronidazole mg toutes les h IV ampicilline-sulbactam g chaque h gentamicine ou tobramycine mg / kg toutes les h IV Chirurgie du tronc ou de l’extrémité éloignée de l’aisselle ou du périnée Oxacilline ou nafcilline g chaque h IV céfazoline – g chaque h IV céphalexine mg toutes les h po SMX-TMP – mg po chaque h vancomycine mg / kg toutes les h IV Chirurgie de l’aisselle ou du périneuma métronidazole mg chaque h IV plus la ciprofloxacine mg IV chaque h ou mg po chaque h IV po Levofloxacine mg toutes les h IV po Ceftriaxone g toutes les h Abréviations: IV, intraveineuse; po, par la bouche; SMX-TMP, sulfamethoxazole-trimethoprima Peut également couvrir Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline avec de la vancomycine mg / kg tous les h

VIII Quelle est l’évaluation et le traitement privilégiés de la fasciite nécrosante, y compris la gangrène de Fournier

Recommandations

nded pour les patients avec des infections agressives associées à des signes de toxicité systémique ou de suspicion de fasciite nécrosante ou de gangrène gazeuse sévère non-purulente; Figure solide, faible traitement antibiotique épirique doit être large, par exemple, vancomycine ou linézolide plus pipéracilline-tazobactam ou un carbapénème; ou plus la ceftriaxone et le métronidazole, car l’étiologie peut être polymicrobienne mixte microbes aérobies-anaérobies ou streptocoques du groupe A monomicrobiens, SARM communautaire forte, faible Voir aussi Table La pénicilline plus clindamycine est recommandée pour le traitement de la fasciite nécrosante streptococcique documentée groupe A forte, faible Voir les figures, et Table Table Traitement des infections nécrosantes de la peau, du fascia et du type d’infection musculaire Agent antimicrobien de première intention Posologie chez l’adulte Dose pédiatrique au-delà de la période néonatale Agent antimicrobien chez les patients atteints d’hypersensibilité sévère à la pénicilline Infections mixtes Piperacillin-tazobactamplusvancomycine – h IV mg / kg / j en doses fractionnées – mg / kg / dose du composant pipéracilline toutes les h IV- mg / kg / dose toutes les h IV Clindamycine ou métronidazole avec un aminoglycoside ou fluoroquinolone Imipénème-cilastatine g tous les h IV N / A N / A Meropenem g chaque h IV mg / kg / dose chaque h IV Ertapenem g par jour IV mg / kg / dose toutes les h IV pour les enfants cefotaximeplusmetronidazoleorclindamycine g chaque h IV mg toutes les h IV- mg toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h IV- mg / kg / dose toutes les h IV N / A Streptococcus Pénicillineplusclindamycine – million d’unités par voie intraveineuse adulte – mg toutes les unités h IV – kg / dose toutes les heures IV – mg / kg / dose toutes les h IV Vancomycine, linézolide, quinupristine / dalfopristine, daptomycine Staphylococcus aureus Nafcilline – g chaque h IV mg / kg / dose toutes les h IV vancomycine, linézolide, quinupristine / dalfopristine, daptomycine Oxacilline – g chaque h mg / kg / dose toutes les h IV céfazoline g toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h IV vancomycine pour souches résistantes mg / kg / j en doses fractionnées IV mg / kg / dose toutes les h IV Clindamycine – mg toutes les h IV – mg / kg / dose toutes les h IV Bactériostatique; résistance croisée potentielle et émergence de résistance chez les souches résistantes à l’érythromycine; résistance inductible chez MRSAb Clostridium espèces Clindamycinplus pénicilline – mg chaque h IV- million d’unités chaque -h IV adulte – mg / kg / dose toutes les h IV – unités / kg / dose toutes les h IV N / A Aeromonas hydrophila Doxycyclineplusciprofloxacinorceftriaxone mg tous les mg de ViH chaque IVH à g tous les h IV Non recommandé pour les enfants, mais peut être nécessaire dans des situations mettant la vie en danger N / A Vibrio vulnificus Doxycyclineplusceftriaxoneorcefotaxime mg tous les hiv g qid IV g tid IV Non recommandé pour les enfants mais peut être nécessaire dans des situations potentiellement mortelles N / Type d’infection Agent antimicrobien de première intention Posologie chez l’adulte Dose pédiatrique au-delà de la période néonatale Agent antimicrobien chez les patients atteints d’hypersensibilité sévère à la pénicilline Infections mixtes Pipéracilline-tazobactamplusvancomycine toutes les h IV mg / kg / j en doses fractionnées – mg / kg / dose du composant pipéracilline toutes les h IV- mg / kg / dose toutes les h IV Clindamycine ou métronidazole avec un aminoglycosi de ou fluoroquinolone Imipénem-cilastatine g tous les h IV N / A N / A Meropenem g chaque h IV mg / kg / dose chaque h IV Ertapenem g par jour IV mg / kg / dose toutes les h IV pour les enfants cefotaximeplusmetronidazoleorclindamycin g chaque h IV mg toutes les h IV- mg toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h IV- mg / kg / dose toutes les h IV S / O Streptococcus Pénicillineplusclindamycine – million d’unités chaque adulte IV- mg toutes les unités IV / kg / dose toutes les h IV- mg / kg / dose toutes les h IV vancomycine, linézolide, quinupristine / dalfopristine, daptomycine Staphylococcus aureus Nafcilline – g toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h IV vancomycine, linézolide , quinupristine / dalfopristine, daptomycine Oxacilline – g chaque h iv mg / kg / dose toutes les h IV céfazoline g toutes les h IV mg / kg / dose toutes les h IV vancomycine pour souches résistantes mg / kg / j en doses fractionnées IV mg / kg / dose chaque h IV Clindamycine – mg toutes les h IV – mg / kg / dose toutes les h IV Bactériostatique; résistance croisée potentielle et émergence de résistance chez les souches résistantes à l’érythromycine; résistance inductible chez MRSAb Clostridium espèces Clindamycinplus pénicilline – mg chaque h IV- million d’unités chaque -h IV adulte – mg / kg / dose toutes les h IV – unités / kg / dose toutes les h IV N / A Aeromonas hydrophila Doxycyclineplusciprofloxacinorceftriaxone mg tous les mg de ViH chaque IVH à g tous les h IV Non recommandé pour les enfants, mais peut être nécessaire dans des situations mettant la vie en danger N / A Vibrio vulnificus Doxycyclineplusceftriaxoneorcefotaxime mg tous les hiv g qid IV g tid IV Non recommandé pour les enfants mais peut être nécessaire dans des situations potentiellement mortelles N / A Abréviations: IV, intraveineuse; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; N / A, non applicable; qid, fois par jour; Tid, times dailya Si un staphylocoque est présent ou suspecté, ajouter un agent appropriéb Si le SARM est présent ou suspecté, ajouter de la vancomycine pour ne pas dépasser la dose quotidienne maximale pour adultes.

IX Quelle est l’approche appropriée à la gestion de la pyomyosite

Recommandations

Imagerie par résonance magnétique IRM est la modalité d’imagerie recommandée pour établir le diagnostic de la pyomyosite tomodensitométrie et les études par ultrasons sont également utiles forte, modéréeLes cultures de sang et d’abcès doivent être fortes, modéréesVancomycine est recommandée pour la thérapie empirique initiale des bacilles gram-négatifs doivent être ajoutés pour l’infection chez les patients immunodéprimés ou à la suite d’un traumatisme ouvert aux muscles forts, modérés par la pénicilline ou la pénicilline antistaphylococcique, par exemple, nafcilline ou oxacilline est recommandée pour le traitement de la pyomyosite causée par MSSA forte, modérée. Les études d’imagerie doivent être réalisées avec succès chez le patient présentant une bactériémie persistante afin d’identifier les foyers d’infection non drainés. Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse au départ, mais une fois le patient cliniquement amélioré, les antibiotiques oraux conviennent Chez les patients chez qui la bactériémie s’est résorbée rapidement et il n’y a pas de signe d’endocardite ou d’abcès métastatique. Deux à plusieurs semaines de traitement sont recommandées forte, faible

X Quelle est l’approche appropriée pour l’évaluation et le traitement des ganglions de Clostridium ou de la myonécrose

Recommandations

L’exploration chirurgicale urgente du site de la gangrène gazeuse soupçonnée et le débridement chirurgical du tissu impliqué doivent être effectués de façon non-violente sévère; Figure forte, modéréeEn l’absence d’un diagnostic étiologique définitif, un traitement à large spectre avec la vancomycine plus pipéracilline / tazobactam, ampicilline / sulbactam, ou un carbapénème antimicrobien est recommandé forte, faible traitement antimicrobien définitif avec la pénicilline et la clindamycine Figure est recommandé pour le traitement de myonécrose à Clostridium Une oxygénothérapie hyperbare forte et peu oxygénée n’est pas recommandée car elle n’a pas été prouvée comme un bénéfice pour le patient et peut retarder la réanimation et le débridement chirurgical.

XI Quel est le rôle de la thérapie préventive antimicrobienne pour prévenir l’infection pour les morsures de chien ou de chat

Recommandations

Un traitement préventif précoce antimicrobien par jour est recommandé chez les patients immunodéprimés; b sont aspléniques; c ont une maladie du foie avancée; d avoir un œdème préexistant ou résultant de la zone affectée; e Avoir des blessures modérées à graves, en particulier à la main ou au visage; ou f avoir des blessures qui peuvent avoir pénétré dans le périoste ou la capsule articulaire, une prophylaxie forte contre l’exposition à la rage peut être indiquée; il est recommandé de consulter les autorités sanitaires locales afin de déterminer si la vaccination doit être lancée

XII Quel est le traitement des plaies infectées par les piqûres d’animaux?

Recommandation

Un agent antimicrobien ou des agents actifs contre les bactéries aérobies et anaérobies tels que l’amoxicilline-clavulanate Tableau doit être utilisé fort, modéréTable Recommandé Thérapie pour les infections à la suite de piqûres animales ou humaines Agent antimicrobien par type de morsure Thérapie Type Oral Intraveineuse Commentaires Morsure d’animal Amoxicilline-clavulanate / mg bid … Certaines barres gram-négatives sont résistantes; manque MRSA Ampicillin-sulbactam … – g every-h Certaines tiges gram-négatives sont résistantes; manque MRSA Piperacillin-tazobactam … g chaque-h Misses MRSA Carbapenems Voir les informations individuelles Misses SARM Doxycycline mg unitaire toutes les h Excellente activité contre Pasteurella multocida; certains streptocoques sont résistants Pénicilline plus dicloxacilline mg qid / mg q … SMX-TMP – mg bid – mg / kg / jour de composant TMP Bonne activité contre les aérobies; mauvaise activité contre les anaérobies Metronidazole – mg tid mg toutes les h Bonne activité contre les bactéries anaérobies; aucune activité contre les aérobies Clindamycine mg tid mg toutes les – Bonne activité contre les staphylocoques, les streptocoques et les anaérobies; misses P multocida Céphalosporine de deuxième génération Bonne activité contre P multocida; rate anaérobies Cefuroxime mg bid g chaque c Cefoxitin … g every-h Céphalosporine de troisième génération Ceftriaxone … g chaque h Céfotaxime … g g / h Fluoroquinolones Bonne activité contre P multocida; manque SARM et certains anaérobies Cipro fl oxacine – mg bid toutes les h lévofloxacine mg par jour par jour mg Moxi fl oxacine mg par jour par jour Monothérapie; bon pour les anaérobies aussi Morsure humaine amoxicilline-clavulanate / mg bid … Certaines tiges gram-négatives sont résistantes; manque MRSA Ampicillin-sulbactam … – g chaque h Certaines tiges gram-négatives sont résistantes; manque SARM Carbapenems Misses SARM Doxycycline mg bid … Bonne activité contre les espèces d’Eikenella, les staphylocoques et les anaérobies; certains streptocoques sont résistants Agent antimicrobien par type de morsure Type de thérapie Orale Intraveineuse Commentaires Morsure d’animal Amoxicilline-clavulanate / mg bid … Certaines tiges gram-négatives sont résistantes; manque MRSA Ampicillin-sulbactam … – g every-h Certaines tiges gram-négatives sont résistantes; manque MRSA Piperacillin-tazobactam … g chaque-h Misses MRSA Carbapenems Voir les informations individuelles Misses SARM Doxycycline mg unitaire toutes les h Excellente activité contre Pasteurella multocida; certains streptocoques sont résistants Pénicilline plus dicloxacilline mg qid / mg q … SMX-TMP – mg bid – mg / kg / jour de composant TMP Bonne activité contre les aérobies; mauvaise activité contre les anaérobies Metronidazole – mg tid mg toutes les h Bonne activité contre les bactéries anaérobies; aucune activité contre les aérobies Clindamycine mg tid mg toutes les – Bonne activité contre les staphylocoques, les streptocoques et les anaérobies; misses P multocida Céphalosporine de deuxième génération Bonne activité contre P multocida; rate anaérobies Cefuroxime mg bid g chaque c Cefoxitin … g every-h Céphalosporine de troisième génération Ceftriaxone … g chaque h Céfotaxime … g g / h Fluoroquinolones Bonne activité contre P multocida; manque SARM et certains anaérobies Cipro fl oxacine – mg bid toutes les h lévofloxacine mg par jour par jour mg Moxi fl oxacine mg par jour par jour Monothérapie; bon pour les anaérobies aussi Morsure humaine amoxicilline-clavulanate / mg bid … Certaines tiges gram-négatives sont résistantes; manque MRSA Ampicillin-sulbactam … – g chaque h Certaines tiges gram-négatives sont résistantes; manque SARM Carbapenems Misses SARM Doxycycline mg bid … Bonne activité contre les espèces d’Eikenella, les staphylocoques et les anaérobies; certains streptocoques sont résistants Abréviations: bid, deux fois par jour; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; qid, fois par jour; SMX-TMP, sulfaméthoxazole-triméthoprime; Tid, fois par jour

XIII L’anatoxine tétanique doit-elle être administrée pour les plaies causées par des piqûres d’animaux?

Recommandation

L’anatoxine tétanique doit être administrée aux patients sans vaccination antitétanique au cours des années Tétanos, diphtérie et tétanos La Tdap est préférable à la tdtanie et à la diphtérie Td si la première n’a pas été administrée auparavant

XIV Dans quels cas la fermeture de la plaie primaire est-elle appropriée pour les plaies causées par des piqûres d’animaux?

Recommandation

La fermeture primaire de la plaie n’est pas recommandée pour les plaies, à l’exception de celles du visage, qui doivent être gérées avec une irrigation abondante, un débridement prudent et des antibiotiques préemptifs forts, faibles. D’autres plaies peuvent être faibles, faibles.

XV Quel est le traitement approprié de l’anthrax cutané?

Recommandations

La pénicilline orale V mg par jour pendant quatre jours est le traitement recommandé pour l’anthrax cutané naturellement acquis, la ciprofloxacine élevée par voie orale ou la lévofloxacine mg intraveineuse IV / po toutes les heures et tous les jours est recommandée pour les cas de bioterrorisme en raison de l’exposition présumée aux aérosols. faible

XVI Quelle est l’approche appropriée pour l’évaluation et le traitement de l’angiomatose bacillaire et de la maladie des griffes du chat

Recommandations

L’azithromycine est recommandée pour la maladie des griffes du chat forte, modérée selon le protocole de dosage suivant: Patients & gt; kg: mg le jour suivi de mg pendant des jours supplémentaires forts, modérés Patients & lt; kg: mg / kg le jour et mg / kg pendant plusieurs jours fort, modéréErythromycine mg qid ou doxycycline mg bid pendant des semaines ou des mois est recommandé pour le traitement de l’angiomatose bacillaire forte, modérée

XVII Quel est le traitement préféré pour l’érysipéloïde

Recommandation

La mg de pénicilline mg ou l’amoxicilline mg fois par jour [tid] pendant – jours est recommandée pour le traitement de l’érysipéloïde fort, haut

XVIII Quel est le traitement approprié de la morve

Recommandation

Ceftazidime, gentamicin, imipenem, doxycycline, ou ciprofloxacin est recommandé basé sur la susceptibilité in vitro forte, basse

XIX Quel est le diagnostic approprié et le traitement de la peste bubonique

Recommandation

La peste bubonique devrait être diagnostiquée par la coloration de Gram et la culture de matériel aspiré d’un ganglion lymphatique suppuratif fort, modéré Streptomycine mg / kg par voie intramusculaire [IM] toutes les heures ou doxycycline mg bid po est recommandé pour le traitement de la peste bubonique forte, faible Gentamicine pourrait être substituée pour la streptomycine faible, faible

XX Qu’est-ce qui est approprié pour le diagnostic et le traitement de la tularémie

Recommandations

Les tests sérologiques sont la méthode préférée de diagnostic de la tularémie faible, faibleStreptomycine mg / kg toutes les heures IM ou gentamicine mg / kg toutes les heures IV est recommandé pour le traitement des cas graves de tularémie forte, faible tétracycline mg qid ou doxycycline mg bid po est recommandé pour le traitement de Les cas bénins de tularémie sont forts, faibles. Si le diagnostic de tularémie est fort, élevé, notifier le laboratoire de microbiologie.

XXI Quelle est l’approche appropriée pour évaluer les ITSS chez les patients immunodéprimés

Recommandations

En plus de l’infection, le diagnostic différentiel des lésions cutanées doit inclure une éruption médicamenteuse, une infiltration cutanée avec malignité sous-jacente, des réactions chimiothérapeutiques ou radiologiques, un syndrome de Sweet, un érythème polymorphe, une vascularite leucocytoclasique et une réaction du greffon contre l’hôte chez les greffés allogéniques forte, hauteDifferential diagnostic pour l’infection des lésions cutanées devrait inclure des agents bactériens, fongiques, viraux et parasitaires forte, hauteBiopsy ou aspiration de la lésion pour obtenir du matériel pour l’évaluation histologique et microbiologique devrait toujours être mis en œuvre comme une étape de diagnostic précoce forte, élevée

XXII Quelle est l’approche appropriée pour évaluer les ITSS chez les patients atteints de fièvre et de neutropénie

Recommandations

Déterminer si la présentation actuelle de fièvre et de neutropénie est l’épisode initial de fièvre et de neutropénie du patient, ou la fièvre persistante inexpliquée de leur épisode initial après-jours ou un épisode subséquent de fièvre et de neutropénie récidivante forte, faible. Agressivement déterminer l’étiologie du SSTI par aspiration et / ou biopsie des lésions cutanées et des tissus mous et les soumettre pour une évaluation cytologique / histologique approfondie, une coloration microbienne et des cultures fortes, faibles et stratifiées avec fièvre et neutropénie en fonction de la sensibilité à l’infection: les patients à haut risque sont ceux dont & gt; jours et neutropénie profonde nombre absolu de neutrophiles & lt; cellules / μL ou avec un score MASCC de Multinational Association for Supportive Care de & lt ;; les patients à faible risque sont ceux qui ont un bref antécédent; jours de neutropénie et peu de comorbidités fortes, faibles ou avec un score MASCC de ≥ fort, modéré Déterminer l’étendue de l’infection par un examen physique approfondi, hémocultures, radiographie pulmonaire et imagerie supplémentaire, y compris TDM thoracique comme indiqué par des signes cliniques et des symptômes forts , faible

XXIII Quel est le traitement antibiotique approprié pour les patients atteints de SSTI pendant l’épisode initial de la fièvre et de la neutropénie

Recommandations

L’hospitalisation et la thérapie antibactérienne empirique avec la vancomycine et les antibiotiques antipseudomonaux tels que le céfépime, le carbapénème imipénème-cilastatine ou le méropénem ou le doripénème ou le pipéracilline-tazobactam sont recommandés. Les ITSM cliniques et microbiologiques doivent être traités en fonction de la sensibilité aux antimicrobiens des organismes isolés. recommandé que la durée du traitement de la plupart des isolats bactériens soit de: – jours forts, modérés, intervention chirurgicale recommandée pour le drainage des abcès des tissus mous ou pour une fasciite nécrosante polymicrobienne progressive ou une myonécrose forte, faible facteur de stimulation des colonies granulocytaires [G-CSF], facteur stimulant les colonies de granulocytes macrophages [GM-CSF] ou transfusions de granulocytes ne sont pas systématiquement recommandés faibles, modérésAvec l’administration concomitante d’Acyclovir à des patients suspects ou confirmés d’herpèsvirus cutané ou disséminé du virus de la varicelle-zona virus simplex [HSV] ou virus varicelle-zona [VZV] infection forte, modérée

XXIV Quel est le traitement antimicrobien approprié pour les patients atteints de SSTI au cours d’épisodes persistants ou récurrents de fièvre et de neutropénie

Recommandations

Les levures et les moisissures demeurent la principale cause d’infection associée à la fièvre persistante et récurrente et à la neutropénie; par conséquent, le tableau de thérapie antifongique empirique doit être ajouté au régime antibactérien forte, haute Empiric administration de vancomycin ou d’autres agents avec l’activité gram-positive linezolid, daptomycine, ou ceftaroline, tableau devrait être ajouté si pas déjà administré fort, les espèces SSTI de highCandida devraient être traité avec une échinocandine ou, si Candida parapsilosis a été isolé, formulation lipidique amphotéricine B forte, élevée avec fluconazole comme alternative acceptable forte, modérée. Le traitement doit être administré pendant des semaines après l’élimination de l’infection sanguine ou la résolution des lésions cutanées fortes, modérées. devrait être traitée avec voriconazole forte, haute, ou alternativement, des formulations lipidiques d’amphotéricine B, posaconazole, ou échinocandine pour – semaines fortes, faibles infections Mucor / Rhizopus doivent être traitées avec une formulation lipidique amphotéricine B forte, modérée ou posaconazole forte, faible Tableau l’addition d’un échinocandin pourrait être consi Dérivé basé sur la synergie dans les modèles murins de mucormycose, et les données cliniques observationnelles faibles, les infections des espèces Fusarium faibles doivent être traitées avec une forte dose IV voriconazole ou posaconazole forte, faible traitement de la maladie bactérienne résistante aux antibiotiques Table, chez les patients actuellement sous antibiotiques forts, modérésIntravenous l’acyclovir doit être ajouté au traitement antimicrobien du patient pour des infections cutanées ou disséminées suspectées ou confirmées du VHS ou du VZV fortes, modérées. Des cultures de sang doivent être obtenues et les lésions cutanées de cette population doivent être évaluées agressivement par aspiration de culture, biopsie ou excision chirurgicale. Elles peuvent être causées par des microbes résistants, des levures ou des moisissures fortes, modérées. La sensibilité d’un test d’antigène fongique à un seul sérum, -β-d-glucane ou galactomannane est faible, particulièrement chez les patients recevant des agents antifongiques. la détection d’antigènes ou d’ADN reste incohérente forte, modérée réaction en chaîne mérase La PCR dans le sang périphérique pour HSV et VZV pourrait être utile pour établir un diagnostic d’infection disséminée chez les patients présentant des lésions cutanées inexpliquées faible, modérée Tableau Doses standards d’agents antifongiques Antifongique Dose orale Dose IV Remarques Fluconazole – mg toutes les h mg dose d’attaque , alors mg mg Candida krusei et Candida glabrata sont résistants Voriconazolea mg bid × doses, puis mg toutes les h mg / kg IV toutes les heures pour les doses, suivies de mg / kg IV chaque h Accumulation de cyclodextrine véhicule avec formulation IV avec insuffisance rénale Posaconazole mg soumission avec repas N / A Couvre Mucorales Complexe lipidique amphotéricine B N / A mg / kg / j Inactif contre les fusarioses Amphotéricine liposomale B N / A – mg / kg / j Inactif contre les fusarioses Agent antifongique Dose orale IV Dose Commentaires Fluconazole – mg chaque dose de charge de h mg, puis mg de Candida krusei et de Candida glabrata sont résistants à la voriconazole mg × dose, puis mg chaque h hg / kg IV toutes les h pour les doses, suivies de mg / kg IV toutes les h Accumulation de cyclodextrine véhicule avec formulation IV avec insuffisance rénale Posaconazole mg bid aux repas N / A Couvre Mucorales Complexe lipidique amphotéricine B N / A mg / kg / d Non actif contre Fusarium Amphotéricine B liposomale N / A – mg / kg / j Non actif contre Fusarium Abréviations: bid, deux fois par jour; IV, par voie intraveineuse; N / A, non applicable L’utilisation de pharmacocinétique spécifique au patient est recommandée pour améliorer les résultats cliniques Tableau Doses standards d’agents antimicrobiens actifs contre les organismes multirésistants Antimicrobien IV Dose Commentaires Vancomycine – mg / kg / j doses divisées Sérum cible concentrations minimales de – μg / mL dans les infections sévères Daptomycine – mg / kg / j Couvre les ERV, les souches non sensibles à la vancomycine peuvent présenter une résistance croisée à la daptomycine Linézolide mg toutes les h% de biodisponibilité orale; donc une dose orale identique à celle de la dose IV Couvre les ERV et SARM Colistine mg / kg de charge, puis mg / kg toutes les h Néphrotoxiques; ne couvre pas les bactéries gram-positives ou anaérobies, Proteus, Serratia, Burkholderia Antimicrobien IV Posologie Remarques vancomycine – mg / kg / j doses divisées Concentrations minimales sériques cibles de – μg / mL dans les infections sévères Daptomycine – mg / kg / j Couvertures ERV , les souches non sensibles à la vancomycine peuvent présenter une résistance croisée à la daptomycine, le linézolide mg toutes les h% de biodisponibilité orale; donc une dose orale identique à celle de la dose IV Couvre les ERV et SARM Colistine mg / kg de charge, puis mg / kg toutes les h Néphrotoxiques; ne couvre pas les gram-positifs ou les anaérobies, Proteus, Serratia, Burkholderia Abréviations: IV, intraveineuse; SARM, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; ERV, entérocoques résistants à la vancomycine

XXV Quelle est l’approche appropriée pour évaluer les ITS chez les patients présentant un déficit immunitaire cellulaire?

Recommandations

Envisager une consultation immédiate avec un dermatologue familier avec les manifestations cutanées de l’infection chez les patients présentant des déficits immunitaires cellulaires, par exemple, ceux atteints de lymphome, de leucémie lymphocytaire, de receveurs de transplantations d’organes ou ceux recevant des médicaments immunosuppresseurs comme les facteurs de nécrose tumorale ou certains anticorps monoclonaux faibles. Une biopsie et un débridement chirurgical réduits au début de la prise en charge de ces patients faibles, faibles antibiotiques, antifongiques et / ou antiviraux doivent être envisagés dans des situations potentiellement mortelles faibles, modérées L’utilisation d’agents spécifiques doit être décidée avec l’aide de l’équipe principale. dermatologie, maladies infectieuses et autres équipes de consultation fortes, modérées

INTRODUCTION

Cette recommandation de pratique fournit des recommandations pour le diagnostic et la gestion des infections cutanées et des tissus mous chez les hôtes sains et les hôtes de tous les groupes d’âge. Ces recommandations prennent une nouvelle importance en raison de l’augmentation spectaculaire de la fréquence et de la gravité des infections. résistance à de nombreux agents antimicrobiens couramment utilisés pour traiter les infections transmissibles sexuellement par le passé Par exemple, il y a eu une augmentation de% du nombre total d’admissions hospitalières pour ces infections entre et . De même, entre et les visites annuelles des urgences pour les SSTI ont augmenté de millions à millions de patients . Une partie de cette fréquence accrue est liée à l’émergence de Staphylococcus aureus méthicillinorésistant résistant à la méthicilline Ces infections ont des étiologies partie, sur différents paramètres épidémiologiques En conséquence, l’obtention d’une attention l’histoire qui comprend des informations sur le statut immunitaire du patient, la localisation géographique, les antécédents de voyage, un traumatisme récent ou une intervention chirurgicale, un traitement antimicrobien antérieur, un mode de vie, des passe-temps, une exposition ou des piqûres d’animaux est essentielle. agents étiologiques La reconnaissance des résultats de l’examen physique et la compréhension des relations anatomiques de la peau et des tissus mous sont cruciales pour établir un diagnostic correct. Dans certains cas, cette information est insuffisante et une biopsie ou une aspiration tissulaire peut être nécessaire. Enfin, l’exploration chirurgicale ou le débridement est une procédure diagnostique et thérapeutique importante chez les patients atteints d’infections nécrosantes ou de myonécrose. être important pour immunocompro sélectionné Hôtes mised L’évaluation clinique des patients atteints de SSTI vise à établir la cause et la gravité de l’infection et doit prendre en compte les profils de résistance aux antibiotiques locaux et spécifiques aux pathogènes. De nombreux microbes peuvent provoquer des infections des tissus mous. Les indices de diagnostic et les approches algorithmiques du diagnostic sont abordés en détail dans le texte. Des recommandations thérapeutiques spécifiques sont données, chacune avec une note indiquant la force et l’évidence des recommandations selon l’Infectious Diseases Society Tableau On répond aux questions cliniques suivantes: Qu’est-ce qui est approprié pour l’évaluation et le traitement de l’impétigo et de l’ecthyma? Quelle est l’évaluation et le traitement appropriés pour les abcès cutanés, les furoncles, les anthrax, et kystes épidermoïdes enflammésQuel est le traitement approprié pour les abcès cutanés récurrentsQu’est-ce qui est approprié pour l’évaluation et le traitement de l’érysipèle et de la cellulite.Utiliser des corticostéroïdes pour compléter le traitement antibiotique de la celluliteQuelle est l’évaluation préférée et la gestion des patients atteints de cellulite récidivante? est l’évaluation et le traitement privilégiés de la fasciite nécrosante, y compris la gangrène Fournier Quelle est l’approche appropriée à la gestion de la pyomyositeQuelle est l’approche appropriée pour l’évaluation et le traitement de la gangrène gazeuse ou myonécrose clostridienneQuel est le rôle de la thérapie préventive antimicrobienne pour prévenir l’infection Les piqûres de chatQuel est le traitement des plaies infectées par des morsures d’animaux infectés? L’anatoxine tétanique doit-elle être administrée aux plaies des morsures d’animaux? Chez les patients, la fermeture de la plaie est-elle appropriée pour les plaies? Quel est le traitement approprié? Quelle est l’approche appropriée pour l’évaluation et le traitement de l’angiomatose bacillaire et la maladie des griffes du chat? Quel est le traitement préféré pour l’érysipéloïde? Quel est le traitement approprié de la morve? Quel est le diagnostic et le traitement appropriés de la peste bubonique? Évaluer les inhibiteurs sélectifs de la mélatonine chez les patients immunodéprimés Quelle est l’approche appropriée pour évaluer les inhibiteurs de protéase chez les patients présentant de la fièvre et de la neutropénie? Quel est l’antibiothérapie appropriée chez les patients atteints de ITSI pendant l’épisode initial de fièvre et de neutropénie? de la fièvre et de la neutropénie Quelle est l’approche appropriée pour évaluer les inhibiteurs sélectifs de la mélatonine chez les patients atteints d’immunodéficience cellulaire?

DIRECTIVES DE PRATIQUE

«Les directives de pratique sont des énoncés systématiquement élaborés pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques précises» Les critères de qualité incluent: validité, fiabilité, reproductibilité, applicabilité clinique, flexibilité clinique, clarté, processus multidisciplinaire, examen des preuves et de la documentation

MÉTHODOLOGIE

Composition du panneau

Un panel d’experts multidisciplinaires dans la gestion des SSTI chez les enfants et les adultes a été réuni. Des représentants de diverses régions géographiques, des praticiens pédiatriques et des adultes, et un large éventail de spécialités ont participé aux travaux du panel. Les membres du Panel ont été choisis en fonction de leur expertise clinique et de recherche sur divers ITSM, y compris les infections chez les hôtes fragilisés, la fasciite nécrosante, la gangrène gazeuse, la cellulite et les abcès et infections cutanés après chirurgie et chez les animaux et humains. Enfin, certains membres ont été sélectionnés sur la base de leur expertise pour des microbes spécifiques tels que les staphylocoques, les streptocoques, les espèces de Clostridium et les anaérobies. Deux membres ont été sélectionnés pour assurer la congruence avec le groupe de recommandations IDSA / SARM.

Revue et analyse de la littérature

Les recommandations de cette directive ont été élaborées à la suite d’un examen d’études publiées en anglais, bien que des articles en langue étrangère aient été inclus dans certaines des revues Cochrane résumées dans ce guide. Les études ont été identifiées par la Library of Congress, LISTA EBSCO et PubMed. Les abréviations cutanées récidivantes et récidivantes, les morsures de chien, les infections cutanées et des tissus mous, la cellulite, l’érysipèle, les infections du site opératoire, les plaies, les staphylocoques, les streptocoques, les morsures de chat, le tétanos. , morsure, soin des plaies et fermeture, irrigation, amoxicilline, amoxicilline, clavulanate, céfuroxime, lévofloxacine, moxifloxacine, sulfaméthoxazole-triméthoprime, érythromycine, azithromycine

Présentation du processus

Pour évaluer les données probantes, le comité a suivi un processus conforme aux autres lignes directrices de l’IDSA. Le processus d’évaluation des preuves reposait sur le Manuel de l’IDSA sur l’élaboration de lignes directrices cliniques et impliquait une pondération systématique de la qualité des preuves et du niveau de recommandation. des recommandations Évaluation, développement et évaluation Système GRADE Tableau [-,,] GRADE est un système nouvellement créé pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations pour les soins de santé Les membres du panel ont été divisés en paires composées d’auteurs primaires et secondaires On a demandé à chaque auteur d’examiner la documentation, d’évaluer les preuves et de déterminer la force des recommandations ainsi qu’un résumé des preuves appuyant chaque recommandation. Le comité a examiné toutes les recommandations, leur force et la qualité des preuves. Les divergences ont été discutées et résolues. les membres sont d’accord avec les recommandations finales

Développement consensuel fondé sur des preuves

Le comité s’est réuni deux fois pour des réunions en face à face et a tenu des téléconférences à l’occasion pour compléter le travail de la ligne directrice. Les téléconférences avaient pour but de discuter des questions cliniques à aborder, d’assigner des sujets pour révision et rédaction du projet initial. discuter des recommandations Le groupe dans son ensemble a examiné toutes les sections individuelles. La ligne directrice a été examinée et approuvée par le comité directeur des normes et pratiques de l’IDSA et le conseil d’administration et approuvée par la Pediatric Infectious Diseases Society PIDS

Lignes directrices et conflits d’intérêts

Le groupe d’experts s’est conformé à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre qui pourrait être interprété comme constituant un conflit réel, potentiel ou apparent. Identifier les liens avec les entreprises développant des produits susceptibles d’être affectés par la promulgation de la directive Informations sur l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation aux comités consultatifs d’entreprises. de savoir si le rôle d’un individu devrait être limité à la suite d’un conflit Les conflits d’intérêts potentiels sont énumérés dans la section Remerciements

Dates de révision

À intervalles annuels, le président du comité, le conseiller de liaison du SPGC et le président du SPGC détermineront la nécessité d’apporter des modifications à la ligne directrice en se fondant sur un examen de la documentation actuelle. Le groupe se réunira à nouveau pour discuter des changements possibles. le comité recommandera la révision de la directive au conseil d’administration du SPGC et de l’IDSA et à d’autres organisations collaboratrices pour examen et approbation

RECOMMANDATIONS POUR IMPETIGO ET ECTHYMA

I Qu’est-ce qui est approprié pour l’évaluation et le traitement de l’impétigo et de l’ecthyma?

Recommandations

Coloration de Gram et la culture du pus ou des exsudats de lésions cutanées de l’impétigo et ecthyma sont recommandés pour aider à identifier si Staphylococcus aureus et / ou un streptocoque β-hémolytique est la cause forte, modérée, mais un traitement sans ces études est raisonnable dans des cas typiques forte , modérée L’impétigo biliaire et non bulleux peut être traité par des antimicrobiens oraux ou topiques, mais un traitement oral est recommandé chez les patients présentant de nombreuses lésions ou dans des éclosions affectant plusieurs personnes pour aider à réduire la transmission de l’infection. devrait être avec soit mupirocin topique ou rétapamuline deux fois par jour pendant des jours forts, haute thérapie orale pour ecthyma ou impétigo devrait être un régime d’un jour avec un agent actif contre S aureus à moins que les cultures produisent streptocoques seul quand la pénicilline orale est l’agent recommandé fort, élevé Les isolats de S aureus de l’impétigo et de l’ecthyma sont généralement des méthiciles Si la présence de SARM est suspectée ou confirmée, la doxycycline, la clindamycine ou le sulfaméthoxazole-triméthoprime SMX-TMP est recommandé. forte, modérée Des antimicrobiens systémiques devraient être utilisés pour les infections au cours des poussées de glomérulonéphrite post-streptococcique pour aider à éliminer les souches néphritogènes de Streptococcus pyogenes. de la communauté forte, modérée

Récapitulatif des preuves

L’impétigo peut être soit bulleux soit non bulleux L’impétigo bulleux est causé par des souches de S aureus produisant une toxine qui clive la jonction dermo-épidermique pour former des vesicopustules fragiles à toit mince. Ces lésions peuvent se rompre et créer des érosions érythémateuses par un collier de restes du toit L’impétigo non bulleux peut résulter d’infections par des streptocoques β-hémolytiques ou S aureus, ou les deux en combinaison L’impétigo commence par des papules érythémateuses qui se transforment rapidement en vésicules et pustules qui se rompent. Ecthyma est une infection plus profonde que l’impétigo, et S aureus et / ou streptocoques peuvent être la cause. Les lésions commencent comme des vésicules qui se rompent, entraînant des ulcères circulaires et érythémateux avec des croûtes adhérentes, souvent avec un œdème érythémateux environnant. guérit avec des cicatrices Les cultures du liquide vésiculaire, le pus, les érosions ou les ulcères établissent la cause à moins que les cultures Les pénicillines résistantes à la pénicillinase orale ou les céphalosporines de première génération sont généralement efficaces car la plupart des isolats staphylococciques de l’impétigo et de l’ecthyma sont sensibles à la méthicilline Alternatives pour les patients allergiques à la pénicilline ou Les infections à SARM incluent la doxycycline, la clindamycine ou SMX-TMP. Lorsque les streptocoques seuls sont responsables, la pénicilline est le médicament de choix, avec un macrolide ou la clindamycine comme alternative pour les patients allergiques à la pénicilline. Le traitement topique avec la mupirocine ou la rétapamuline aussi efficace que les antimicrobiens oraux pour l’impétigo L’expérience clinique suggère que le traitement systémique est préférable chez les patients présentant de nombreuses lésions ou dans les éclosions affectant plusieurs personnes, pour aider à réduire la transmission de l’infection Tableau

RECOMMANDATIONS POUR LES INFECTIONS PURULENTES DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS

II Quelle est l’évaluation appropriée et le traitement pour les inhibiteurs cutanés purulents, les furoncles, les kystes et les kystes épidermoïdes enflammés?

Recommandations

Une coloration de Gram et une culture de pus provenant d’anthrax et d’abcès sont recommandées, mais un traitement sans ces études est raisonnable dans des cas typiques. La coloration de Gram et la culture de pus de kystes épidermoïdes enflammés sont déconseillées. L’irrigation et le drainage sont recommandés. kystes, anthrax, abcès et gros furoncle forts, élevésLa décision d’administrer des antibiotiques dirigés contre S aureus comme adjuvant à l’incision et au drainage doit être fondée sur la présence ou l’absence de syndrome de réponse inflammatoire systémique SIRS comme la température et la température. & lt; ° C, tachypnée & gt; respirations par minute, tachycardie & gt; battements par minute, ou le nombre de globules blancs & gt; ou & lt; cellules / μL modérées; Figure forte, faible Un antibiotique actif contre SARM est recommandé pour les patients avec des anthrax ou des abcès qui ont des défenses de l’hôte fortement altérées et chez les patients avec SIRS Figure, Table forte, faible

Récapitulatif des preuves

Abcès cutanés

Les abcès cutanés sont des collections de pus au sein du derme et des tissus cutanés profonds. Ils sont généralement douloureux, tendres et fluctuants, souvent surmontés d’une pustule et entourés d’un renflement érythémateux. Les abcès cutanés peuvent être polymicrobiens, renfermant une flore cutanée régionale. à partir des membranes muqueuses adjacentes, mais S aureus seul cause un grand pourcentage d’abcès cutanés, avec un nombre important de souches de SARM épidermoïdes ou kystes d’inclusion épidermique, souvent des kystes sébacés souvent étiquetés, contiennent habituellement la flore cutanée dans un matériau kératineux cheesy Lorsque l’inflammation et la purulence surviennent, elles sont une réaction à la rupture de la paroi du kyste et à l’extrusion de son contenu dans le derme, plutôt qu’à un processus infectieux réel Incision, évacuation du pus et des débris et sondage de la cavité fournit un traitement efficace des abcès cutanés et des kystes épidermoïdes enflammés Un essai randomisé comparant incision et dr un drainage des abcès cutanés à l’aspiration par ultrasonographie des abcès a montré que l’aspiration était réussie dans seulement% des cas et <%> avec des infections à SARM Par conséquent, cette forme de traitement n’est pas recommandée. Certains cliniciens ferment la plaie avec des sutures ou l’emballent avec de la gaze ou un autre matériau absorbant. Une petite étude a toutefois montré que l’emballage causait plus de douleur et n’améliorait pas la cicatrisation par rapport à Couvrir juste le site d’incision avec de la gaze stérile L’ajout d’antibiotiques systémiques à l’incision et au drainage des abcès cutanés n’améliore pas les taux de guérison [,,,,], même ceux dus au SARM, mais a un effet modeste sur le temps à la récurrence d’autres abcès Cependant, des antibiotiques systémiques devraient être donnés aux patients avec des défenses de l’hôte sévèrement altérées ou des signes ou des symptômes d’infection systémique. gure, tableau En outre, les abcès multiples, les extrêmes d’âge et le manque de réponse à l’incision et au drainage seuls sont des paramètres supplémentaires dans lesquels la thérapie antimicrobienne systémique devrait être considérée.

Furoncles et Carbuncles

Les furoncles ou « furoncles » sont des infections du follicule pileux, habituellement causées par S aureus, dans lesquelles la suppuration s’étend à travers le derme dans le tissu sous-cutané, où un petit abcès se forme. Elles diffèrent de folliculite, dans laquelle l’inflammation est plus superficielle. limitées à l’épiderme Cliniquement, les furoncles sont des nodules inflammatoires avec des pustules sus-jacentes à travers lesquelles les poils émergent. L’infection de plusieurs follicules adjacents produit une anthrax, une masse inflammatoire coalescente avec pus drainant de multiples orifices folliculaires. Les peluches se développent le plus souvent à l’arrière du cou. Les furoncles se rompent et se drainent spontanément ou après un traitement à la chaleur humide. La plupart des grands furoncles et des anthrax doivent être traités par incision et drainage. Les antimicrobiens systémiques sont généralement inutiles, sauf si de la fièvre ou d’autres signes d’infection systémique sont présents. figure actuelle

RECOMMANDATIONS POUR LES ABSCESSES RÉCURRENTES DE LA PEAU

III Quel est le traitement approprié pour les abcès cutanés récurrents

Recommandations

Un abcès récurrent sur un site de l’infection antérieure devrait inciter à rechercher des causes locales telles qu’un kyste pilonidal, hidrosadénite suppurée, ou une matière étrangère forte, modérée Abcès récidivants doivent être drainés et cultivés tôt dans l’évolution de l’infection forte, modérée Abcès et traitement récurrents avec un traitement au jour le jour d’un antibiotique actif contre le pathogène isolé faible, faible Considérez un régime de décolonisation deux fois par jour de la mupirocine intranasale, des lavages quotidiens à la chlorhexidine, et la décontamination quotidienne des articles personnels tels que serviettes, draps et vêtements infection à aureus faible, les patients à faible prévalence doivent être évalués pour les troubles neutrophil si les abcès récurrents ont commencé dans la petite enfance forte, modérée

Récapitulatif des preuves

Un abcès récurrent sur un site d’infection antérieur peut être causé par des facteurs locaux tels que des matières étrangères, hidrosadénite suppurée ou kyste pilonidal , dont l’éradication peut être curative. L’incision et le drainage doivent être effectués pour les abcès récurrents. Les anciens essais randomisés ont montré que la mupirocine administrée deux fois par jour par voie intranasale pendant plusieurs jours chaque mois ou un programme mensuel de clindamycine par voie orale réduisait le taux d’infections ultérieures. Ces régimes sont-ils efficaces à l’heure actuelle? SARM communautaire n’est pas claire Dans un essai randomisé, l’application deux fois par jour de la mupirocine par voie nasale chez les militaires qui portaient le SARM dans le nez n’a pas réduit la fréquence des infections cutanées subséquentes Frottement du corps trois fois par semaine avec la chlorhexidine – les tissus imprégnés après la douche ont également été jugés inefficaces Décolonisation d’un jour avec mupiro intranasal deux fois par jour. peut être envisagé, mais les données sur l’efficacité sont rares. Une étude non contrôlée a rapporté la fin d’une épidémie de furonculose dans un village en utilisant de la chlorhexidine ou de l’eau de javel diluée. mupirocine, nettoyant antibactérien pour les mains, et le lavage quotidien des serviettes, draps, peignes et rasoirs Une étude récente chez des enfants utilisant des mesures préventives pour le patient et les contacts familiaux a entraîné significativement moins de récurrences chez le patient que d’employer les mesures Patient uniquement Comme les patients atteints d’un dysfonctionnement des neutrophiles développent des abcès récurrents dans la petite enfance, les patients qui développent des abcès à l’âge adulte n’ont pas besoin d’une évaluation de la fonction des neutrophiles.

RECOMMANDATIONS POUR ERYSIPELAS ET CELLULITE

IV Qu’est-ce qui est approprié pour l’évaluation et le traitement de l’érysipèle et de la cellulite?

Recommandations

Les cultures de sang ou d’aspirats cutanés, biopsies ou écouvillons ne sont pas systématiquement recommandées fortes, modérées. Des cultures de sang sont recommandées. L’examen microscopique, cutané et microscopique des aspirations cutanées, biopsies ou prélèvements doit être envisagé chez les patients atteints de tumeurs malignes sous chimiothérapie, neutropénie. , immunodéficience à médiation cellulaire sévère, blessures par immersion et piqûres d’animaux faibles, modérés Les cas typiques de cellulite sans signes systémiques d’infection doivent recevoir un agent antimicrobien actif contre les streptocoques doux; Figure forte, modérée Pour la cellulite avec des signes systémiques d’infection modérée SSTI non-purulente; Figure antibiotiques systémiques sont nombreux Plusieurs cliniciens pourraient inclure une couverture faible contre MSSA faible, faible Pour les patients dont la cellulite est associée à un traumatisme pénétrant, preuve d’infection à SARM ailleurs, colonisation nasale avec SARM, utilisation de drogues injectables, drainage purulent, SIRS grave non-purulente, vancomycine ou Un autre antimicrobien efficace contre le SARM et les streptocoques est recommandé: fort, modéré. Chez les patients gravement atteints, la couverture antimicrobienne à large spectre peut être considérée comme faible, la vancomycine modérée et le pipéracilline-tazobactam ou l’imipénem-méropénem sont recommandés comme traitement empirique raisonnable. pour une infection sévère forte, modéréeLa durée recommandée de la thérapie antimicrobienne est de plusieurs jours, mais le traitement doit être prolongé si l’infection ne s’est pas améliorée pendant cette période forte, élevée et élevée, et traitement des facteurs prédisposants tels que l’œdème ou les troubles cutanés sous-jacents. sont recommandés d forte, modéréeDans la cellulite des membres inférieurs, les cliniciens doivent examiner attentivement les espaces interdigitaux des orteils car le traitement des fissures, du détartrage ou de la macération peut éradiquer la colonisation par des agents pathogènes et réduire l’incidence d’infections récurrentes fortes et modérées. état mental altéré, ou instabilité hémodynamique légère non-purulente; Figure forte, modérée Une hospitalisation est recommandée si l’on craint une infection plus profonde ou nécrosante, si l’adhérence au traitement est mauvaise, si l’infection est sévère chez un patient immunocompromis ou si le traitement ambulatoire est insuffisant ou non purulent; Chiffre fort, modéré

Récapitulatif des preuves

cliniquement inapparent Ces infections sont plus fréquentes sur les jambes inférieures Les hémocultures sont généralement positives dans ≤% des cas Le rendement des cultures d’aspiration de la peau enflammée varie de ≤% à environ% Les différences de sensibilité diagnostique et la spécificité est due à la variété des populations de patients étudiées, aux définitions de la cellulite, à l’inclusion ou à l’exclusion des cas d’abcès associés et à la détermination des isolats pathogènes ou contaminants. Les cultures de spécimens de biopsie à pointes donnent un organisme en% -% ,], mais la concentration des bactéries dans les tissus est généralement assez faible Les données combinées des cultures d’échantillons, des études sérologiques [, -], et d’autres méthodes, par exemple, coloration immunohistochimique pour détecter les antigènes dans les biopsies cutanées , suggère que le La grande majorité de ces infections proviennent de streptocoques, souvent du groupe A, mais aussi d’autres groupes, tels que B, C, F ou G. La source de ces pathogènes est f Ces observations soulignent l’importance de la détection et du traitement de la tinea pedis, de l’érythrasma et d’autres causes d’anomalies de la membrane des orteils. Occasionnellement, les streptocoques responsables résident dans des espaces interdigitaux macérés, squameux ou fissurés. , le réservoir de streptocoques est le canal anal ou le vagin, en particulier pour la cellulite streptococcique du groupe B chez les patients ayant un cancer gynécologique antérieur traité par chirurgie et radiothérapie Staphylococcus aureus provoque moins fréquemment la cellulite, mais les cas dus à cet organisme sont généralement associés à une plaie ouverte ou un traumatisme pénétrant antérieur, y compris les sites d’injection illicite Plusieurs autres organismes peuvent causer la cellulite, mais habituellement seulement dans des circonstances particulières, comme les morsures d’animaux, les blessures d’eau douce ou d’eau salée, la neutropénie ou l’immunodéficience cellulaire grave. aspirats de tissus, ou des biopsies de peau sont inutiles pour typic Les hémocultures doivent être obtenues et les cultures de biopsie cutanée ou d’aspiration envisagées chez les patients atteints de tumeurs malignes, de manifestations systémiques sévères telles qu’une forte fièvre et hypotension et des facteurs prédisposants inhabituels, tels que les lésions d’immersion, les morsures d’animaux, les neutropénies et Immunodéficience médiée La thérapie pour les cas typiques de cellulite devrait inclure un antibiotique actif contre les streptocoques. Un grand pourcentage de patients peut recevoir des médicaments par voie orale pour une cellulite typique , et des antibiotiques appropriés pour la plupart des patients incluent la pénicilline, l’amoxicilline clavulanate, dicloxacilline, céphalexine ou clindamycine Dans les cas de cellulite non compliquée, un traitement antimicrobien d’une journée est aussi efficace qu’un traitement d’une journée, si l’amélioration clinique s’est produite par jours Dans une étude rétrospective de la cellulite et des abcès nécessitant une hospitalisation, la durée moyenne du traitement était de quelques semaines et seulement environ un tiers des patients traitement spécifique pour les pathogènes à Gram positif Les deux tiers ont reçu un traitement à très large spectre et le taux d’échec de% n’était pas différent quel que soit le spectre de traitement. Chez certains patients, l’inflammation cutanée et les caractéristiques systémiques s’aggravent après le début du traitement. parce que la destruction soudaine des pathogènes libère des enzymes puissantes qui augmentent l’inflammation localeMRSA est une cause inhabituelle de cellulite typique Une étude prospective des patients atteints de cellulite dans un centre médical avec une incidence élevée d’autres SSTIs MRSA-connexes a démontré que le traitement avec β-lactamines, tels la céfazoline ou l’oxacilline a été efficace chez% des patients, suggérant que la cellulite due au SARM est rare et que le traitement de cet organisme est habituellement inutile Cependant, la couverture du SARM peut être prudente en cas de cellulite associée à un traumatisme pénétrant. , le drainage purulent, ou avec des preuves concurrentes d’infection à SARM ailleurs Dans ces cas, le tableau comprend les médicaments intraveineux vancomycine, daptomycine, linézolide ou télavancine ou thérapie orale avec doxycycline, clindamycine ou SMX-TMP. Si la couverture des streptocoques et du SARM est souhaitée pour le traitement oral, les options comprennent la clindamycine seule ou la combinaison On ne connaît pas l’activité de la doxycycline et du SMX-TMP contre les streptocoques β-hémolytiques et, en l’absence d’abcès, d’ulcère ou de drainage purulent, on ne connaît pas l’activité de la SMX-TMP ou de la doxycycline avec un β-lactame. Une monothérapie à base de β-lactamines est recommandée. Une étude récente en double aveugle montre qu’une association SMX-TMP plus céphalexine n’est pas plus efficace que la céphalexine seule dans la cellulite pure L’élévation de la zone affectée accélère l’amélioration en favorisant le drainage gravitaire de l’œdème et des substances inflammatoires Les patients doivent également recevoir un traitement pour toutes les conditions prédisposantes, telles que le pied d’athlète, un traumatisme ou un eczéma veineux. sis dermatite « 

V Devrait-on utiliser des agents anti-inflammatoires pour compléter le traitement antibiotique de la cellulite?

Recommandation

Corticostéroïdes systémiques, par exemple, prednisone mg par jour pendant plusieurs jours pourrait être envisagée chez les patients adultes diabétiques non diabétiques faibles, modérés

Récapitulatif des preuves

Traiter l’inflammation dans ces infections en combinant une thérapie antimicrobienne avec un anti-inflammatoire non stéroïdien ibuprofène mg fois par jour [qid] pendant des jours ou des corticostéroïdes systémiques accélère significativement l’amélioration clinique par rapport à la thérapie antimicrobienne seule Un randomisé, en double aveugle, placebo -controlled essai impliquant des patients adultes non diabétiques, a démontré qu’un cours de jours de corticostéroïdes oraux en combinaison avec une thérapie antimicrobienne conduit à une résolution clinique significativement plus rapide de la cellulite principalement des jambes que la thérapie antimicrobienne seule suivi à long terme de Les avantages des corticostéroïdes systémiques dans cette situation sont compatibles avec leur efficacité et leur innocuité comme traitement d’appoint dans d’autres infections Le clinicien doit s’assurer qu’une infection plus profonde telle que la fasciite nécrosante n’est pas présente. les patients peuvent recevoir un traitement sans hospitali zation L’hospitalisation est indiquée en cas de suspicion d’infection nécrosante ou chez les patients présentant des manifestations systémiques sévères telles que fièvre, délire ou hypotension. Autres indications: mauvaise réponse au traitement ambulatoire, immunodépression sévère et problèmes d’observance thérapeutique

RECOMMANDATIONS POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE CELLULITE RECURRENTE

VI Quelle est l’évaluation préférée et la gestion des patients atteints de cellulite récurrente

Recommandations

Identifier et traiter les conditions prédisposantes telles que l’œdème, l’obésité, l’eczéma, l’insuffisance veineuse et les anomalies de l’orteil forte, modérée Ces pratiques doivent être effectuées dans le cadre des soins de routine et certainement au stade aigu de la cellulite forte, modérée. La pénicilline orale ou l ‘érythromycine administrée pendant des semaines, ou la benzathine pénicilline par voie intramusculaire toutes les semaines, doivent être envisagées chez les patients qui présentent des épisodes de cellulite par année malgré les tentatives de traitement ou de contrôle des facteurs prédisposants faibles, modérés. les facteurs prédisposants persistent forts, modérés

Récapitulatif des preuves

Les patients ayant une atteinte antérieure de la cellulite, notamment des jambes, ont des taux de récurrences annuels de l’ordre de% -% L’infection se produit généralement dans la même zone que l’épisode précédent. , traumatisme antérieur, y compris la chirurgie de la région, et tinea pedis ou d’autres anomalies de la toile , augmentent la fréquence des récidives Autres conditions prédisposantes comprennent l’obésité, le tabagisme, des antécédents de cancer et de sans-abrisme En dépit de ces efforts, la prophylaxie antimicrobienne peut réduire la fréquence des futurs épisodes Deux essais randomisés utilisant la pénicilline ou l’érythromycine par voie orale deux fois par jour ont démontré une réduction substantielle des récurrences chez les patients présentant des récurrences. Comparé aux sujets témoins Un essai observationnel d’injections intramusculaires mensuelles Des études portant sur des millions d’unités de benzathine pénicilline ont montré que ce régime n’était bénéfique que dans le sous-groupe de patients qui ne présentaient aucun facteur prédisposant à la récidive Dans une étude sur des patients atteints de cellulite récidivante La benzathine pénicilline intramusculaire semblait réduire la fréquence des épisodes, mais il n’y avait pas de groupe témoin La durée du traitement est indéfinie et les infections peuvent réapparaître lorsque la prophylaxie est interrompue. Par exemple, un essai comparatif en double aveugle a démontré que la phénoxyméthyl-pénicilline comme mg deux fois par jour pendant des mois a augmenté le temps de récurrence aux jours par rapport aux jours dans le groupe de contrôle et a diminué la fréquence de récurrence de% à%

RECOMMANDATIONS POUR LES INFECTIONS SUR LE SITE CHIRURGICAL

VII Quelle est la gestion préférée des infections du site opératoire

Recommandations

L’exérèse et le drainage doivent être effectués pour les infections du site opératoire. La thérapie antimicrobienne systémique n’est pas systématiquement indiquée, mais l’incision et le drainage peuvent être bénéfiques pour les infections du site opératoire associées à une réponse systémique significative. Figure comme érythème et induration extension & gt; cm du bord de la plaie, température & gt; ° C, fréquence cardiaque & gt; battements / minute, ou nombre de globules blancs WBC & gt; / μL faible, faible Une brève antibiothérapie systémique est indiquée chez les patients présentant des infections du site opératoire après des opérations propres sur le tronc, la tête et le cou, ou des extrémités présentant également des signes systémiques d’infection forte, faible céphalosporine de première génération ou pénicilline antistaphylococcique pour Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline ou vancomycine, linézolide, daptomycine, télavancine ou ceftaroline où les facteurs de risque de SARM sont une colonisation nasale élevée, une infection antérieure par SARM, une hospitalisation récente, des antibiotiques récents sont recommandés forte, faibleAgents actifs contre les bactéries gram-négatives et anaérobies , comme une céphalosporine ou une fluoroquinolone en association avec le métronidazole sont recommandés pour les infections après des opérations sur les aisselles, le tractus gastro-intestinal, le périnée ou les voies génitales féminines. Tableau fort, faible

Récapitulatif des preuves

-] Par conséquent, la suspicion de SSI possible ne justifie pas l’utilisation d’antibiotiques sans diagnostic définitif et l’instauration d’autres mesures thérapeutiques telles que l’ouverture de la plaie. Les SSI apparaissent rarement dans les premières heures après la chirurgie. causes non infectieuses ou inconnues Les ISO qui surviennent dans ce laps de temps sont presque toujours attribuables à l’espèce S pyogenes ou Clostridium. Après les heures de travail, la SSI est une source plus fréquente de fièvre et une inspection minutieuse de la plaie est indiquée. quelques jours après la chirurgie, une fièvre est également susceptible d’être causée par une ISO ou par une autre infection ou d’autres sources inconnues Les infections tardives sont moins probables, mais les normes de surveillance imposent des jours de suivi pour les opérations sans mise en place de matériel prothétique. Par conséquent, la fièvre ou les signes systémiques pendant les premiers jours postopératoires doivent être suivis d’un examen direct de la plaie afin d’écarter les signes évocateurs d’infection streptococcique ou clostridienne (voir section sur les infections nécrosantes des tissus mous et la myonécrose clostridiale). Les patients atteints d’une infection précoce due aux streptocoques ou aux clostridies ont un drainage des plaies avec les organismes responsables présents sur la coloration de Gram Figure Les globules blancs peuvent ne pas être évidents dans le drainage de la plupart des infections clostridiennes et streptococciques précoces cause rare de fièvre précoce et de signes systémiques L’érythrodermie survient précocement et la desquamation survient tardivement. La fièvre, l’hypotension, les études anormales du foie et du rein et la diarrhée sont des signes précoces. Un traitement approprié doit être ouvert. l’incision, effectuer la culture, et commencer le traitement antistaphylococciqueLe traitement le plus important pour un SSI est d’ouvrir l’incision, évacuer le matériel infecté, et continuer les changements de pansement jusqu’à ce que la blessure guérisse par intention secondaire La plupart des manuels de chirurgie, infectieuses les maladies discutent abondamment de l’épidémiologie, de la prévention et de la surveillance des ISO, mais pas de leur traitement Deux contiennent des recommandations simples, non référencées, pour ouvrir une plaie infectée sans utiliser d’antibiotiques Ainsi, s’il y a cm d’érythème et d’induration, et si le patient a des signes systémiques minimaux de la température d’infection & lt; ° C, WBC compte & lt; cellules / μL et impulsion & lt; battements / minute, les antibiotiques sont inutiles Les études sur les abcès sous-cutanés ont montré peu ou pas d’avantages pour les antibiotiques en combinaison avec le drainage [,,,] Le seul essai publié d’administration d’antibiotiques pour SSI n’a révélé aucun bénéfice clinique. les abcès provoquent rarement une bactériémie , et donc les antibiotiques prophylactiques ne sont pas recommandésPatients avec la température & gt; ° C ou la fréquence cardiaque & gt; battements / minute ou érythème s’étendant au-delà des marges de la plaie pour & gt; Le choix de l’antibiotique est généralement empirique, mais peut être soutenu par la coloration de Gram, la culture du contenu de la plaie et le site de la chirurgie. , une SSI suite à une opération sur le tractus intestinal ou les organes génitaux féminins a une forte probabilité d’une flore mixte gram-positive et gram-négative avec des organismes tant anaérobies que facultatifs. Des antibiotiques considérés appropriés pour le traitement d’une infection intra-abdominale sont appropriés. une procédure propre qui ne pénètre pas dans les voies intestinales ou génitales, S aureus et les espèces streptococciques sont les organismes les plus courants Si l’institution dans laquelle l’opération a été réalisée a une proportion significative d’infections à SARM ou le patient a eu une infection à SARM, nasale colonisation ou était précédemment sur les antibiotiques, l’antibiotique initial devrait inclure la vancomycine, le linézolide, la daptomycine, la télavancine, ou ceftaro les infections à Gram négatif et anaérobies: pipéracilline-tazobactam, carbapénème, ou ceftriaxone et tableau de métronidazole. Les infections à la suite d’opérations chirurgicales sur les aisselles ont également une capacité de récupération significative des organismes Gram négatif. ceux du périnée ont une incidence plus élevée d’organismes gram-négatifs et d’anaérobies [,,]; Le tableau ci-dessous présente un algorithme schématique pour aborder les patients suspectés d’ISO et inclut des recommandations spécifiques d’antibiotiques. Les infections se développant après des interventions chirurgicales impliquant des zones non stériles telles que les muqueuses coliques, vaginales, biliaires ou respiratoires peuvent être causées par une combinaison de bactéries aérobies et anaérobies [,,,] Ces infections peuvent progresser rapidement et impliquer des structures plus profondes que la peau, telles que les fascias, les graisses ou les muscles.

RECOMMANDATIONS POUR L’ÉVALUATION ET LE TRAITEMENT DE LA FASCIITE NÉCROSANTE

VIII Quelle est l’évaluation et le traitement privilégiés de la fasciite nécrosante, y compris la gangrène de Fournier

Recommandations

Une consultation chirurgicale rapide est recommandée chez les patients présentant des infections agressives associées à des signes de toxicité systémique ou de suspicion de fasciite nécrosante ou de gangrène gazeuse sévère non-purulente; Figure antibiotique fort, faible traitement antibiotique doit être large, par exemple, vancomycine ou linézolide plus pipéracilline-tazobactam ou plus un carbapénème, ou plus ceftriaxone et métronidazole, que l’étiologie peut être microbiens mixtes polymérobies aérobies-anaérobies ou streptocoque du groupe monomicrobien A, SARM communautaire forte, faible La pénicilline et la clindamycine sont recommandées pour le traitement de la fasciite nécrosante streptococcique

Récapitulatif des preuves

Les infections nécrosantes diffèrent des infections superficielles plus légères par présentation clinique, manifestations systémiques coexistantes et stratégies de traitement. Tableau Ces infections profondes impliquent les compartiments aponévrotiques et / ou musculaires et sont potentiellement dévastatrices en raison de la destruction tissulaire majeure et de la mort. dans la peau liée à un traumatisme ou à une intervention chirurgicale Ils peuvent être monomicrobiens, généralement de streptocoques ou plus rarement de SARM d’origine communautaire, Aeromonas hydrophila ou Vibrio vulnificus, ou polymicrobiens, impliquant une flore bactérienne aérobie-anaérobie mélangée Bien que de nombreuses variations spécifiques de tissus mous nécrosants les infections ont été décrites sur la base de l’étiologie, la microbiologie, et la localisation anatomique spécifique de l’infection, l’approche initiale du diagnostic, le traitement antimicrobien et l’intervention chirurgicale est similaire pour toutes les formes et est plus important que de déterminer la variante spécifique. entre une cellulite tha t devrait répondre au traitement antimicrobien seul et une infection nécrosante qui nécessite une intervention chirurgicale est essentielle mais peut être difficile

Fasciite nécrosante

La fasciite nécrosante est une infection sous-cutanée agressive qui suit le fascia superficiel, qui comprend tous les tissus entre la peau et les muscles sous-jacents. Le terme «fasciite» conduit parfois à l’impression erronée que l’aponévrose ou la fascia musculaire est impliquée. fait, c’est l’aponévrose superficielle qui est le plus souvent impliqué

Caractéristiques cliniques

La lésion initiale peut être triviale, comme une abrasion mineure, une piqûre d’insecte, un site d’injection comme chez les drogués, ou une ébullition, et une petite minorité de patients n’a pas de lésion cutanée visible. est celle de la cellulite, qui peut progresser rapidement ou lentement Au fur et à mesure de sa progression, il y a une toxicité systémique, comprenant souvent des températures élevées, une désorientation et une léthargie. L’examen du site local révèle typiquement une inflammation cutanée, un œdème et une gangrène et une anesthésie. caractéristique est l’induration dur-bois des tissus sous-cutanés Dans la cellulite, les tissus sous-cutanés sont palpables et produisent; dans la fasciite, les tissus sous-jacents sont fermes et les plans fasciaux et les groupes musculaires ne peuvent être discernés par la palpation. Une large région érythémateuse est parfois évidente le long de la route de l’infection, en avançant proximalement dans une extrémité. les bords avec un instrument contondant permettent une dissection facile des plans fasciaux superficiels bien au-delà des bords de la plaie

Bactériologie

Sous la forme monomicrobienne, les agents pathogènes habituels sont S pyogenes, S aureus, V vulnificus, A hydrophila et streptocoques anaérobies Peptostreptococcus Une infection par des staphylocoques et des streptocoques hémolytiques peut survenir simultanément La plupart des infections sont acquises dans la communauté et présentes dans les membres, avec environ les deux tiers dans les extrémités inférieures Il y a souvent une condition prédisposante, comme le diabète, la maladie vasculaire artérioscléreuse, l’insuffisance veineuse avec oedème, la stase veineuse ou l’insuffisance vasculaire, l’ulcère ou l’utilisation de drogues injectables. Cas de fasciite nécrosante qui surviennent après une varicelle ou des blessures légères Les égratignures mineures ou les piqûres d’insectes sont généralement dues à S pyogenes ou, beaucoup moins communément, à SARM communautaire . La mortalité chez les patients atteints de fasciite nécrosante streptococcique du groupe A, d’hypotension et de défaillance organique est élevée, allant de% à% [, ] Près de% des patients atteints de fasciite nécrosante causée par S pyogenes n’ont pas de porte d’entrée, mais développent Certains cas sont associés à l’accouchement et impliquent l’utérus ou le site d’épisiotomie. La douleur sévère peut être le symptôme clinique initial avec peu de preuves cutanées dues à l’infection profonde. L’infection polymicrobienne est le plus souvent associée à un traumatisme non pénétrant. associés à des paramètres cliniques: abcès périanaux, traumatisme abdominal pénétrant ou interventions chirurgicales touchant l’intestin; ulcères de décubitus; sites d’injection chez les consommateurs de drogues illicites; Dans la forme polymicrobienne, de nombreux organismes anaérobies et aérobies différents peuvent être cultivés à partir du plan fascial impliqué, avec une moyenne de pathogènes dans chaque plaie La plupart des organismes anaérobies et aérobies différents peuvent être cultivés à partir du plan fascial impliqué et la propagation d’un site génital tel qu’un abcès de Bartholin, blessure épisiotomy ou une infection minivvaginal minime les organismes proviennent de l’intestin ou de la flore génito-urinaire, par exemple, les coliformes et les bactéries anaérobies

Diagnostic

Le diagnostic de fasciite peut ne pas être apparent à la première visite du patient. L’inflammation cutanée sus-jacente peut ressembler à la cellulite Cependant, les caractéristiques suggérant l’implication de tissus plus profonds incluent une douleur sévère qui semble disproportionnée aux résultats cliniques; l’incapacité de répondre à l’antibiothérapie initiale; la sensation dure et en bois du tissu sous-cutané, s’étendant au-delà de la zone d’atteinte apparente de la peau; toxicité systémique, souvent avec un état mental altéré; un œdème ou une sensibilité s’étendant au-delà de l’érythème cutané; crépus, indiquant le gaz dans les tissus; lésions bulleuses; nécrose cutanée ou ecchymoses TDM ou imagerie par résonance magnétique L’IRM peut montrer un œdème s’étendant le long du plan fascial, bien que la sensibilité et la spécificité de ces études d’imagerie soient mal définies. La TDM ou l’IRM peut également retarder le diagnostic et le traitement définitifs. élément le plus important du diagnostic La caractéristique diagnostique la plus importante de la fasciite nécrosante est l’aspect des tissus sous-cutanés ou des plans aponévrotiques. L’aponévrose au moment de l’examen visuel direct est gonflée et d’un gris terne avec des zones nécrosées filandreuses; Un mince exsudat brunâtre peut être présent Même après une dissection profonde, il n’y a généralement pas de véritable pus détecté. Les tissus environnants sont généralement minés et les plans tissulaires peuvent être facilement disséqués avec un doigt ganté ou un instrument contondant. ont été proposés, mais tous sont plus utiles pour exclure les infections nécrosantes des tissus mous que pour les identifier Un indice élevé de suspicion reste primordial Un diagnostic bactériologique définitif est mieux établi par culture et coloration de Gram des tissus profonds obtenus à l’opération ou par du sang positif Cultures de la plaie superficielle peuvent être trompeuses parce que les résultats peuvent ne pas refléter les organismes dans l’infection tissulaire profonde L’aspiration directe d’une zone d’inflammation cutanée peut produire du liquide pour la coloration de Gram et la culture Dans les cas suspects, une petite incision exploratoire dans la zone de suspicion maximale peut être utile pour exclure ou confirmer le diagnostic Gram taches o f l’exsudat démontrera les agents pathogènes et fournira un guide précoce pour la thérapie antimicrobienne Les cocci Gram positif dans les chaînes suggèrent Streptococcus soit du groupe A, soit anaérobie. Les grands cocci Gram positif dans les grappes suggèrent S aureus Si une infection nécrosante est présente, il apparaîtra évident. les résultats décrits ci-dessus S’il n’y a pas de nécrose sur l’incision exploratoire, la procédure peut être terminée avec très peu de risque ou de morbidité pour le patient. La biopsie pour l’analyse de la section congelée peut également être utilisée pour établir le diagnostic. biopsie, le diagnostic est généralement évident sur l’inspection brute sans confirmation histologique En outre, les erreurs d’échantillonnage de la biopsie seule peut produire un résultat faux négatif

Traitement

L’intervention chirurgicale est la principale modalité thérapeutique dans les cas de fasciite nécrosante et est indiquée lorsque cette infection est confirmée ou soupçonnée. Les caractéristiques suggérant une fasciite nécrosante comprennent les constatations cliniques décrites ci-dessus; l’échec de la cellulite apparemment non compliquée à répondre aux antibiotiques après un essai raisonnable; toxicité profonde; fièvre, hypotension ou progression du SSTI pendant un traitement antibiotique; nécrose cutanée avec dissection facile le long du fascia par un instrument contondant; ou la présence de gaz dans les tissus mousLa plupart des patients atteints de fasciite nécrosante doivent retourner dans la salle d’opération – quelques heures après le premier débridement et tous les jours jusqu’à ce que l’équipe chirurgicale ne trouve aucun autre besoin de débridement. En l’absence d’essais cliniques définitifs, un traitement antimicrobien doit être administré jusqu’à ce qu’un nouveau débridement ne soit plus nécessaire, le patient s’est amélioré cliniquement et la fièvre a été absente pendant des heures. Traitement empirique des polymicrobiens Tableau Parmi les nombreux choix, on trouve la vancomycine, le linézolide ou la daptomycine combinés avec l’une des options suivantes: pipéracilline-tazobactam, carbapénème imipénème-cilastatine, méropénème et ertapénème, ceftriaxone plus métronidazole, ou un fluor Une fois que l’étiologie microbienne a été déterminée, la couverture antibiotique doit être modifiée de manière appropriée. La fasciite nécrosante et / ou le syndrome de choc toxique streptococcique causé par les streptocoques du groupe A doivent être traités avec la clindamycine et la pénicilline. La clindamycine supprime la toxine streptococcique et la production de cytokines. La pénicilline devrait être ajoutée en raison de la résistance potentielle des streptocoques du groupe A à la clindamycine. La résistance aux macrolides aux États-Unis est inférieure à la pénicilline chez les patients traités par la clindamycine. streptocoques du groupe A , mais en Allemagne, la résistance aux macrolides est%, et en Espagne% Certaines de ces souches sont également résistantes à la clindamycine Fait intéressant, aucune résistance à la clindamycine n’a été trouvée dans les souches invasives de streptocoques du groupe A. Chicago L’efficacité de l’immunoglobuline IV intraveineuse Comme les toxines streptococciques extracellulaires jouent un rôle dans la défaillance des organes, le choc et la destruction des tissus, la neutralisation de ces toxines pourrait théoriquement être bénéfique, car une antitoxine standardisée n’est pas disponible, mais les IgIV ont été étudiées. les quantités d’anticorps neutralisants varient considérablement d’un lot à l’autre, et il manque des données cliniques d’efficacité Une étude observationnelle a démontré de meilleurs résultats chez les patients recevant des IgIV, mais ce rapport a été confondu car les receveurs d’IgIV étaient plus nombreux. Une étude en double aveugle contrôlée contre placebo en Europe du Nord, dans laquelle les deux groupes étaient similaires en termes de chirurgie et de traitement par la clindamycine, n’a montré aucune amélioration statistiquement significative de la survie et de la survie de la clindamycine. réduction statistiquement non significative du temps médian er progression de la fasciite nécrosante ou de la cellulite heures pour le groupe IgIV vs heures pour le groupe placebo Des études supplémentaires de l’efficacité des IgIV sont nécessaires avant qu’une recommandation puisse être faite en faveur de son utilisation dans ce cadre

Fournier Gangrene

Cette variante de l’infection des tissus mous nécrosante implique le scrotum et le pénis ou la vulve L’âge moyen au début est de – années Quatre-vingt pour cent des patients ont des maladies sous-jacentes importantes, en particulier le diabète sucré

Caractéristiques cliniques

La gangrène Fournier se produit généralement à partir d’une infection péri-anale ou rétropéritonéale qui s’est propagée le long des plans aponévrotiques vers les organes génitaux; une infection des voies urinaires, le plus souvent secondaire à une sténose urétrale, qui implique les glandes périurétrales et s’étend dans le pénis et le scrotum; ou traumatisme antérieur à la région génitale, donnant accès aux organismes aux tissus sous-cutanés

Bactériologie

Le rythme de l’infection peut commencer insidieusement ou brusquement avec de la fièvre et de la douleur, un érythème et un gonflement des organes génitaux […] Au fur et à mesure de la progression de la maladie, la nécrose cutanée et le crépuscule peuvent se développer. Tissus sous-cutanés Les testicules, le gland du pénis et le cordon spermatique sont généralement épargnés, car ils ont une irrigation sanguine distincte. L’infection peut s’étendre au périnée et à la paroi abdominale antérieure. La plupart des cas sont causés par une flore mixte aérobie et anaérobie Staphylococcus aureus et Pseudomonas sont parfois présents, généralement en culture mixte Staphylococcus aureus est connu pour causer cette infection en tant que pathogène unique

Traitement

Comme avec d’autres infections nécrosantes, un débridement chirurgical rapide et agressif est nécessaire pour enlever tout le tissu nécrosé, en épargnant les structures plus profondes lorsque cela est possible

PYOMYOSITE

IX Quelle est l’approche appropriée à la gestion de la pyomyosite

Recommandations

IRM est la modalité d’imagerie recommandée pour établir le diagnostic de la tomodensitométrie pyomyosite et des études échographiques sont également utiles forte, modéréeCultures de sang et d’abcès matériel doit être obtenue forte, modéréeVancomycine est recommandée pour la thérapie empirique initiale Un agent actif contre les bacilles entériques gram négatif Chez les patients immunodéprimés ou à la suite d’un traumatisme ouvert aux muscles forts, modéré, la pénicilline ou la pénicilline antistaphylococcique, par exemple, la nafcilline ou l’oxacilline est recommandée pour le traitement de la pyomyosite causée par le SASM forte, modérée. être effectué chez le patient présentant une bactériémie persistante pour identifier les foyers non infectés d’infection forte, faible Les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse au départ, mais une fois le patient cliniquement amélioré, les antibiotiques oraux sont appropriés pour les patients dont la bactériémie a disparu rapidement. évidence d’endocardite ou d’abcès métastatique Deux à plusieurs semaines de traitement sont recommandées forte, faible

Récapitulatif des preuves

La pyomyosite est la présence de pus au sein des groupes musculaires individuels, causée principalement par S aureus En raison de la distribution géographique, cette affection est souvent appelée pyomyosite tropicale, mais les cas peuvent survenir dans les climats tempérés, en particulier chez les patients infectés par le VIH. ] Les résultats présentés sont une douleur localisée dans un seul groupe musculaire, une sensibilité musculaire et une fièvre. La maladie survient généralement à une extrémité, mais n’importe quel groupe musculaire peut être impliqué, y compris le psoas ou le tronc. Initialement, il peut être impossible de palper discrètement fluctuation parce que l’infection est profonde dans le muscle, mais la zone peut avoir une sensation ferme et «boisée», avec douleur et sensibilité. Dans les cas plus avancés, un abcès peut devenir cliniquement apparent. Un traumatisme local ou une utilisation vigoureuse des muscles peuvent précéder infectionStaphylococcus aureus représente environ% des pathogènes provoquant la pyomyosite; Des isolats de MRSA acquis dans la communauté ont été rapportés dans de nombreuses communautés non tropicales Les streptocoques du groupe A, Streptococcus pneumoniae et les bactéries entériques à Gram négatif sont d’autres agents étiologiques possibles Les hémocultures sont positives chez% -% des patients. L’IRM est la modalité d’imagerie qui démontre le plus efficacement la pyomyosite L’inflammation musculaire et la formation d’abcès sont facilement observées; D’autres sites d’infection comme l’ostéomyélite ou l’arthrite septique peuvent également être observés ou une thrombose veineuse détectée Chez les patients atteints d’infection à S aureus disséminée, de multiples petites zones de pyomyosite peuvent apparaître Si une IRM ne peut être réalisée, un scanner peut être utile, mais il manque le détail vu avec IRM échographie est utile si les groupes musculaires infectés sont superficielles radiographies simples sont parfois utilisés, mais peuvent démontrer que gonflement des tissus mous Dans la plupart des cas d’abcès, le drainage est essentiel pour un traitement optimal Compte tenu de la prévalence SARM d’origine communautaire aux États-Unis , la vancomycine est recommandée pour la thérapie empirique initiale Autres agents actifs contre le SARM, par exemple, le linézolide, la daptomycine, la télavancine ou la ceftaroline; la clindamycine pour les isolats sensibles peut également être efficace; Cependant, les données cliniques font défaut car la pyomyosite était une exclusion dans les essais randomisés comparant ces agents à la vancomycine dans le traitement des IPT compliqués La céfazoline ou la pénicilline antistaphylococcique est recommandée pour le traitement définitif de la pyomyosite due au SASM. les conditions sous-jacentes , et une couverture empirique avec vancomycin plus des suivants est recommandée: un pipéracilline-tazobactam, b ampicilline-sulbactam, ou ca carbapénème antimicrobien

RECOMMANDATIONS POUR L’ÉVALUATION ET LE TRAITEMENT DE LA GANGRÈNE GAZEUSE CLOSTRIDIALE ET DE LA MYONÉCROSE

X Quelle est l’approche appropriée pour l’évaluation et le traitement des ganglions de Clostridium ou de la myonécrose

Recommandations

L’exploration chirurgicale urgente du site de la gangrène gazeuse soupçonnée et le débridement chirurgical du tissu impliqué doivent être effectués de façon non-violente sévère; Figure forte, modéréeEn l’absence d’un diagnostic étiologique définitif, un traitement à large spectre avec vancomycine plus pipéracilline-tazobactam, ampicilline-sulbactam, ou un carbapénème antimicrobien est recommandé forte, faible Un traitement antimicrobien définitif avec la pénicilline et la clindamycine est recommandé pour le traitement de myonécrose à Clostridium Une oxygénothérapie hyperbare forte et peu oxygénée n’est pas recommandée car elle n’a pas été prouvée comme un bénéfice pour le patient et peut retarder la réanimation et le débridement chirurgical.

Récapitulatif des preuves

Clostridium perfringens, Clostridium histolyticum ou Clostridium septicum Clostridium perfringens est la cause la plus fréquente de gangrène gazeuse associée à un traumatisme . La douleur de plus en plus sévère commençant en quelques heures sur le site de la lésion est la première. symptôme clinique fiable La peau peut d’abord sembler pâle, mais change rapidement en bronze, puis en rouge violacé. La région infectée devient tendue et les bulles remplies de liquide rouge-bleu apparaissent. Le gaz dans le tissu, détecté comme crépusculaire ou par imagerie, est Ces signes de toxicité systémique, y compris la tachycardie, la fièvre et la diaphorèse, se développent rapidement, suivis par le choc et la défaillance multiviscérale. La gangrène spontanée, contrairement à la gangrène associée au traumatisme, est principalement associée au C septicum, plus aérotolant. prédominant chez les patients présentant une neutropénie ou une malignité gastro-intestinale. Tissu mou en l’absence de traumatisme à la suite d’une dissémination hématogène d’une lésion du côlon, habituellement un cancer Une lésion précoce plutôt inoffensive évolue au fil des heures en une infection avec toutes les manifestations cardinales de la gangrène gazeuse. le gaz est détecté dans les tissus ou des signes systémiques de toxicité apparaissent Une inspection chirurgicale précoce et un débridement sont nécessaires, et la coloration tissulaire de Gram montre de grandes bâtonnets gram-positifs ou gram-variables au site d’infection La gangrène gazeuse est une infection fulminante Parce que les bactéries autres que Clostridia produisent des gaz tissulaires, la couverture initiale doit être large comme pour la fasciite nécrosante jusqu’à ce que le diagnostic soit établi par culture ou coloration de Gram. La gangrène gazeuse expérimentale a démontré que tétracycline, la clindamycine et le chloramphénicol sont plus efficaces n pénicilline Étant donné que% des souches de C perfringens sont résistantes à la clindamycine, la combinaison de pénicilline et de clindamycine est le traitement antibiotique recommandé La valeur du traitement adjuvant HBO pour la gangrène gazeuse est controversée Les études réalisées sur des modèles animaux démontrent une faible efficacité de l’OHB lorsqu’elles sont utilisées seules, alors que les antibiotiques seuls, en particulier ceux qui inhibent la synthèse des protéines bactériennes, ont un effet inhibiteur sur la croissance de C perfringens en phase logarithmique. avantage marqué Les données cliniques pour un rôle de l’OHB sont de très mauvaise qualité et reposent entièrement sur des séries de cas observés et non contrôlés L’absence de critères permettant d’identifier les patients susceptibles de bénéficier de l’OHB. association avec des événements indésirables graves sont des préoccupations supplémentaires Débridement chirurgical émergent et agressif et l’administration d’antimicrob systémique Les retards inutiles dus à des procédures auxiliaires telles que la tomodensitométrie ou l’IRM doivent être évités. Certains centres de traumatologie associés aux unités HBO peuvent avoir une plus grande expertise dans la gestion de ces infections agressives, mais la proximité et la vitesse de transfert doit être soigneusement prise en compte avant de transporter le patient vers les unités HBO, ce qui peut retarder une intervention chirurgicale potentiellement vitale

RECOMMANDATIONS POUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DES BLESSURES ANITAIRES ET HUMAINES

XI Quel est le rôle de la thérapie préventive antimicrobienne pour prévenir l’infection pour les morsures de chien ou de chat

Recommandations

Un traitement antimicrobien précoce préventif est recommandé pour les patients qui sont immunodéprimés, b sont aspléniques, ont une maladie hépatique avancée, ont un œdème préexistant ou résultant de la zone affectée, ont des lésions modérées à sévères, en particulier à la main ou au visage ou f ont des blessures qui peuvent avoir pénétré dans le périoste ou la capsule articulaire, une forte prophylaxie contre l’exposition à la rage peut être indiquée; il est recommandé de consulter les autorités sanitaires locales afin de déterminer si la vaccination doit être lancée

Récapitulatif des preuves

De nombreuses études très variables en termes de qualité et employant des approches diverses et non standardisées des soins de base des plaies et de divers agents antimicrobiens n’ont pas permis de déterminer définitivement qui devrait recevoir une thérapie préventive précoce pour les plaies par morsure. basé sur la sévérité de la plaie et la compétence immunitaire de l’hôte La prophylaxie précoce ou préventive semble apporter un bénéfice marginal aux soins des plaies chez les patients présentant des morsures de chien qui se présentent dans les heures suivant la blessure, en particulier dans les plaies à faible risque. pas associé à des plaies perforantes; ceux chez les patients sans antécédents d’un trouble immunodéprimant ou l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs; ou plaies n’impliquant pas le visage, la main ou le pied Une méta-analyse d’essais randomisés sur des plaies par morsure de chien a révélé une incidence cumulée d’infection en%, avec un risque relatif d’infection chez les patients traités aux antibiotiques. Les auteurs ont conclu que les antibiotiques réduisaient le risque d’infection dans les plaies par morsure de chien mais ont suggéré de limiter cela aux plaies à «risque élevé» amoxicilline-clavulanate administré dans une étude pour une variété de morsures d’animaux pleine épaisseur chez les patients présentant un & gt; Une étude Cochrane a soutenu une recommandation visant à limiter les antibiotiques prophylactiques dans les morsures de mammifères aux seules blessures aux mains et aux morsures humaines [,,] Cependant, les études analysées dans l’étude présentaient de sérieuses limites, notamment: un petit nombre de patients varie, -, choix inappropriés d’antibiotiques empiriques, échec de l’analyse en intention de traiter des études, et méthode non spécifiée de randomisation des études Une bonne sélection des patients bénéficiant d’une prophylaxie pourrait réduire l’incidence de l’infection et sauver Certains patients susceptibles de bénéficier d’un traitement peuvent ne pas en recevoir en temps opportun et devenir infectés. La recherche sur les aspects contrôlés des soins des plaies et les définitions standard pour l’inclusion aideraient à mieux définir le rôle des soins des plaies par rapport aux antimicrobiens. agents de prévention de l’infection Le besoin de prophylaxie antirabique et / ou de thérapie ould être adressé

XII Quel est le traitement des plaies infectées par les piqûres d’animaux?

Recommandation

Un agent antimicrobien ou des agents actifs contre les bactéries aérobies et anaérobies tels que l’amoxicilline-clavulanate Tableau doit être utilisé forte, modérée

Récapitulatif des preuves

Les plaies purulentes et les abcès sont plus susceptibles d’être des aérobies et des anaérobies polymicrobiens mixtes, tandis que les plaies non purulentes donnent généralement des staphylocoques et des streptocoques. Les espèces de Pasteurella sont couramment isolées des plaies non-purulentes avec ou sans lymphangite et des abcès. être polymicrobien Basé sur cette bactériologie, l’amoxicilline-clavulanate est une thérapie orale appropriée qui couvre les aérobies et les anaérobies les plus probables trouvés dans les plaies par morsure. Les thérapies alternatives pourraient inclure les céphalosporines de deuxième génération par voie intraveineuse ou intraveineuse. autres céphalosporines de deuxième ou troisième génération, plus couverture anaérobie clindamycine ou métronidazole si nécessaire Tableau A carbapénème, moxifloxacine, ou doxycycline est également approprié Si SMX-TMP ou lévofloxacine est utilisé, une couverture anaérobie soit avec de la clindamycine soit avec du métronidazole doit être ajouté. agents alternatifs sont disponibles, macrolides sho La grossesse est une contre-indication relative à l’utilisation des tétracyclines et des fluoroquinolones, tandis que la SMX-TMP peut être prescrite sans danger, sauf au cours du troisième trimestre de la grossesse. Les morsures humaines peuvent survenir à partir de la tétracycline et des fusobactéries. blessures bactériennes, morsures intentionnelles ou blessures fermées Les caractéristiques bactériologiques de ces plaies sont complexes, mais comprennent des bactéries aérobies, telles que les streptocoques, S aureus et Eikenella corrodens, ainsi que de multiples organismes anaérobies, dont Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella. , et l’espèce Porphyromonas Eikenella corrodens est résistante aux céphalosporines de première génération, aux macrolides, à la clindamycine et aux aminoglycosides. Par conséquent, un traitement par l’amoxicilline-clavulanate, l’ampicilline-sulbactam ou l’ertapénème est recommandé; En cas d’antécédents d’hypersensibilité aux β-lactamines, une fluoroquinolone telle que la ciprofloxacine ou la lévofloxacine plus le métronidazole ou la moxifloxacine en monothérapie est recommandée. Une couverture empirique plus large des abcès pourrait donner de meilleurs résultats thérapeutiques. En outre, une thérapie plus ciblée pour les plaies infectées non-purulentes pourrait permettre un traitement plus étroit Les cultures ne sont souvent pas pratiquées sur des plaies, et la thérapie empirique pourrait manquer des agents pathogènes La bactériologie de ces plaies peut différencier le nombre d’isolats par plaie et si une couverture supplémentaire pour les anaérobies est requise

XIII L’anatoxine tétanique doit-elle être administrée pour les plaies causées par des piqûres d’animaux?

Recommandation

L’anatoxine tétanique doit être administrée aux patients sans vaccination antitétanique au cours des années Tétanos, diphtérie et coqueluche Tdap est préférable au tétanos et à la diphtérie Td si le premier n’a pas été administré auparavant

Récapitulatif des preuves

Le tétanos est une maladie grave et souvent mortelle évitable grâce à la vaccination de routine: séries primaires et rappels décennaux L’incidence du tétanos aux États-Unis a régulièrement diminué depuis l’introduction des vaccins antitétaniques , et tous les États ont des obligations légales que les enfants reçoivent au moins une série primaire, c’est-à-dire des doses d’anatoxine tétanique avant d’entrer à l’école Bien qu’aucun cas récent de tétanos n’ait été signalé, les chiens et les chats sont coprophages et pourraient potentiellement transmettre le tétanos. sur les pratiques d’immunisation Recommandations de l’ACIP Les avantages des boosters d’anatoxine tétanique chez les adultes qui ont eu une primovaccination ont été remis en question, bien que son utilisation dans les « plaies sales » semble raisonnable Les personnes n’ayant pas complété la série vaccinale dose de rappel du vaccin antitétanique doit être administré pour les plaies sales si & gt; des années se sont écoulées depuis la dernière dose et pour des plaies propres, si & gt; années Tdap est préféré à Td si le premier n’a pas été précédemment donné

XIV Dans quels cas la fermeture de la plaie primaire est-elle appropriée pour les plaies causées par des piqûres d’animaux?

Recommandation

La fermeture primaire de la plaie n’est pas recommandée pour les plaies à l’exception de celles du visage, qui doivent être gérées avec une irrigation abondante, un débridement prudent et des antibiotiques préemptifs forts, faibles. D’autres plaies peuvent être faibles, faibles.

Récapitulatif des preuves

Bien que les soins initiaux soient considérés comme un élément important dans la prise en charge des plaies, des études contrôlées randomisées limitées ont abordé le problème de la fermeture des plaies suite à des piqûres d’animaux. ;% , mais les blessures de fermeture de la main peuvent être associées à un taux d’infection plus élevé que les autres localisations En se basant sur leur expérience des patients, Schultz et McMaster recommandent que les plaies excisées, mais pas les plaies punctiformes, soient fermées [ Les rapports anecdotiques d’infection après la fermeture suggèrent une fermeture, bien que l’approximation puisse être acceptable Ces rapports et recommandations présentent des limitations majeures incluant l’absence de groupe témoin et leur caractère anecdotique, et le manque de standardisation du type de plaie, son emplacement, sa sévérité ou les circonstances entourant la blessure Morsures au visage qui sont copieusement irriguées et traitées avec des antimicrobiens préemptifs la thérapie icrobienne peut être fermée

XV Quel est le traitement approprié de l’anthrax cutané?

Recommandations

La pénicilline orale V mg qid pendant – jours est le traitement recommandé pour l’anthrax cutané naturellement acquis, la ciprofloxacine mg po bid ou la lévofloxacine mg IV / po toutes les heures × jours est recommandé pour les cas de bioterrorisme en raison de l’exposition présumée aux aérosols forte, faible

Récapitulatif des preuves

Une des manifestations cliniques de l’anthrax est une lésion cutanée. Après une période d’incubation de quelques jours, le prurit commence au site d’entrée, suivi par une papule, le développement de vésicules au-dessus de la papule et, enfin, un ulcère indolore gale Cette escarre sépare généralement les bourgeons et les bourgeons après les jours. De l ‘œdème malin entourent la lésion. Une fièvre modérée à modérée, des maux de tête et un malaise accompagnent souvent la maladie. Lymphadénopathie régionale est fréquente, mais du pus dans la lésion. est absent sauf si une infection secondaire survient Les numérations des globules blancs sont généralement normales, mais une légère leucocytose peut se produire Les hémocultures sont presque toujours négatives Les cultures des lésions non traitées, selon le stade d’évolution, sont positives% du temps Méthodes de prélèvement des échantillons Pour la culture dépend du type de lésion En ce qui concerne les vésicules, le blister doit être non tissé et des écouvillons secs trempés dans le liquide. Les patients qui ont déjà reçu des antimicrobiens ou qui ont des études négatives, mais qui ont toujours un charbon cutané suspecté, doivent subir une biopsie à l’emporte-pièce qui peut être soumise à des études spéciales, p. ex. coloration immunohistochimique. et / ou réaction en chaîne par polymérase [PCR] Lors de l’obtention de spécimens, les lésions ne doivent pas être pressées pour produire du matériel pour la culture. Des tests sérologiques et cutanés supplémentaires ne sont pas disponibles. La stérilisation de la plupart des lésions en quelques heures à quelques jours, mais n’accélère pas la guérison. Sa valeur semble être principalement de réduire la mortalité allant de% à zéro. Les tétracyclines, le chloramphénicol et l’érythromycine semblent également efficaces. les antimicrobiens et les dosages proviennent de publications La durée du traitement est incertaine, mais – les jours semblent adéquats dans les cas naturellement acquis. Soixante jours de traitement sont recommandés en association avec le bioterrorisme car l’inhalation concomitante peut avoir eu lieu. Jusqu’à ce que les susceptibilités soient disponibles, la ciprofloxacine est une thérapie empirique rationnelle pour les cas liés au bioterrorisme. La lévofloxacine, la gatifloxacine ou la moxifloxacine sont également susceptibles d’être efficaces. Le traitement par voie intraveineuse ou orale dépend de la sévérité de la maladie, en particulier du degré d’œdème. Certains ont suggéré des corticostéroïdes systémiques chez les patients développant un œdème malin, surtout de la tête et du cou. les études soutenant cette recommandation font défaut Un compromis des voies respiratoires nécessitant une intubation ou une trachéotomie peut survenir avec un œdème malin

RECOMMANDATIONS POUR L’ÉVALUATION ET LE TRAITEMENT DE L’ANGIOMATOSE BACILLAIRE ET DE LA MALADIE À CHUTE DE CHAT

XVI Quelle est l’approche appropriée pour l’évaluation et le traitement de l’angiomatose bacillaire et de la maladie des griffes du chat

Recommandations

L’azithromycine est recommandée pour la maladie des griffes du chat forte, modérée selon le protocole de dosage suivant: Patients & gt; kg: mg le jour suivi de mg pendant des jours supplémentaires forts, modérés Patients & lt; kg: mg / kg le jour et mg / kg pendant plusieurs jours fort, modéréErythromycine mg qid ou doxycycline mg bid pendant des semaines ou des mois est recommandé pour le traitement de l’angiomatose bacillaire forte, modérée

Récapitulatif des preuves

Dans la maladie classique des griffes de chat, une papule ou une pustule se développe à partir de jours après une égratignure ou une morsure. Les ganglions lymphatiques qui drainent la zone infectée grossissent environ quelques semaines après l ‘inoculation. Bartonella henselae provoque la plupart des cas de maladie des griffes du chat chez les hôtes immunocompétents L’angiomatose bacillaire, observée chez les patients immunocompromis, en particulier chez les patients atteints du SIDA, peut être associée à une maladie extracanalaire. se produisent à partir de B henselae ou Bartonella quintana L’angiomatose biliaire se produit typiquement chez les individus atteints du SIDA et a des apparences cliniques: des papules rouges dont la taille varie d’un millimètre à plusieurs centimètres, numérotées de à & gt; nodules sous-cutanés douloureux avec la peau sus-jacente ayant une teinte normale ou sombre. Le diagnostic des infections à Bartonella peut être difficile car l’organisme est exigeant et difficile à cultiver en culture Les tests sérologiques étayent le diagnostic, bien qu’il existe une réactivité croisée entre B henselae et B quintana. La PCR est une option diagnostique Une coloration positive du tissu ganglionnaire de Warthin-Starry est utile pour confirmer le diagnostic, bien qu’elle ne puisse pas différencier les espèces de Bartonella. Le traitement par les agents antimicrobiens a été variable, mais Une étude unique, en double aveugle, contrôlée par placebo a impliqué des patients ayant reçu de l’azithromycine La taille des ganglions lymphatiques a régressé de% en jours plus fréquemment chez les patients traités par azithromycine P = La dose recommandée d’azithromycine chez les patients pesant ≥ kg lb est mg le jour, puis mg une fois par jour pendant des jours supplémentaires; pour ceux qui pèsent & lt; kg, la dose est mg / kg par voie orale le jour, puis mg / kg par jour – Le traitement de l’angiomatose bacillaire n’a pas été systématiquement étudié. Selon les cas et les petites séries, soit érythromycine mg qid, soit doxycycline mg bid apparaît La durée de la thérapie initiale, bien que non standardisée, devrait être de plusieurs semaines à plusieurs mois. Avec les rechutes, un traitement prolongé avec des mois prolongés devrait être envisagé jusqu’à ce que l’immunocompétence revienne. Les patients infectés par le VIH pourraient nécessiter un traitement à vie

XVII Quel est le traitement préféré pour l’érysipéloïde

Recommandation

La mg de pénicilline mg ou l’amoxicilline mg fois par jour [tid] pendant – jours est recommandée pour le traitement de l’érysipéloïde fort, haut

Récapitulatif des preuves

L’érysipéloïde est une infection cutanée causée par Erysipelothrix rhusiopathiae, une tige gram-positive mince, pléomorphe et non sporulée. Il s’agit d’une zoonose acquise en manipulant des poissons, des animaux marins, des porcs ou de la volaille. Un jour à jours après l’exposition, une lésion maculopapulaire rouge se développe, habituellement sur les doigts ou les mains Érythème se propage par centrifugation, avec dégagement central Un anneau bleu avec un halo rouge périphérique peut apparaître, donnant à la lésion un aspect cible Régional lymphangite / lymphadénopathie se produit dans environ un tiers des cas Une variété cutanée généralisée sévère se produit également Les symptômes systémiques et la leucocytose sont inhabituels La culture de l’aspiration et / ou la biopsie de la lésion établissent le diagnostic; L’érysipéloïde non traité se résorbe en environ semaines, mais le traitement accélère probablement la cicatrisation et peut réduire les complications systémiques. Selon les susceptibilités in vitro et les expériences anecdotiques, la pénicilline est appropriée. Les céphalosporines, la clindamycine ou les fluoroquinolones devraient être efficaces pour les personnes intolérantes à la pénicilline. rhusiopathiae est résistant à la vancomycine, à la téicoplanine et à la daptomycine [,,,]

XVIII Quel est le traitement approprié de la morve

Recommandation

Ceftazidime, gentamicin, imipenem, doxycycline, ou ciprofloxacin est recommandé basé sur la susceptibilité in vitro forte, basse

Récapitulatif des preuves

La morve, caractérisée par des lésions nodulaires ulcéreuses de la peau et des muqueuses, est causée par la tige aérobie gram-négative Burkholderia mallei La morve est principalement une maladie principalement de solipèdes, par exemple chevaux et mules. Les humains deviennent des hôtes accidentels par inhalation ou par contact avec la peau. les organes peuvent être impliqués, les lésions cutanées pustuleuses et la lymphadénopathie avec nœuds suppuratifs peuvent être une caractéristique importante La thérapie optimale de la morve est mal définie L’organisme est sensible à la ceftazidime, la gentamicine, l’imipénème, la doxycycline et la ciprofloxacine traité avec de l’imipénème et de la doxycycline pendant des semaines, suivi de l’azithromycine et de la doxycycline pendant un mois supplémentaire

XIX Quel est le diagnostic approprié et le traitement de la peste bubonique

Recommandation

La peste bubonique devrait être diagnostiquée par la coloration de Gram et la culture de matériel aspiré d’un ganglion lymphatique suppuratif fort, modéré Streptomycine mg / kg par voie intramusculaire [IM] toutes les heures ou doxycycline mg bid po est recommandé pour le traitement de la peste bubonique forte, faible Gentamicine pourrait être substituée pour la streptomycine forte, faible

Récapitulatif des preuves

La peste résulte de l’infection par Yersinia pestis, un coccobacille gram négatif anaérobie facultatif Elle affecte principalement les rongeurs, étant maintenue dans la nature par plusieurs espèces de puces qui se nourrissent de ces trois syndromes chez l’homme: peste bubonique septicémique, pulmonaire et bubonique. forme la plus commune et classique, se développe lorsque les humains sont mordus par des puces infectées ou ont une brèche dans la peau lors de la manipulation d’animaux infectés Les griffes ou morsures de chats domestiques peuvent également transmettre la peste bubonique. Les patients développent généralement de la fièvre, des maux de tête et des lymphadénopathies. après contact avec l’organisme Une lésion cutanée à la porte d’entrée est parfois présente Les patients atteints de peste bubonique peuvent développer une septicémie et une pneumonie pesteuse secondaire, transmissible de personne à personne. Le diagnostic peut être fait par hémocultures et par aspiration des ganglions lymphatiques et culture La PCR est disponible dans les laboratoires de référence. Les tests sérologiques peuvent fournir une confirmation rétrospective. Il n’existe pas de traitement comparatif contrôlé de la streptomycine mg / kg toutes les heures ajustées pour la fonction rénale, bien que la tétracycline et le chloramphénicol soient également considérés comme des traitements appropriés La gentamicine est un substitut raisonnable de la streptomycine si celle-ci n’est pas disponible Bien que l’expérience de la gentamicine sur le traitement de la peste soit limitée, les fluoroquinolones sont une autre option. La Ciprofloxacine a été suggérée en tant que médicament pour le traitement et la prévention de la peste par les agents de biowarfare malgré un manque de documentation. Efficacité chez l’homme La durée optimale du traitement de la peste bubonique est inconnue, mais – les jours sont probablement adéquats. Les patients atteints de peste bubonique peuvent développer une peste pulmonaire secondaire et doivent être placés dans un isolement respiratoire jusqu’à des heures de traitement médicamenteux efficace.

XX Qu’est-ce qui est approprié pour le diagnostic et le traitement de la tularémie

Recommandations

Les tests sérologiques sont la méthode préférée de diagnostic de la tularémie faible, faibleStreptomycine mg / kg toutes les heures IM ou gentamicine mg / kg toutes les heures IV est recommandé pour le traitement des cas graves de tularémie forte, faibleTétracycline mg qid ou doxycycline mg enchère par voie orale est recommandée pour traitement des cas bénins de tularémie forte, faibleNotifier le laboratoire de microbiologie si la tularémie est suspectée forte, élevée

Récapitulatif des preuves

Francisella tularensis, bien que robuste et persistant dans la nature, est un coccobacille fastidieux, aérobie, gram-négatif La maladie peut souvent être classée en plusieurs syndromes assez distincts: ulcéroglandulaire, glandulaire, typhoïde, pneumonique et oculoglandulaire ou oropharyngée Les variétés glandulaires sont généralement acquises par Les mouches piqueuses transmettent occasionnellement la maladie aux États-Unis, tandis que les moustiques sont des vecteurs communs en Europe. Après une période d’incubation de plusieurs jours, le patient développe généralement un ulcère de la lésion cutanée. escarre au site d’entrée de l’organisme avec adénopathie tendre dans les ganglions lymphatiques régionaux, d’où le nom ulceroglandular Chez certains patients, la lésion cutanée est discrète ou guérie au moment où ils cherchent des soins médicaux, entraînant une tularémie « glandulaire » La maladie est souvent associée à une fièvre importante, des frissons, des maux de tête et un malaise. La confirmation du diagnostic est Les cultures de routine sont souvent négatives à moins que des milieux contenant de la cystéine ne soient utilisés. Le laboratoire doit être averti lorsque la tularémie est suspectée en raison des risques pour la santé du personnel de laboratoire. La streptomycine a été considérée comme le médicament de choix pour la tularémie pendant plusieurs décennies Depuis lors, quelques patients ont reçu des fluoroquinolones Francisella est résistant La plupart des antibiotiques β-lactamines doivent être évités. Lorsque des médicaments statiques tels que les tétracyclines ou le chloramphénicol sont utilisés, les rechutes peuvent être plus fréquentes, mais les patients ont souvent reçu une thérapie brève, à savoir les jours adultes ou les enfants recevant un aminoglycoside. , de préférence la streptomycine ou éventuellement la gentamicine Pour adu Le schéma posologique de la streptomycine est de mg / kg / jour en doses fractionnées ne dépassant pas g par jour ou gentamicine mg / kg toutes les heures, avec un ajustement posologique approprié basé sur la fonction rénale. Chez les enfants, la streptomycine doit être administrée en mg / kg / jour. doses divisées ou gentamicine à mg / kg / jour en doses fractionnées Bien qu’il n’existe aucune donnée, le traitement avec un agent parentéral jusqu’à ce que la maladie aiguë soit contrôlée, suivi d’un agent oral, semble rationnel pour la durée de – jours Traitement des cas graves Quelques cas ont été traités avec des fluoroquinolones avec des résultats mitigés La lévofloxacine par voie orale mg par jour ou la ciprofloxacine par voie orale chez les adultes peut être raisonnable dans les cas légers à modérés. Pour les schémas posologiques oraux, les patients doivent recevoir au moins des jours de traitement Malgré les réponses cliniques et le traitement approprié dans une étude française, le pourcentage de patients ayant rechuté

XXI Quelle est l’approche appropriée pour évaluer les ITSS chez les patients immunodéprimés

Recommandations

En plus de l’infection, le diagnostic différentiel des lésions cutanées doit inclure une éruption médicamenteuse, une infiltration cutanée avec malignité sous-jacente, des réactions chimiothérapeutiques ou radiologiques, un syndrome de Sweet, un érythème polymorphe, une vascularite leucocytoclasique et une réaction du greffon contre l’hôte chez les greffés allogéniques forte, hauteDifferential diagnostic pour l’infection des lésions cutanées devrait inclure des agents bactériens, fongiques, viraux et parasitaires forte, hauteBiopsy ou aspiration de la lésion pour obtenir du matériel pour l’évaluation histologique et microbiologique devrait toujours être mis en œuvre comme une étape de diagnostic précoce forte, élevée

Résumé

La peau et les tissus mous sont des sites communs d’infection pour les patients séronégatifs avec un système immunitaire affaibli, posant un défi diagnostique majeur , car le diagnostic différentiel est large et inclut l’éruption médicamenteuse, l’infiltration de la peau ou des tissus mous avec la malignité sous-jacente, réactions cutanées induites par chimiothérapie ou par irradiation, maladie du greffon contre hôte chez les greffés allogéniques, syndrome de Sweet, érythème polymorphe et vascularite leucocytoclasique L’intensité et le type de déficit immunitaire diminuant ou altérant les résultats dermatologiques, les lésions cutanées apparaissent localisée ou inoffensive peut en fait être une manifestation d’une infection systémique ou potentiellement mortelle Le diagnostic différentiel des IPT chez les patients immunodéprimés est généralement plus large que celui des patients immunocompétents et comprend souvent des agents bactériens, viraux, fongiques et parasitaires. Organismes responsables de ces infections varie en fonction des défauts immunitaires sous-jacents, par exemple neutropénie, défauts immunitaires cellulaires, iatrogènes liés à l’utilisation de cathéters intravasculaires, et de nombreux organismes infectants ne sont généralement pas considérés pathogènes dans les hôtes normaux hôtes opportunistes tels que Aspergillus fumigatus Cependant, les agents infectieux couramment trouvés chez les patients immunocompétents, par exemple, S pyogenes, S aureus encore Les patients immunodéprimés doivent avoir un diagnostic différentiel des lésions cutanées et des tissus mous, même si les résultats dermatologiques sont atypiques pour ces organismes courants. Des antécédents épidémiologiques précis, tels que l’exposition aux fruits de mer crus, aux animaux de compagnie et aux voyages, doivent également être observés chez ces patients. examiner les organismes potentiellement associés à ces expositions, par exemple, V vulnificus, B henselae, leishmaniose cutanée L’utilisation de la prophylaxie antimicrobienne chez ces patients a finalement eu un impact sur les agents pathogènes qui seront isolés lorsque l’infection se développera. clinicien lors de l’évaluation immunologique Après avoir considéré les facteurs spécifiques importants concernant l’état immunodéprimé du patient, par exemple, neutropénie ou défauts neutrophiles, défaut immunitaire cellulaire, présence de cathéters intravasculaires , les caractéristiques morphologiques brutes des lésions cutanées devraient caractériser l’étendue de l’infection, par exemple localisée vs disséminée, et des tests diagnostiques appropriés pour identifier le pathogène infectieux Bien que les hémocultures, les tests de détection des antigènes dans le sang ou le liquide vésiculaire, ou les techniques d’amplification des acides nucléiques dans les fluides corporels ou les tissus La méthode la plus spécifique pour un diagnostic accéléré est la biopsie ou l’aspiration de la lésion afin d’obtenir du matériel pour l’évaluation histologique et microbiologique. L’utilisation de méthodes moléculaires plus récentes telles que l’amplification et le séquençage des gènes affectera vraisemblablement les algorithmes de gestion des patients immunodéprimés. et les tissus mous lesio Les biomarqueurs sanguins périphériques tels que le galactomannane et le β-d-glucane ont été bien étudiés au cours des dernières années et ont été rapportés comme étant utiles dans le diagnostic de la maladie disséminée. Des infections fongiques par plusieurs investigateurs européens Cependant, la sensibilité de ces tests peut être significativement affectée par l’utilisation de médicaments antifongiques, et aux Etats-Unis, leur sensibilité est plus faible qu’en Europe dans diverses populations de patients immunodéprimés Thérapie antimicrobienne empirique devraient être instaurés immédiatement chez ces patients en raison de leur maladie sous-jacente, de leur déficit immunitaire primaire, de la morphologie des lésions cutanées, de leur prophylaxie antimicrobienne antérieure, de leurs antécédents allergiques et des profils inhérents et locaux de résistance aux antimicrobiens. et les raisons de ce manque de réponse sont les suivantes: le diagnostic initial et / ou le traitement choisi est incorrect; le pathogène étiologique est déjà résistant à l’agent antimicrobien; la résistance se développe pendant le traitement; si indiqué, le débridement chirurgical n’a pas eu lieu; L’identification précoce d’un agent étiologique chez des hôtes immunocompromis avec SSTI est essentielle pour décider si le débridement chirurgical est justifié car la résistance microbienne rend difficile, voire dangereux, le traitement empirique dogmatique. , le matériel de biopsie cutanée doit être obtenu par un dermatologue expérimenté et évalué en collaboration avec un pathologiste familier avec cette population de patients.

RECOMMANDATIONS POUR LES INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER CONTRE LA NEUTROPÉNIE

XXII Quelle est l’approche appropriée pour évaluer les ITSS chez les patients atteints de fièvre et de neutropénie

Recommandations

Déterminer si la présentation actuelle de fièvre et de neutropénie est l’épisode initial de fièvre et de neutropénie du patient, ou la fièvre persistante inexpliquée de leur épisode initial après-jours ou un épisode subséquent de fièvre et de neutropénie récidivante forte, faible. Agressivement déterminer l’étiologie du SSTI par aspiration et / ou biopsie des lésions cutanées et des tissus mous et les soumettre pour une évaluation cytologique / histologique approfondie, une coloration microbienne et des cultures fortes, faibles et stratifiées avec fièvre et neutropénie en fonction de la sensibilité à l’infection: les patients à haut risque sont ceux dont & gt; jours et neutropénie profonde nombre absolu de neutrophiles [ANC] & lt; cellules / μL ou avec un score MASCC de Multinational Association for Supportive Care de & lt ;; les patients à faible risque sont ceux qui ont un bref antécédent; jours de neutropénie et peu de comorbidités fortes, faibles ou avec un score MASCC de ≥ fort, modéré Déterminer l’étendue de l’infection par un examen physique approfondi, hémocultures, radiographie pulmonaire et imagerie supplémentaire, y compris TDM thoracique comme indiqué par des signes cliniques et des symptômes forts , faible

Récapitulatif des preuves

Les IPT chez les patients atteints de fièvre et de neutropénie ont rarement été étudiés avec soin en tant qu ‘«entité distincte». Les recommandations pour ces infections sont extrapolées à partir de lignes directrices générales qui incluent des références à des ITST et ont été élaborées par des organisations professionnelles telles que l’IDSA. NCCN, Société américaine de transplantation de sang et de moelle osseuse, Société américaine d’oncologie clinique et Centres de prévention et de contrôle des maladies Ces directives sont axées sur le diagnostic et la prise en charge de groupes spécifiques de patients, par exemple fièvre et neutropénie Ils sont basés sur des essais cliniques publiés, des études descriptives ou des rapports de comités d’experts, ainsi que sur l’expérience clinique et les opinions d’autorités respectées. Par conséquent, cette section du La directive SSTI se concentrera sur les recommandations existantes qui nécessitent un renforcement, ou qui sont vraiment spécifiques aux SSTI. La nétropénie est définie comme un ANC & lt; cellules / μL, ou un nombre de neutrophiles qui devrait diminuer à & lt; cellules / μL en quelques heures Le développement de la fièvre lors d’une neutropénie associée au traitement est courant, mais de nombreux patients n’ont pas d’étiologie infectieuse déterminée Plus de% des patients atteints de neutropénie induisent une infection cliniquement documentée. La peau et les tissus mous, mais beaucoup sont dus à la dissémination hématogène Les patients atteints de cancer avec fièvre et neutropénie peuvent être divisés en groupes à risque faible et élevé La détermination des différences de risque d’infection et de complications infectieuses Le risque de neutropénie au cours de la période de neutropénie a été reconnu et validé depuis la dernière mise à jour de ce guide clinique Le MASCC a développé et validé une méthode de notation qui différencie formellement les patients à haut risque et les patients à faible risque. un score MASCC & lt; Les patients à faible risque ont un score MASCC ≥ Les ITSM disséminés ou complexes sont plus susceptibles de survenir chez les patients à risque élevé

Évaluation clinique, en laboratoire et radiologique des patients atteints de neutropénie fébrile qui présentent des lésions cutanées et des tissus mous

qui nécessite un traitement antimicrobien systémique ou pendant un «épisode persistant» fièvre neutropénique persistante ne réagissant pas à une thérapie antimicrobienne à large spectre au-delà de jours – ou lors d’épisodes récurrents de fièvre et de neutropénie Cette détermination aide le clinicien à définir les agents pathogènes les plus probables. Pendant l’épisode initial, les bactéries gram-négatives doivent être principalement ciblées par le régime antibiotique initial car elles sont associées à des taux de mortalité élevés. Bien que les bactéries Gram-positives soient plus fréquentes, l’ajout d’antibiotiques à activité Gram-positif, y compris SARM, n’est pas recommandé. Les patients présentant un épisode persistant de fièvre et de neutropénie ou des épisodes récurrents, des agents pathogènes bactériens ou fongiques résistants aux antibiotiques, y compris Candida, et des facteurs de risque de SARM sont présents. moules Les manifestations dermatologiques chez les patients présentant de la fièvre et une neutropénie comprennent des lésions maculopapulaires érythémateuses, une cellulite focale ou progressive, des nodules cutanés, «ecthyma gangrenosum» et, occasionnellement, une fasciite nécrosante ou une myonécrose Ecthyma gangrenosum est une vascularite cutanée Ecthyma gangrenosum commence fréquemment par des papules érythémateuses indolores qui progressent souvent et deviennent douloureuses et nécrotiques en quelques heures. Ces lésions cutanées peuvent être discrètes ou multiples. Les lésions cutanées peuvent être discrètes ou multiples. , se trouvent préférentiellement entre l’ombilic et les genoux, et peuvent augmenter en taille de cm à & gt; cm dans & lt; Ecthyma gangrenosum est classiquement associé à des infections à Pseudomonas aeruginosa, mais des lésions similaires peuvent être causées par d’autres espèces de Pseudomonas, des espèces Aeromonas, Serratia, S aureus, Stenotrophomonas maltophilia, S pyogenes, des champignons, y compris les espèces Candida, Aspergillus, Mucor et Fusarium, et même virus herpès simplex HSV Contrairement aux patients immunocompétents, la fasciite nécrosante et / ou la myonécrose sont plus fréquemment associées à des agents pathogènes Gram négatif ou polymicrobiens plutôt qu’à une seule bactérie Gram positive. La fasciite nécrosante peut se présenter seule ou concomitamment à une myonécrose chez les patients présentant de la fièvre et une neutropénie Les ITSM nécrosantes rapidement progressives peuvent être cliniquement subtils chez les patients fragilisés, mais les IRM de la zone concernée peuvent être utiles pour définir la profondeur des infections, une exploration chirurgicale immédiate par une équipe expérimentée dans la gestion. de ces patients et un antibiotique à large spectre Les germes gram-positifs sont maintenant les organismes bactériens les plus communs isolés des cultures diagnostiques obtenues à partir de patients neutropéniques fébriles Ces agents pathogènes dans l’ordre de la prévalence décroissante incluent la coagulase négative staphylocoques, streptocoques viridans, entérocoques, S aureus, Corynebacterium, espèces de Clostridium et espèces de Bacillus associés à ces organismes commencent généralement comme un foyer d’érythème cutané douloureux, une éruption maculaire ou maculopapulaire, ou une cellulite classique Bien que rare, ils peuvent également causent ecthyma gangrenosum-like lésions qui sont souvent confondus avec « morsures d’araignée », abcès superficiels et profonds qui deviennent apparents après la moelle, la fasciite nécrosante, la myosite et la myonécrose Les sites d’infection communs sont l’aine, l’aisselle, les zones de perturbation cutanée, par exemple vasculaire sites d’aspiration de cathéter ou de moelle osseuse, ou d’autres sites cutanés La dissémination hématogène des organismes bactériens gram-positifs sur la peau et les tissus mous est rare à l’exception de S. aureus et de certaines espèces de Clostridium. Un syndrome de choc toxique associé à une érythrodermie diffuse a été décrit avec des streptocoques bactériémiques. peuvent également se produire avec des infections à S. aureus comme composante de la dissémination hématogène du VHS, du virus varicelle-zona VZV et les entérovirus sont des causes rares de manifestations cutanées chez les patients neutropéniques . Leur présence reflète habituellement une infection disséminée ou, dans le cas du HSV, l’auto-inoculation du virus des sites muqueux à des sites cutanés adjacents ou distants HSV et VZV chez les patients compromis peuvent apparaître comme des vésicules similaires à celles des hôtes normaux, ou comme des papules isolées ou multiples à l’aspect bénin avec une lésion centrale ecthyma gangrenosum VZV dans hôtes compromis peuvent présenter avec le dermatome unilatérale traditionnelle d contribution, mais peut également apparaître comme des lésions cutanées discrètes ou multiples dans la distribution aléatoire La biopsie cutanée est la seule méthode fiable pour diagnostiquer une infection cutanée ou disséminée par le VHS ou le VVZ; PCR de sang périphérique pour HSV ou VZV peut être utile chez ces patients

XXIII Quel est le traitement antibiotique approprié pour les patients atteints de SSTI pendant l’épisode initial de la fièvre et de la neutropénie

Recommandations

L’hospitalisation et la thérapie antibactérienne empirique avec la vancomycine et les antibiotiques antipseudomonaux tels que le céfépime, le carbapénème imipénème-cilastatine ou le méropénème ou le doripénème, ou le pipéracilline-tazobactam sont recommandés. Les inhibiteurs de la protéase et les examens microbiologiques doivent être traités en fonction de la sensibilité aux antimicrobiens des organismes isolés. On recommande une intervention chirurgicale modérée pour le drainage des abcès des tissus mous après la récupération de la moelle osseuse ou pour une fasciite polymicrobienne nécrosante progressive ou une myonécrose forte, une thérapie par les facteurs de stimulation des colonies à faible doseAdjonction de colonie granulocytaire facteur de stimulation [G-CSF], facteur stimulant les colonies de granulocytes macrophages [GM-CSF] ou transfusions de granulocytes ne sont pas systématiquement recommandés faible, modéréAvec l’administration concomitante d’Acyclovir aux patients suspects ou confirmés d’infection cutanée ou disséminée par HSV ou VZV fort, modéré

Récapitulatif des preuves

Les antibiotiques appropriés pour les patients ayant une infection initiale suspectée ou confirmée par le SSTI devraient être des agents à large spectre administrés dès les premiers signes cliniques ou symptômes d’infection Aucun schéma empirique unique n’est supérieur, mais tous les schémas recommandés doivent répondre aux critères suivants: Tableau Les infections causées par des bacilles à Gram négatif, y compris P aeruginosa, ont été associées à la plus forte mortalité associée à l’infection Malgré une prévalence accrue de gram les bactéries positives, les antibiotiques spécifiquement dirigés contre ce groupe d’organismes ne sont pas nécessaires sauf si les patients présentent des signes physiques de SSTI ou d’infection associée au cathéter ou sont hémodynamiquement instables La sélection antibiotique doit suivre les directives cliniques établies par l’IDSA et le NCCN. D’excellents résultats ont été rapportés f ou des infections à Gram négatif en monothérapie à large spectre avec des carbapénèmes, des céphalosporines possédant une activité antipseudomonale, ou des patients pipéracilline / tazobactam pour qui la vancomycine pourrait ne pas être envisageable, de la daptomycine, de la ceftaroline ou du linézolide doivent être ajoutés au schéma empirique initial. ou la ceftaroline ont une activité contre SARM et ont reçu l’approbation de la FDA pour le traitement des inhibiteurs de la protéase, mais n’ont pas été étudiés de manière exhaustive chez les patients neutropéniques. L’utilisation du linézolide dans cette population de patients a été retardée. La lévofloxacine a une meilleure activité gram-positive que la ciprofloxacine, mais elle est moins puissante que la ciprofloxacine contre P aeruginosa, ce qui incite certains à penser qu’une dose plus élevée de lévofloxacine est associée à la lévofloxacine et à la ciprofloxacine. une thérapie par jour peut être nécessaire. La prophylaxie à la fluoroquinolone devrait empêcher l’utilisation de la grippe. oroquinolones pour traitement empirique, et à la place des antibiotiques β-lactamines à large spectre doivent être envisagés. L’acyclovir intraveineux doit être ajouté au traitement antimicrobien empirique du patient rare qui n’a pas reçu de prophylaxie antivirale efficace contre le VHS ou le VVZ, mais a développé des lésions cutanées suspectées. ou confirmé d’être causé par ces virus

XXIV Quel est le traitement antimicrobien approprié pour les patients atteints de SSTI au cours d’épisodes persistants ou récurrents de fièvre et de neutropénie

Recommandations

Les levures et les moisissures demeurent la principale cause d’infection associée à la fièvre persistante ou récurrente et à la neutropénie; par conséquent, un traitement antifongique empirique doit être ajouté au schéma antibactérien fort, élevé. Une administration empirique de vancomycine ou d’autres agents à activité gram-positive linézolide, daptomycine ou ceftaroline doit être ajoutée si elle n’est pas déjà administrée. traité avec une échinocandine ou, si Candida parapsilosis a été isolé, formulation lipidique amphotéricine B forte, élevée avec fluconazole comme alternative acceptable forte, modérée. Le traitement doit être pendant des semaines après l’élimination de l’infection sanguine ou la résolution des lésions cutanées fortes, modérées. traités avec voriconazole forte, haute, ou, alternativement, des formulations lipidiques d’amphotéricine B, posaconazole, ou échinocandine pour – semaines fortes, faibles infections Mucor / Rhizopus doivent être traitées avec une formulation lipidique amphotéricine B forte, modérée ou posaconazole forte, faible Tableau d’une échinocandine pourrait être considérée n synergie dans les modèles murins de mucormycose et les données cliniques d’observation faibles, les infections par les espèces de Fusarium faibles doivent être traitées avec une forte dose IV voriconazole ou posaconazole forte, faible traitement deBenin pour les bactéries antibiorésistantes, chez les patients actuellement sous antibiotiques forte, acyclovir intraveineuse modérée Des cultures de sang doivent être obtenues, et les lésions cutanées de cette population de patients doivent être évaluées de manière agressive par aspiration de culture, biopsie ou excision chirurgicale, car elles peuvent être causées par des infections cutanées ou des infections à VZV cutanées ou disséminées. La sensibilité d’un seul test d’antigène fongique sérique, le test au β-d-glucane ou au galactomannane est faible, en particulier chez les patients recevant des agents antifongiques, et les résultats des tests de laboratoire pour la détection de l’antigène fongique ou de l’ADN demeurent inconstante forte, modérée PCR dans le sang périphérique f ou HSV et VZV pourraient être utiles pour établir un diagnostic d’infection disséminée chez les patients présentant des lésions cutanées inexpliquées faibles, modérées

Récapitulatif des preuves

Les patients qui présentent une neutropénie prolongée et profonde doivent être pris en compte chez tous les patients présentant une neutropénie et des lésions cutanées et des tissus mous évocateurs d’une infection. En outre, le SARM doit également être envisagé si les patients ne reçoivent pas d’agents antimicrobiens. par exemple, vancomycine, linézolide, daptomycine ou ceftaroline De multiples bacilles gram-négatifs résistants aux antibiotiques sont plus souvent récupérés à partir de cultures de sang et de tissus mous, et une modification antibiotique est nécessaire lorsque leur présence est soupçonnée ou documentée. Le traitement des infections à levures et à moisissures devrait suivre les recommandations de l’IDSA et du NCCN Bien que la peau et les tissus mous soient des sites d’infection moins fréquents chez les patients présentant une fièvre persistante ou récidivante et une neutropénie, ils représentent souvent un foyer infectieux. pathogènes responsables,% -% sont causés par des bacilles gram-négatifs résistants aux antibiotiques; % -% par des bactéries gram-positives résistantes aux antibiotiques staphylocoques à coagulase négative, SARM et entérocoques résistants à la vancomycine, mais la plupart des% sont causées par des levures ou des moisissures [,,] Dans, les infections causées par la levure et les moisissures cause de la morbidité et de la mortalité chez les patients présentant une neutropénie prolongée et profonde Le diagnostic des infections fongiques reste difficile, et les avantages de la détection de l’antigène fongique ou de l’ADN restent incohérents Cependant, la récupération des champignons de l’aspiration ou de la les tissus justifient une thérapie antifongique systémique agressive Un traitement chirurgical doit également être envisagé chez les patients présentant des altérations cutanées et des tissus mous causés par des moisissures angioinvasives, par exemple Mucor, Rhizopus et Aspergillus. L’incidence de candidose invasive avant l’utilisation systématique de prophylaxie antifongique azolée était de neutropénie profonde et prolongée Candida albicans est l’espèce la plus fréquemment isolée; cependant, la candidose résistante au fluconazole, Candida krusei et Candida glabrata sont de plus en plus fréquentes en raison de l’utilisation répandue de la prophylaxie azole Candidose cutanée superficielle présente comme intertrigo, vaginite, balanite, perlèche et paronychie et cause rarement la dissémination. à% des patients atteints de candidose invasive disséminée développent des lésions cutanées nodulaires simples ou multiples Ces lésions peuvent apparaître sous forme discrète de papules roses à rouges – cm et se trouvent habituellement sur le tronc et les extrémités Les lésions cutanées de Candida sont habituellement non peut développer une pâleur centrale, ou devenir hémorragique si le patient est thrombocytopénique La myosite douloureuse peut se développer à la suite d’une infection hématogène et est plus fréquente avec Candida tropicalis La formation d’abcès musculaires et des tissus mous est rare. reprise de la moelle osseuseTrichosporon beigelii est une infection fongique disséminée La biopsie révèle souvent un mélange d’hyphes vrais, de pseudohyphae, de levure bourgeonnante et d’arthroconidies qui peuvent facilement être confondus avec les espèces de Candida. Les infections à moisissures sont inhabituelles, mais il pourrait y avoir des Les aspergillus, les Rhizopus et les Mucor provoquent des nodules cutanés érythémateux douloureux qui se nécrosent et ressemblent à l’ecthyma gangrenosum en raison de leur tendance à s’inflammer ou à se disséminer. pour l’angioinvasion Les infections à Aspergillus surviennent chez% -% des patients avec une neutropénie profonde et prolongée, et la mortalité reste élevée Aspergillus fumigatus est l’espèce la plus fréquemment isolée%, suivie par Aspergillus flavus, Aspergillus niger et Aspergillus terreus Isolement d’Aspergillus des hémocultures est rare, mais la dissémination n sont fréquemment détectés à l’autopsie Des infections locales à Mucor sont survenues à la suite de pansements contaminés ou d’autres traumatismes cutanés, mais les patients atteints d’une infection à Mucor pulmonaire peuvent également développer une atteinte cutanée secondaire due à une dissémination hématogène présumée. Infection pathogène chez les patients présentant une neutropénie prolongée et profonde Patients fréquemment atteints de myalgies et fièvre persistante malgré un traitement antimicrobien Les lésions cutanées sont très fréquentes% -% des infections, et commencent souvent par des macules érythémateuses multiples avec une pâleur centrale évoluant rapidement vers les papules et nécrotiques nodules Les lésions peuvent fréquemment présenter un anneau d’érythème entourant une zone de nécrose centrale. Les lésions se localisent préférentiellement aux extrémités, surtout les pieds, mais peuvent également se retrouver sur le visage et le tronc. Les hémocultures sont fréquemment positives% -% en cas de lésions cutanées. de cette infection reste élevé, bien que les nouveaux agents antifongiques azolés semblent prometteurs

RECOMMANDATIONS POUR LES PATIENTS ATTEINTS D’IMMUNODEFICIENCE CELLULAIRE

XXV Quelle est l’approche appropriée pour évaluer les ITS chez les patients présentant un déficit immunitaire cellulaire?

Recommandations

Envisager une consultation immédiate avec un dermatologue connaissant les manifestations cutanées de l’infection chez les patients présentant des anomalies immunitaires cellulaires, par exemple lymphome, leucémie lymphocytaire, receveurs de transplantations d’organes ou recevant des médicaments immunosuppresseurs tels que le TNF ou certains anticorps monoclonaux faibles, Une biopsie et un débridement chirurgical réduits au début de la prise en charge de ces patients faibles, faibles antibiotiques, antifongiques et / ou antiviraux doivent être envisagés dans des situations potentiellement mortelles faibles, modérées L’utilisation d’agents spécifiques doit être décidée avec l’aide de l’équipe principale. dermatologie, maladies infectieuses et autres équipes de consultation fortes, modérées

Récapitulatif des preuves

Les patients atteints de lymphome ou leucémie lymphocytaire aiguë ou chronique, receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques HSCT ou transplantation d’organe solide SOT, patients recevant des corticostéroïdes et autres médicaments immunosuppresseurs, par exemple anticorps monoclonaux, médicaments anti-TNF et patients présentant des immunodéficiences cellulaires primaires sont prédisposés à l’infection Ces patients sont exposés à un risque accru d’infection causée par un groupe choisi de bactéries, champignons, virus, protozoaires et helminthes, et certains de ces pathogènes ont la capacité de provoquer des infections transmissibles sexuellement. L’infection doit toujours être élevée. lésions chez les patients présentant une immunodéficience cellulaire Ces patients peuvent ne pas présenter de manifestations systémiques d’infection, et la présentation dermatologique initiale peut être atypique ou trompeuse. Les cliniciens doivent donc avoir un seuil très bas pour obtenir une biopsie cutanée Tableau

Mycobactéries non tuberculeuses

Les manifestations les plus fréquentes de mycobactéries non mycobactériennes chez les receveurs de SOT sont les maladies cutanées et pleuropulmonaires et, chez les receveurs de la greffe, les infections et les bactériémies liées aux cathéters [ ] L’infection disséminée par le complexe Mycobacterium avium survient préférentiellement chez les patients infectés par le VIH, alors que les infections sanguines et cutanées avec Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium abcessus, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium haemophilum, Mycobacterium marinum ou Mycobacterium mucogenicum sont plus fréquentes chez les non-infectés. Hôtes immunodéprimés par le VIH Les manifestations dermatologiques comprennent une cellulite peu résorbable, des nodules indolores à cm, des ulcères nécrotiques et des abcès sous-cutanés. Le traitement des infections par la MNT de la peau et des tissus mous nécessite une thérapie de combinaison prolongée. – Le traitement chirurgical du débridement est crucial pour les cultures et les sensibilités. Il est en outre nécessaire d’éliminer les tissus dévitalisés et de favoriser la cicatrisation de la peau et des tissus mous. des lignes directrices pour le traitement de ces entités ont été publiées

Nocardia

Les infections cutanées à Nocardia sont généralement associées à des foyers métastatiques d’origine pulmonaire Nocardia farcinica, Nocardia brasiliensis et d’autres espèces de Nocardia ont été associées à une maladie cutanée. Les manifestations dermatologiques se limitent généralement aux nodules ou abcès sous-cutanés et aux panniculites. Les abcès sont souvent indolores et sont décrits comme étant froids au toucher L’incidence des infections locales et disséminées de Nocardia a diminué avec l’utilisation systématique de la prophylaxie SMX-TMP chez les patients qui présentent des périodes prolongées d’immunodéficience cellulaire. SMX-TMP reste le traitement d’autres sulfamides, par exemple la sulfadiazine et le sulfasoxazole, l’amikacine, l’imipénème, le méropénème, les céphalosporines de troisième génération, la ceftriaxone et le céfotaxime, la minocycline, les fluoroquinolones à spectre étendu, par exemple la moxifloxacine, le linézolide et la dapsone sont efficaces in vitro et chez les animaux. Thérapie de combinaison avec ot ses agents doivent être envisagés chez les patients présentant des infections sévères ou une immunodéficience profonde et durable. Le traitement prolongé est important et la durée du traitement doit tenir compte de la présence d’une maladie disséminée et de l’importance de l’immunosuppression sous-jacente du patient. nodules ou grands abcès sous-cutanés

Champignons

Les infections cutanées dues à la moisissure sont de plus en plus fréquentes chez les patients immunodéprimés dont l’immunodéficience est principalement cellulaire. Les lésions cutanées peuvent être la manifestation d’une maladie disséminée, d’une inoculation cutanée primaire ou du site cutané d’une intraveineuse antérieure. Les manifestations cutanées peuvent se présenter sous la forme de papules, de nodules ou d’ulcères, ou avec l’aspect dermatologique de l’ecthyma gangrenosum. Une biopsie de la peau doit être réalisée à des fins de diagnostic et de résection de l’ensemble de la plaie. les procédures de lésion ou de «démultiplication» doivent être envisagées dans les cas où une seule lésion ou une maladie localisée est présente. Dans les cas d’infections aux espèces Aspergillus, Scedosporium apiospermum et Fusarium, le voriconazole est la meilleure option thérapeutique. L’amphotéricine B est une excellente alternative Posaconazole est également une alternative raisonnable en co Les infections à cryptocoques proviennent des poumons, souvent avec une dissémination hématogène précoce aux méninges et à la peau ou aux tissus mous, mais il existe également une cryptococcose cutanée primaire Lésions cutanées indolores simples ou multiples du visage et le cuir chevelu se développent chez% -% des patients cliniquement infectés, et chez certains patients, ces lésions peuvent précéder de plusieurs semaines la méningite cryptococcique documentée. Les infections cryptococciques cutanées peuvent apparaître comme des papules souvent similaires aux lésions molluscum contagiosum, aux nodules, aux pustules, aux ulcères nécrotiques drainants chroniques, ou, plus subtilement, que la cellulite La cellulite cryptococcique est survenue chez des receveurs de sang, de moelle osseuse ou de SOT, bien que l’incidence ait considérablement diminué avec l’utilisation prophylactique des nouveaux agents azolés, en particulier le fluconazole. pour les patients avec des infections bénignes, ou pour terminer le traitement après la pat Le débridement chirurgical et / ou le drainage ne sont pas utiles dans la prise en charge des infections cryptococciques cutanées et des tissus mous. Les manifestations cutanées aiguës de l’histoplasmose disséminée aiguë évolutive sont rares et surviennent habituellement chez les patients Insuffisance cellulaire sévère Les lésions cutanées apparaissent comme non spécifiques? Des éruptions maculopapulaires hémorragiques, mais parfois des ulcérations buccales ou cutanées, notamment sous forme subaiguë et disséminée de la maladie. L’analyse histopathologique de ces lésions cutanées révèle une nécrose environnante. les vaisseaux dermiques superficiels, et avec des taches spéciales, la levure intracellulaire et extracellulaire peuvent être vus. L’administration prompte de l’amphotéricine B est le traitement recommandé pour les patients présentant une immunodéficience cellulaire et une histoplasmose disséminée progressive, menaçant le pronostic vital. montrer une im clinique rapide L ‘itraconazole peut alors remplacer l’ amphotéricine B pour compléter au moins des mois de traitement Les patients atteints de maladies qui entraînent une immunodépression profonde et prolongée devraient recevoir un traitement suppressif à long terme avec l ‘itraconazole après la fin du traitement initial.

Virus

Le VZV est l’un des herpèsvirus les plus fréquents à provoquer une infection cutanée chez les patients immunodéprimés Les patients sans antécédents d’exposition au VZV courent un risque important de développer une varicelle sévère s’ils sont exposés, mais le zona est également connu sous le nom de zona avec ou sans dissémination. une préoccupation clinique plus fréquente Entre% et% des patients adultes sont séropositifs pour le VZV, ce qui identifie les patients à risque d’une future infection de réactivation. Le zona survient le plus fréquemment au cours de la première année suivant la chimiothérapie ou après une En fonction de l’intensité du traitement ou du type de greffe,% -% de ces patients développent un zona dermatomal, avec un risque%% de développer une dissémination sans traitement antiviral rapide et efficace. Quelques patients présentent initialement une infection cutanée disséminée qui peut imiter l’atypie. varicelle, mais certains patients peuvent présenter des lésions non spécifiques qui n’ont pas initialement L’aspect vésiculaire de la varicelle Le zona provoque typiquement une éruption vésiculeuse unilatérale avec douleur dermatomique qui précède souvent les résultats cutanés de -heure et parfois plus longtemps. Les lésions précoces sont des macules érythémateuses qui évoluent rapidement en papules puis en vésicules. Les vésicules coalescent souvent, forment des bulles. Les lésions dans des hôtes par ailleurs en bonne santé continuent à éclater pendant au moins – jours, la durée entière de la maladie étant d ‘environ semaines. Cependant, parmi les hôtes immunodéprimés, les lésions cutanées peuvent continuer à se développer pendant plus longtemps. En l’absence d’un traitement antiviral efficace, certains patients immunodéprimés développent des ulcérations chroniques avec une réplication virale persistante qui est compliquée par des surinfections bactériennes et fongiques secondaires. L’acyclovir IV à forte dose reste le traitement de choix pour les infections à VZV chez les hôtes fragilisés Acyclovir, famciclovir etLe valacyclovir est bénéfique pour les infections à VZV chez des hôtes par ailleurs sains, mais un traitement oral doit être réservé aux cas bénins de maladie à VZV chez les patients présentant une immunosuppression transitoire ou en traitement complet lorsque le patient a présenté une réponse clinique à l’acyclovir IV. Les greffes allogéniques de sang et de moelle osseuse prennent systématiquement de l’acyclovir mg ou du valacyclovir pendant la première année suivant la transplantation pour la prévention de la réactivation du VZV et du HSV Les lésions cutanées soupçonnées de VZV ou de HSV se développent chez les patients prenant déjà de tels antiviraux. Les infections à HSV chez les hôtes fragilisés sont presque exclusivement dues à une réactivation virale. Les sites orofaciaux et génitaux sont les localisations cutanées les plus courantes, mais l’auto-inoculation peut se produire dans presque toutes les régions. Infections du lit d’onguent et cuticule herpétique whitlow se produisent en raison de l’inoculation de HSV à e Les lésions cutanées précoces sont souvent précédées d’une douleur localisée ou d’une sensation de picotement. Les lésions cutanées précoces sont habituellement des lésions focales, érythémateuses et maculopapulaires qui évoluent pour former des vésicules à paroi mince puis pustuler avant de devenir de petits ulcères. sont caractéristiques des infections à HSV chez les hôtes immunodéprimés Les lésions ulcéreuses comprennent rarement un composant vésiculaire et rendent difficile le diagnostic clinique d’une infection chronique par le HSV. La dissémination du HSV transmise par le sang, manifestée par de multiples vésicules sur une région étendue du tronc ou des extrémités, est rare. L’acyclovir est le traitement de choix pour les infections à HSV, bien que le famciclovir et le valacyclovir soient aussi très efficaces. Le développement d’isolats de VHS résistants à l’acyclovir est bien décrit et se produit plus fréquemment chez les sujets infectés par le VHS. patients immunodéprimés Suppression du HSV réactivation ou traitement continu jusqu’à ce que la peau ulcérée ou les lésions muqueuses soient complètement cicatrisées peut diminuer l’incidence des infections causées par des souches de VHS résistantes à l’acyclovir. Le traitement des isolats de VHS résistants à l’acyclovir nécessite une administration prolongée de foscarnet par voie intraveineuse. l’acyclovir a été efficace chez les patients atteints de HSCT La chirurgie doit être évitée chez les patients infectés par le HSV, sauf si un abcès bactérien ou fongique documenté est identifié

Parasites

La structure de la peau et des tissus mous des patients immunodéprimés peut également être rarement affectée par des parasites, y compris Strongyloides stercoralis , l’amibe libre Acanthamoeba et Balamuthia , la maladie de Trypanosoma cruzi Chagas , et Sarcoptes scabiei Norvégien gale Un indice élevé de suspicion, des antécédents médicaux soignés et une biopsie précoce de la peau sont importants pour un diagnostic réussi et un traitement réussi

DIRECTIONS FUTURES

En ce qui concerne le diagnostic, nous sommes actuellement confrontés à des problèmes majeurs dans l’identification rapide du pathogène et nous devons donc toujours compter sur les compétences cliniques et l’expérience. La première voie de décision consiste à déterminer si le SSTI est causé par un agent pathogène endogène ou exogène Les pathogènes endogènes peuvent être largement limités à S aureus ou à des espèces streptococciques telles que les groupes A, B, C ou G, et ensemble, ils représentent la grande majorité des ITST. Les souches d’origine endogène ont été relativement faciles car la pénicilline semi-synthétique, les céphalosporines, l’érythromycine et la clindamycine ont été efficaces contre les espèces S aureus et streptococciques. Récemment, la résistance de S aureus à la méthicilline, érythromycine, clindamycine, tétracycline et SMX-TMP a considérablement augmenté. La résistance des streptocoques à l’érythromycine et à la clindamycine a été signalée comme Ainsi, à l’avenir, il sera plus important que jamais de baser le traitement sur les cultures et les sensibilités. Dans la cellulite non-purulente, le taux d’isolement clinique d’un pathogène est de & lt;%, ce qui laisse un diagnostic non confirmé. Ceci est d’autant plus important que la FDA a exigé l’inclusion de patients atteints de cellulite dans les essais cliniques. Cela pose un dilemme pour l’industrie pharmaceutique et les chercheurs comme identification d’un Dans le cadre d’un essai clinique, des agents pathogènes spécifiques sont nécessaires pour l’inscription à l’essai clinique. Les priorités de recherche sont les suivantes: Des tests diagnostiques rapides et spécifiques sont nécessaires pour identifier les microbes responsables de la cellulite. Streptocoques B, C et G ainsi que les staphylocoques, y compris MRSAI Des recherches sont nécessaires pour déterminer la pathogenèse des infections des tissus mous causée par les streptocoques. Cela devrait inclure les rôles respectifs des toxines et des molécules de réponse de l’hôte dans la genèse de la rougeur, de l’enflure, de la douleur et de l’œdème. Par exemple, la fasciite nécrosante et la gangrène gazeuse et les patients immunodéprimés. L’absence d’approches fondées sur des données probantes conduit à des décisions cliniques basées sur la meilleure opinion des médecins ou extrapolée à d’autres populations de patients. déterminer si les agents anti-inflammatoires sont utiles ou nuisibles dans le traitement de la cellulite et de l’érysipèle Le traitement de fin de traitement des SSTIs par les staphylocoques et les streptocoques en termes d’agents, de doses et de durée de traitement est nécessaire pour améliorer les résultats et réduire potentiellement l’exposition aux antibiotiques e

Remarques

Remerciements Le groupe d’experts exprime sa gratitude aux évaluateurs externes, Thomas File, Thomas M Hooton et George A Pankey. Le panel remercie l’IDSA d’avoir soutenu le développement de cette ligne directrice et plus particulièrement Vita Washington pour son soutien continu tout au long du processus d’élaboration des lignes directrices. Nous remercions Irene Collie et Dr Amy E Bryant pour l’assistance technique dans le développement de l’algorithme en Figure Appui financier pour ces lignes directrices a été fourni par l’Infectious Diseases Society of America Conflits d’intérêts potentiels La liste suivante est le reflet de ce qui a été rapporté à IDSA L’évaluation de relations telles que les conflits d’intérêts potentiels est déterminée par un processus d’examen qui inclut une évaluation par le président du SPGC, la liaison du SPGC avec le comité de développement et la liaison du conseil d’administration avec le SP GC, et, si nécessaire, le Groupe de travail sur les conflits d’intérêts du Conseil d’administration Cette évaluation des relations divulguées pour un éventuel conflit d’intérêts sera fondée sur le poids relatif de la relation financière, soit le montant monétaire et la pertinence de la relation. auquel une association pourrait raisonnablement être interprétée par un observateur indépendant comme liée au sujet ou à la recommandation de considération Le lecteur de ces lignes directrices devrait en tenir compte lors de l’examen de la liste des divulgations. DLS n’a aucun conflit d’intérêt actuel et reçoit actuellement un soutien à la recherche du Département des Anciens Combattants et des Instituts Nationaux de la Santé ALB a reçu des honoraires d’UpToDate HFC a été consultant auprès de Pfizer, AstraZeneca, Theravance et Trius et a reçu des actions / obligations de Merck et de Trius EPD a été consultant ; a reçu des subventions pour la recherche clinique et / ou des conférences pour les honoraires de Bayer, Merck, Wyeth-Ayerst, AstraZeneca, Pfizer, Ortho-McNeil, Cubiste, Vicuron, InterMune, Peninsula, Johnson & amp; Johnson, Céphéide, Replidyne, Kimberley-Clark, Targanta, Schering-Plough, Enturia, Optimer Pharmaceuticals, Cadence, Implicite, Cardinal, Durata, M, Applied Medical, et BD-GeneOhm; et a reçu une subvention d’essai clinique de Tetraphase. E J C G a été consultant auprès de Schering-Plough, ViraPharm, Replidyne, Occulus Innovative Sciences, Theravance, Cerexa, Merck et Optimer Pharmaceuticals; a reçu des honoraires de Merck, Johnson & amp; Johnson; et a reçu des subventions de recherche de Replidyne, d’Occulus Innovative Sciences, de Cubist, de Theravance, de Pfizer, de Cerexa, de Johnson & amp; Johnson, Merck et Optimer Pharmaceuticals S L G a reçu des actions / obligations d’Optimer Pharmaceuticals, Cubist Pharmaceuticals, et Cempra Pharmaceuticals a reçu des honoraires de l’éditeur IDSA, Clinical Infectious Diseases; a été consultant pour Cempra Pharmaceuticals; et a reçu des subventions des Instituts nationaux de la santé. S L K a été consultant auprès de Novartis, Pfizer et Wyeth; a été un PI site pour Cubist, Cerexa et Optimer; et ont reçu des honoraires d’UpToDate et Merck Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués