Directives de pratique pour la gestion de la diarrhée infectieuse

Résumé

L’éventail croissant de pathogènes entériques reconnus et la demande croissante de maîtrise des coûts renforcent le besoin de directives cliniques et de santé publique rigoureuses basées sur les meilleures preuves actuellement disponibles. Un remplacement et une maintenance adéquats des liquides et électrolytes sont essentiels pour gérer les maladies diarrhéiques. définir la gravité et le type de maladie, par exemple fébrile, hémorragique, nosocomiale, persistante ou inflammatoire, exposition, par exemple, voyage, ingestion de viande crue ou insuffisamment cuite, fruits de mer ou produits laitiers, contacts malades, soins de jour ou exposition institutionnelle, l’utilisation récente d’antibiotiques, et si le patient est immunocompromis, afin de diriger la performance de cultures diagnostiques sélectives, tests de toxines, études parasitaires, et l’administration de la thérapie antimicrobienne, comme pour la diarrhée du voyageur, la shigellose et éventuellement l’entérite à Campylobacter jejuni. d’isolats résistants aux agents antimicrobiens et risque d’aggravation de la maladie, comme le syndrome hémolytique et urémique avec Escherichia coli productrice de shigatine O: H complique davantage l’utilisation de médicaments antimicrobiens et antimicrobiens, évitant ainsi la viande ou les fruits de mer insuffisamment cuits, évitant le lait non pasteurisé ou le fromage à pâte molle vaccins contre la typhoïde disponibles pour les voyageurs dans les régions où la fièvre typhoïde est endémique sont essentiels au contrôle de la diarrhée infectieuse

introduction

Deux facteurs convergents soulignent le besoin croissant de lignes directrices claires pour le diagnostic et la prise en charge de la diarrhée infectieuse. Premièrement, on reconnaît de plus en plus un éventail croissant de pathogènes entériques associés à des maladies du tractus gastro-intestinal. E.coli produisant des toxines STEC, Salmonella, Shigella, Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, les calicivirus, et d’autres virus entériques causent & gt; millions de cas de maladies diarrhéiques aux États-Unis chaque année Beaucoup de ces organismes sont facilement transmis par la nourriture ou l’eau ou d’une personne à l’autre, et certains sont dévastateurs pour les personnes ayant un système immunitaire affaibli ou des anomalies structurelles du tractus gastro-intestinal. et l’industrialisation de notre approvisionnement alimentaire et avec une multiplicité de pathogènes reconnus et d’outils de diagnostic, les défis de déterminer des moyens optimaux et rentables pour un diagnostic approprié, une gestion clinique et un contrôle de santé publique des maladies diarrhéiques sont importants. L’utilisation sélective des méthodes de diagnostic, des thérapies et des mesures préventives disponibles est essentielle à l’élaboration d’une approche économique de l’évaluation et de la prise en charge de la diarrhée infectieuse. scénarios cliniques dans lesquels ils vont céder les plus grands avantages, et certains facteurs doivent être pris en compte: l’histoire du patient, l’exposition et le statut immunitaire, et la nature de la maladie: sa gravité et sa durée et si le processus est inflammatoire ou hémorragique. Les six recommandations sont résumées dans le tableau et dans la figure. Les recommandations portent sur les éléments suivants: réhydratation orale, évaluation clinique et épidémiologique, exécution d’études fécales sélectives, administration de traitements antimicrobiens sélectifs. , antidiarrhéiques contre-indiqués et vaccinations disponibles Ces lignes directrices continueront à évoluer car une meilleure compréhension de la pathogénie et le développement et l’utilisation de tests rapides peu coûteux améliorent le diagnostic et la gestion des maladies diarrhéiques infectieuses, l’un des syndromes cliniques les plus courants dans notre société

Vue de la table grandTélécharger la diapositiveRésumé des recommandations pour la prise en charge de la diarrhée infectieuseTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveRésumé des recommandations pour la prise en charge de la diarrhée infectieuse

Figure View largeTélécharger les recommandations pour le diagnostic et la prise en charge des maladies diarrhéiques Pos, positif L’exposition aux fruits de mer ou aux côtes devrait encourager la culture des espèces Vibrio Les maladies diarrhéiques des voyageurs qui n’ont pas répondu à un traitement empirique par quinolone ou triméthoprime-sulfaméthoxazole La douleur abdominale et la fièvre devraient déclencher la culture de Yersinia enterocolitica et l’enrichissement à froid Les douleurs abdominales droites sans fièvre élevée mais avec diarrhée sanglante ou non sanguine devraient déclencher une culture d’Escherichia coli produisant la toxine Shiga STEC O Proctite chez les hommes homosexuels symptomatiques diagnostiqués avec sigmoïdoscopie dans seulement le cm distal suggère l’herpèsvirus, l’infection gonococcique, chlamydiale, ou syphilitique; La colite s’étendant plus proximalement suggère une infection à Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile ou à chlamydia LGV, et une diarrhée non inflammatoire suggère une giardiase Syndrome hémolytique et urémique postdiarrhéique Le SHU devrait rapidement tester les selles pour STEC O et pour les isolats Shiga-toxine envoyés au laboratoire de référence si la toxine est positive. Les éclosions STEC-négatives devraient inciter le département de la santé à envisager de conserver les plaques de culture et d’isoler et de congeler des selles entières à – ° C Les tests fécaux ou la microscopie fécale des leucocytes peuvent aider à documenter l’inflammation présente dans les colites invasives avec Salmonella, Shigella, Certains experts recommandent d’éviter l’administration d’agents antimicrobiens aux personnes souffrant de diarrhée sanglante aux États-Unis. Les tests couramment utilisés pour les causes parasitaires de la diarrhée comprennent la fluorescence et l’EIE pour Giardia et Cryptosporidium; des colorants acido-résistants pour les espèces Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora ou Mycobacterium ainsi que la culture du complexe Mycobacterium avium; Pos, positif L’exposition aux fruits de mer ou à la mer devrait favoriser la culture des maladies diarrhéiques des voyageurs de Vibrio qui n’ont pas répondu à la thérapie empirique. La douleur abdominale persistante et la fièvre devraient favoriser la culture de Yersinia enterocolitica et l’enrichissement à froid. La douleur abdominale droite sans fièvre élevée mais avec diarrhée sanglante ou non sanguine devrait déclencher la culture d’Escherichia coli productrice de shigatoxines. STEC O La stigmoïdoscopie peut être diagnostiquée chez les hommes homosexuels symptomatiques. L’atteinte de seulement la partie distale du cm suggère un herpèsvirus, une infection gonococcique, chlamydienne ou syphilitique; La colite s’étendant plus proximalement suggère une infection à Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile ou à chlamydia LGV, et une diarrhée non inflammatoire suggère une giardiase Syndrome hémolytique et urémique postdiarrhéique Le SHU devrait rapidement tester les selles pour STEC O et pour les isolats Shiga-toxine envoyés au laboratoire de référence si la toxine est positive. Les éclosions STEC-négatives devraient inciter le département de la santé à envisager de conserver les plaques de culture et d’isoler et de congeler des selles entières à – ° C Les tests fécaux ou la microscopie fécale des leucocytes peuvent aider à documenter l’inflammation présente dans les colites invasives avec Salmonella, Shigella, Certains experts recommandent d’éviter l’administration d’agents antimicrobiens aux personnes souffrant de diarrhée sanglante aux États-Unis. Les tests couramment utilisés pour les causes parasitaires de la diarrhée comprennent la fluorescence et l’EIE pour Giardia et Cryptosporidium; des colorants acido-résistants pour les espèces Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora ou Mycobacterium ainsi que la culture du complexe Mycobacterium avium; et chromotrope spécial ou d’autres taches pour microsporidies, comme indiqué dans le texte

Buts

Ces recommandations visent à fournir aux cliniciens et aux praticiens de la santé publique un document consensuel qui aidera à gérer la diarrhée aiguë en indiquant quels patients tester, quels tests commander, quels traitements médicaux utiliser et quelles mesures prendre pour Les auteurs comprennent des internistes, des pédiatres, des leaders en santé publique et des directeurs de laboratoire ayant une expertise reconnue dans les maladies infectieuses entériques. Les discussions sur les caractéristiques cliniques et les recommandations reposent sur des recherches approfondies dans MEDLINE, et des citations spécifiques sont fournies partout. les recommandations sont fondées sur des preuves et fournissent des indications sur la qualité des preuves disponibles sur une échelle de I à III et le degré de certitude pour une recommandation donnée sur une échelle de A à E; table [, ]

Table View largeDownload slideCatégories indiquant la force des recommandations et la qualité des preuves sur lesquelles elles sont baséesTable View largeDownload slideCatégories indiquant la force des recommandations et la qualité des preuves sur lesquelles elles sont baséesCe document identifie les domaines où les principales questions de recherche relatives au diagnostic, au traitement Ces lignes directrices devront être mises à jour au fur et à mesure que des informations supplémentaires seront disponibles, et un processus de révisions périodiques sera nécessaire pour maintenir les délais de ce document. Les informations fournies dans le présent document visent à fournir un cadre de travail aux cliniciens. et les fournisseurs de santé publique et ne devraient pas remplacer ou être interprétés comme un substitut à une prise de décision clinique solide

Définitions

La «diarrhée» est une altération d’un mouvement normal de l’intestin caractérisée par une augmentation de la teneur en eau, du volume ou de la fréquence des selles. Une diminution de la consistance (molles ou liquides) et une augmentation de la fréquence des selles par jour été utilisé comme une définition pour les enquêtes épidémiologiques « diarrhée infectieuse » est une diarrhée due à une étiologie infectieuse, souvent accompagnée de symptômes de nausées, de vomissements ou de crampes abdominales « La diarrhée aiguë » est un épisode de diarrhée de ⩽ jours de diarrhée persistante  » est la diarrhée de & gt; jours dans la durée Bien que nous n’allons pas catégoriser plus ici la diarrhée persistante, certains experts se réfèrent à la diarrhée qui dure & gt; jours comme « chronique »

Contexte

Les maladies diarrhéiques infectieuses sont la deuxième cause de morbidité et de mortalité dans le monde Aux États-Unis seulement, on estime à environ un million le nombre de cas de maladies diarrhéiques chaque année, résultant en un million de consultations médicales, un million d’hospitalisations et de décès. En plus de la morbidité et de la mortalité aiguës, certaines causes de diarrhée infectieuse entraînent de graves séquelles à long terme telles que le syndrome hémolytique et urémique HUS avec insuffisance rénale à la suite d’une infection à STEC, également connu sous le nom de maladie entérohémorragique. infection à coli, syndrome de Guillain-Barré suivant l’infection à C jejuni et malnutrition avec ou sans diarrhée suite à une infection par E. coli entéro-agrégative, espèce Cryptosporidium ou peut-être d’autres infections entériques On prend de plus en plus conscience de dans le monde en développement, d’invalidité de longue durée causée par des Infections entériques infantiles Les coûts économiques des maladies diarrhéiques infectieuses sont également considérables. Aux États-Unis, on estime que chaque année, des milliards de dollars sont consacrés aux soins médicaux et à la perte de productivité due aux maladies d’origine alimentaire. En dépit du fardeau économique et social des maladies diarrhéiques, il existe peu de directives cliniques pour le diagnostic et le traitement des personnes suspectées de diarrhée infectieuse. On a récemment observé que la variabilité interspécialisée dans la pratique clinique démontrait un besoin évident de lignes directrices diagnostiques cliniques fondées sur des données probantes et rentables Les professionnels de la santé et les praticiens de la santé publique ont des intérêts communs dans la reconnaissance et le traitement de la diarrhée infectieuse. , le diagnostic précoce d’un épisode aigu de di Pour les praticiens de la santé publique, la notification rapide des diagnostics spécifiques aux agents pathogènes et le sous-typage des isolats bactériens grâce à la surveillance de la santé publique peuvent réduire les taux de transmission et permettre la détection et le contrôle des éclosions en temps opportun. Ces lignes directrices contiennent des recommandations pour les deux groupes. Pour réduire la morbidité et la mortalité associées à la diarrhée infectieuse, les professionnels de la santé clinique et de la santé publique doivent travailler en étroite collaboration afin de réduire les risques de maladies diarrhéiques. identifier les méthodes optimales de diagnostic, de traitement et de préventionLa maladie diarrhéique est un problème mondial, avec des variations régionales importantes dans la prévalence de pathogènes spécifiques, la disponibilité de moyens de diagnostic et de traitement, et le degré de prévention atteint. Ces recommandations concernent essentiellement les pays industrialisés, en particulier les Etats-Unis, où les capacités de diagnostic sont très répandues et les principales infections entériques épidémiques telles que le choléra et la fièvre typhoïde sont contrôlées depuis longtemps. Pour une excellente approche du diagnostic et de la prise en charge des maladies diarrhéiques. le monde en développement, le lecteur est renvoyé aux lignes directrices publiées par l’Organisation mondiale de la santé [a] L’ampleur du problème Les taux de maladies gastro-intestinales courantes mesurées dans des études prospectives approfondies menées au cours des dernières années varient de maladies par Tableau de la population Certaines populations des États-Unis ont des taux de diarrhée et des conditions de vie proches de ceux observés dans les régions en développement Les taux par âge sont les plus élevés chez les jeunes enfants: maladies par an et par enfant; ans, avec un pic saisonnier en hiver, où prédominent les rotavirus et autres virus entériques, comme le montre le tableau et la figure de l’étude familiale de Charlottesville, en Virginie Les taux d’attaque sont encore plus élevés par enfant et par année. Des études comparant différents types de milieux de garde ont révélé qu’il existe un risque relatif de diarrhée plus élevé chez les enfants. Les taux de maladie chez les jeunes enfants dans les régions tropicales en développement peuvent dépasser: – les maladies par enfant et par an. Parce que ces années de développement sont critiques, il peut y avoir un impact durable sur le développement physique et cognitif [, -]

Vue de la table largeTélécharger les taux de maladies diarrhéiques, à partir des grandes études familiales pluriannuelles et de l’enquête sur la population FoodNetTable View largeDownloadTarifs de lutte contre les maladies diarrhéiques, de grandes études familiales pluriannuelles et de l’enquête sur la population FoodNet

Tableau View largeTélécharger les taux d’attaque de diarrhée spécifique à l’âge pour les maladies gastro-intestinales aiguës dans les familles de Charlottesville, en Virginie, -Table View largeTélécharger les taux d’attaque de diarrhée spécifique pour les maladies gastro-intestinales aiguës dans les familles à Charlottesville, Virginie, –

Vue de la figure grandTélécharger la diapositive Taux d’attaque mensuelle pour les maladies gastro-intestinales aiguës à Charlottesville, en Virginie Figure Vue largeTélécharger la diapositive Taux d’attaque mensuelle pour les maladies gastro-intestinales aiguës à Charlottesville, en Virginie

données non publiées Parmi les personnes touchées, environ un million a visité le cabinet d’un médecin ou d’un autre fournisseur, dont un million [%] a été hospitalisé; un million de personnes ont téléphoné au médecin ou au bureau du fournisseur; un million de personnes ont reçu un médicament antidiarrhéique; Des millions de spécimens fécaux ont été soumis par ces patients pour la culture de selles et un million de spécimens fécaux ont été soumis pour examen pour les ovules et les parasites. Estimations du nombre de décès par an associés à la diarrhée aux États-Unis varient de l’enfance à & gt;, dont les personnes ont eu une infection d’origine alimentaire, avec la plupart des décès survenus chez les personnes âgées [, -] Lew et al ont examiné les décès diarrhéiques dans les codes de la CIM des données du Centre national de la statistique de la santé pour une période d’un an – Il y avait une moyenne de décès par année, dont% étaient des patients âgés gt; ans; % étaient – ans et% étaient & lt; ans Un écart similaire, dans lequel% de toutes les hospitalisations et% de mortalité associée à la diarrhée impliquaient les personnes âgées ⩾ ans, a été vu dans la base de données McDonnell-Douglas Health Information System revue par Gangarosa et al . , dans le monde entier, il y a des millions de décès dus à la diarrhée par an & gt; par jour, la plupart des jeunes enfants dans les zones en développement ; Ainsi, les décès annuels dus à la diarrhée surviennent principalement chez les jeunes enfants, et le nombre de décès est plus élevé qu’aux États-Unis, où la plupart des personnes qui meurent d’une maladie diarrhéique sont âgées.Conseil dans l’évaluation des maladies diarrhéiques aiguës Bien que les informations sur le diagnostic et la prise en charge des maladies diarrhéiques aiguës soient disséminées parmi les articles et les manuels spécifiques à certaines maladies, nous ne connaissons aucune référence exhaustive traitant à la fois des problèmes cliniques et de santé publique liés à la prise en charge. des maladies diarrhéiques Un haut degré de variabilité dans les pratiques des prestataires de soins de santé pour une maladie donnée a souvent été cité comme preuve d’un besoin d’élaboration d’une directive.Dans une enquête récente auprès des médecins qui observent des diarrhées, une variabilité significative de la probabilité de selles demande de culture a été observée chez les médecins de différentes régions géographiques zones et dans différentes spécialités, même après que les caractéristiques cliniques des patients ont été contrôlées Il existe différentes interprétations de ce qui est médicalement indiqué pour évaluer les personnes souffrant de diarrhée. Les cultures de selles sont souvent considérées comme des tests avec un coût par rendement élevé. les résultats de la culture des selles ou des examens pour les ovules et les parasites ne sont souvent disponibles qu’après un certain délai, et parce que la plupart des maladies diarrhéiques sont spontanément limitées, ces tests peuvent fournir peu d’informations directement pertinentes pour les soins cliniques. Cependant, cette information peut avoir une grande importance pour la santé publique. Un exemple notable de cette importance était une épidémie de Salmonella serotype enteritidis. Dans cette épidémie, les résultats des cultures diagnostiques de selles pour des patients individuels ont eu peu d’impact sur les décisions cliniques inorganique. antibiotiques est généralement recommandé pour les infections à Cependant, d’une région du Minnesota, les laboratoires cliniques ont soumis un nombre élevé d’isolats de Salmonella au laboratoire de santé publique de l’État, ce qui a permis de détecter une éclosion d’infections à Salmonella serotype enteritidis crème Cette épidémie a finalement affecté & gt ;, personnes Enlèvement du produit contaminé du marché a empêché plusieurs milliers de maladies supplémentaires Les maladies de cette épidémie ont été largement dispersées sur les États, et à l’exception de la grappe initiale, ils ne sont pas concentrés dans une seule groupe ou zone géographique qui aurait permis une reconnaissance facile de l’éclosionL’étude cas-témoin initiale qui a déterminé la source de cette éclosion incluait uniquement des paires cas-témoins appariées. Si les cliniciens évaluant ces personnes avaient traité leurs maladies empiriquement et non des cultures de selles ordonnées , alors l’épidémie pourrait ne pas avoir été reconnue Ce degré de sous-détection est commun et démontre l’insensibilité de notre système de surveillance pour les maladies entériques Chaque culture de selles positives peut être importante Pour les enquêteurs de la santé publique qui tentent de détecter et de contrôler les éclosions, ces lignes directrices mettent également l’accent sur la valeur de santé publique du dépistage des échantillons de selles et sur l’isolement ou l’identification de pathogènes spécifiques dans le processus décisionnel.

Impact des tests et traitements incohérents

ns qui se propagent facilement d’une personne à l’autre, comme les espèces de Shigella La thérapie empirique entraîne également des antibiotiques inutiles En outre, les résultats de certaines maladies diarrhéiques bactériennes peuvent être aggravés par l’utilisation d’antibiotiques Dans ces situations, un diagnostic spécifique à un organisme est un guide important pour une thérapie appropriée Par exemple, la probabilité de SHU chez les patients atteints d’infections à E. coli O: H peut être augmentée lorsque certains antibiotiques sont utilisés pour traiter la diarrhée initiale Le traitement de la salmonellose avec des antibiotiques incluant les quinolones peut prolonger le En plus de son impact sur l’infection elle-même, la thérapie antimicrobienne peut augmenter la sensibilité à d’autres infections, telles que l’infection par une espèce résistante de Salmonella, en raison de la pression sélective qui convertit le transport silencieux en infection manifeste et maladie symptomatique L’utilisation récente d’antimicrobiens est un facteur de risque L’utilisation de métronidazole ou de vancomycine pour une éventuelle diarrhée à C difficile dans les hôpitaux est également un facteur majeur de la colonisation et de la propagation des entérocoques résistants à la vancomycine Organisme De plus, des études négatives sur les agents pathogènes potentiels ont également de la valeur. Cela est particulièrement vrai pour la diarrhée inflammatoire documentée – par exemple, lorsqu’un diagnostic de maladies inflammatoires de l’intestin est grandement facilité par le diagnostic de maladies diarrhéiques. Une évaluation microbiologique approfondie est négative Le diagnostic spécifique à l’organisme peut également prévenir des procédures ou traitements inutiles Par exemple, un diagnostic d’infection à E. coli O: H, C jejuni ou Entamoeba histolytica chez un patient présentant des crampes abdominales sévères ou des selles sanglantes peut prévenir la coloscopie, la chirurgie ou les corticostéroïdes inutiles ou dangereux d traitement de la colite ulcéreuse présuméeL’absence de suspicion d’étiologie infectieuse peut entraîner une transmission secondaire à d’autres personnes, y compris aux travailleurs de la santé. Un exemple remarquable de cette maladie est survenu dans une éclosion d’E. coli O: H dans un foyer de soins. Enfin, un diagnostic spécifique à un organisme permet au clinicien et aux autorités de santé publique de fournir les recommandations de suivi appropriées pour les patients. Les personnes qui souffrent de diarrhée infectieuse, par exemple, communiquent aux personnes qui manipulent des aliments malades et aux travailleurs de la santé qu’elles doivent rester à la maison et doivent soumettre des échantillons de selles de suivi après avoir été diagnostiquées avec un agent pathogène particulier. pour détecter le SHU chez les personnes atteintes d’infections à E. coli O: H et fournir des informations sur la prévention de l’infection f L’absence de diagnostic spécifique peut également entraver la surveillance des maladies, la détection des épidémies et d’autres mesures critiques qui protègent la santé publique Identification d’un cas d’E. coli O chez un enfant fréquentant une garderie ou de shigellose chez une personne travaillant dans un restaurant est essentiel pour protéger les autres personnes à qui l’infection pourrait se propager, à la fois par des conseils et une gestion cliniques directs et par une notification rapide des autorités de santé publique et des actions ultérieures de santé publique. les épidémies de contrôle peuvent être minimisées par des tests de laboratoire appropriés sur les personnes souffrant de diarrhée. La nature des maladies d’origine alimentaire dans ce pays est en train de changer; la tendance croissante vers des aliments produits en masse, minimalement transformés et largement distribués s’est accompagnée de plus de flambées nationales et internationales de maladies diarrhéiques d’origine alimentaire [,,] Les épidémies de contamination des aliments peuvent affecter des milliers de personnes sur une large répartition géographique mais peuvent ne pas présenter les regroupements temporels et géographiques classiques observés dans les foyers ponctuels, comme ceux provenant d’un repas partagé La détection des éclosions impliquant des cas humains largement séparés et les effets de contrôle qui en résultent dépendent essentiellement de données de surveillance fiables, y compris le sérotypage et le sous-typage moléculaire des isolats; une diminution de la culture ou de la déclaration des selles aurait des conséquences négatives graves sur la santé publique et la sécurité sanitaire . De plus, les pathogènes diarrhéiques nouveaux et émergents sont susceptibles d’être détectés en premier parmi les cas associés aux épidémies. entraver notre capacité à détecter de tels agents pathogènes Par exemple, le suivi de la résistance aux antimicrobiens des isolats de Salmonella soumis aux services de santé a permis la détection et la caractérisation d’un agent pathogène émergent, la multirésistance à Salmonella typhimurium DT

Rendement et rentabilité de la culture des selles

Bien que les cultures de selles soient communément demandées, leur utilité a été mise en doute [, -] et le rendement de telles cultures est souvent considéré comme faible. Dans le Réseau de surveillance active des maladies d’origine alimentaire, FoodNet a sondé les laboratoires cliniques des cinq sites FoodNet. données dans les laboratoires ont rapporté la transformation, les selles testées pour Salmonella et Shigella; les isolats de Salmonella et les isolats de Shigella, donnant des estimations de rendement brut de% pour Salmonella et% pour Shigella. Des calculs similaires pour Campylobacter et E coli O donnent des estimations brutes de rendement de% et%, respectivement. Autres rapports [,,,,] les rendements de culture de selles de% à% chiffre; tableau, bien qu’une étude réalisée à la Puget Sound Health Maintenance Organization de mai à avril ait montré que les échantillons de selles soumis étaient positifs pour les pathogènes entériques

Figure Vue largeTarifs de l’infection entérique révélés dans le sondage FoodNet du Réseau de surveillance active des maladies d’origine alimentaire, Figure Vue largeTarifs de l’infection entérique révélés dans le sondage FoodNet du Réseau de surveillance active des maladies d’origine alimentaire,

Tableau View largeTélécharger les isolats récupérés à partir des cultures de selles réalisées aux États-Unis, -Table View largeTélécharger les isobates récupérés à partir de cultures de selles réalisées aux États-Unis, -Similarly, un rapport de Slutsker et al a noté un rendement de% les laboratoires qui cultivent tous les selles pour le STEC O le tableau C jejuni était généralement le micro-organisme le plus fréquemment détecté, suivi de Salmonella, Shigella et STEC Of, des échantillons soumis aux laboratoires des hôpitaux des États-Unis, des échantillons de STEC O, % provenaient de patients ayant des antécédents de diarrhée sanglante; de tels spécimens avaient tendance à provenir de patients présentant une fièvre moins sévère mais plus de douleurs abdominales que les spécimens ayant donné lieu à une table des espèces Campylobacter, Salmonella ou Shigella

Tableau View largeDownload slideClinical caractéristiques des patients à partir de laquelle selles pathogènes bactériens sélectionnés ont été récupérés dans les hôpitaux aux États-Unis n =, specimensTable View largeTélécharger slideClinical caractéristiques des patients à partir de laquelle selles pathogènes bactériens sélectionnés ont été récupérés dans les hôpitaux aux États-Unis n =, specimensIf calcule à partir du rendement et du prix des cultures de selles un coût par résultat positif, comme initialement fait par Koplan et al dans , le coût peut être US $ à $ Ce coût impressionnant dérive de l’insensibilité relative du test pour le Bien que les coûts associés aux tests soient une considération importante, le coût par culture positive de selles est une mesure incomplète et trompeuse de la valeur des tests de diagnostic. le dépistage des selles est une méthode d’obtenir des informations à la fois pour les soins individuels des patients et du public À des fins de santé, de meilleurs facteurs prédictifs pour commander des tests devraient également être utilisés

Approches visant à améliorer le rapport coût-efficacité de la culture des selles

Des tests sélectifs peuvent améliorer le rendement et l’utilité des tests de selles Par exemple, le CDC a recommandé que E coli O soit envisagé pour toutes les personnes souffrant de diarrhée hémorragique aiguë ou de SHU et que les échantillons de selles soient testés spécifiquement pour cet organisme. aucun milieu spécifique n’a été développé pour détecter les espèces non-O de STEC, les tests pour ces organismes sont plus difficiles et les tests de toxines des surnageants de selles ou de culture peuvent être utilisés pour les patients atteints de diarrhée sanglante sévère ou SHU chez lesquels un agent pathogène n’a pas été isolé En cas de diarrhée sanglante ou de SHU, tester des échantillons de selles après enrichissement en bouillon avec un kit EIA pour la toxine Shiga est un excellent moyen de détecter les STEC Lorsque ce test est positif, il est très important de confirmer le sérotype de la STEC Cela peut être fait en testant sur de la gélose sorbitol-MacConkey SMAC pour détecter E coli O ou en envoyant des isolats de E coli au laboratoire de santé publique de l’Etat pour les tests. TCBS moyen pour les personnes qui ont ingéré des mollusques dans les jours précédant le début de la maladie et effectuer des cultures pour Yersinia enterocolitica en automne ou en hiver pour certains à les populations touchées, par exemple les Américains d’origine asiatique en Californie et les nourrissons afro-américains La «règle du jour» pour les patients hospitalisés Une approche pour réduire les tests sur des spécimens à très faible rendement a été la «règle du jour» [- Les échantillons fécaux de patients atteints de diarrhée qui se développent après des jours d’hospitalisation ont un rendement très faible lorsqu’ils sont cultivés pour des pathogènes bactériens standard Campylobacter, Salmonella, Shigella, etc. ou examinés pour des ovules et des parasites. Plusieurs groupes ont suggéré que circonstances dominantes prévalent, les échantillons fécaux des patients hospitalisés pour & gt; jours ne devraient pas être soumis pour la culture de selles de routine Ces spécimens représentent% -% de tous les spécimens soumis, et il a été estimé que l’application de cette règle aurait permis d’économiser $ – $ millions aux États-Unis en [,,] De même, selles multiples les examens pour les ovules et les parasites sont de faible rendement, en particulier pour les patients hospitalisés souffrant de diarrhée nosocomiale Bien sûr, des cultures appropriées doivent être effectuées pour tout patient admis pour une maladie diarrhéique, quelle que soit la date d’hospitalisation. si une étude multicentrique d’Europe suggère que l’âge de ⩾ ans, la comorbidité, la neutropénie et l’infection par le VIH peuvent justifier des cultures malgré l’apparition de la maladie. After d après l’hospitalisation Inversement, les échantillons provenant de patients hospitalisés depuis ⩾ jours peuvent provoquer le C difficile dans% -% des cas, suggérant que les patients développant une diarrhée à l’hôpital ou qui ont récemment pris des agents antimicrobiens devraient subir des tests de dépistage des toxines du C difficile; En plus de l’approche ci-dessus de limiter les spécimens traités en laboratoire, plusieurs groupes ont suggéré qu’il est plus utile de dépister la minorité relative des maladies diarrhéiques que les patients souffrant de diarrhée inflammatoire sont inflammatoires ou envahissantes [,,], car elles sont les plus susceptibles d’être causées par les agents pathogènes invasifs pour lesquels une culture de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de toxines testant le C difficile toxigène est habituellement disponible. Une étiologie inflammatoire peut être suspectée. de fièvre, de ténesme ou de selles sanglantes et peuvent être confirmés par un examen microscopique des leucocytes polymorphonucléaires fécaux ou un immunodosage simple pour le marqueur neutrophile lactoferrine Leukotest; TechLab Les inconvénients de la microscopie sont que le rendement est meilleur avec des spécimens fraîchement coupés et que les spécimens doivent être examinés par un microscopiste expérimenté . Certaines études suggèrent cependant que le test de la lactoferrine fécale pourrait être plus sensible [,,] Inconvénients de la lactoferrine Les tests incluent le coût $ par test, pour le kit et ses résultats faussement positifs pour les nourrissons nourris au sein. Les preuves d’une réponse inflammatoire ne sont souvent pas présentes dans les infections non invasives à toxines telles que celles dues aux STEC ou à la coli entérotoxine. les algorithmes et les tests de dépistage sont des domaines qui nécessitent une recherche active; des algorithmes améliorés sont une source potentielle d’économies sans sacrifier la spécificité diagnostique Par exemple, plusieurs études suggèrent que lorsque les échantillons fécaux sont examinés pour la mise en évidence d’un processus inflammatoire, le rendement de culture pour les pathogènes invasifs peut être considérablement augmenté [,,]

Recommandations

Comme suggéré par les approches ci-dessus, une synthèse rationnelle peut être offerte qui est appropriée pour le soin optimal du patient individuel et pour les besoins de la communauté. Ces recommandations sont conformes et mettent à jour les directives de pratique éditées dans la pédiatrie , gastroentérologie [ ], et la littérature de laboratoire clinique Nous avons divisé les recommandations en sections qui donnent des recommandations distinctes pour la pratique clinique et la gestion de la santé publique. La gestion complète de la santé publique de la variété des maladies diarrhéiques dépasse la portée de ces lignes directrices. pour chaque infection Les principes généraux suivants définissent le besoin de tests fécaux spécifiques, d’isolement des agents pathogènes et d’intervention du patient pour des soins cliniques optimaux et pour protéger la santé publique.

Recommandations cliniques

Les solutions de réhydratation orale approchant les concentrations électrolytiques recommandées par l’OMS, par exemple, Ceralyte, Pedialyte, ou des solutions génériques peuvent être achetés dans les pharmacies locales ou obtenus auprès des pédiatres Solutions de réhydratation orale recommandées par l’OMS peut également être préparé par une pharmacie en mélangeant g de NaCl, g de NaHCO ou g de citrate de Na, g de KCl et g de glucose ou de polymère de glucose par exemple, g de saccharose ou des cuillères à soupe de sucre ou – Cela donne une solution d’environ Na mM, K mM, Cl mM, HCO mM, et glucose mMLes preuves supportant cette recommandation pour tous les patients souffrant de diarrhée déshydratante. est bien documenté Parce que la thérapie de réhydratation par voie orale s’est avérée largement applicable dans le monde entier, elle a été saluée comme étant « potentiellement la plus importante avancée médicale de L’administration de cette solution est non seulement salutaire dans les cas de diarrhée sévère dans les milieux où les fluides intraveineux sont difficiles à administrer mais est également moins douloureux, plus sûr, moins coûteux et supérieur à l’administration de fluides intraveineux pour les personnes capables de prendre des liquides par voie orale La soif du patient diminue à mesure qu’il est réhydraté, ce qui aide à prévenir la surhydratation. La réhydratation par voie orale peut aider à réduire la production de selles . Des nouvelles approches prometteuses de réhydratation orale et de thérapie nutritionnelle, incorporant de la glutamine ou ses dérivés pour améliorer la réparation des lésions des muqueuses, sont en cours d’élaboration Évaluation des patients Comme recommandé dans les algorithmes largement utilisés avec des notes de bas de page détaillées et publiées ailleurs [, ,], l’obtention d’un historique complet, incluant à la fois des caractéristiques cliniques et épidémiologiques, devrait être la première étape de l’évaluation. le patient qui présente une maladie diarrhéique importante, c’est-à-dire une diarrhée abondante, déshydratante, fébrile ou sanglante, en particulier chez les nourrissons et les personnes âgées ou chez les patients immunocompromis; figure A-II Les caractéristiques cliniques pertinentes comprennent: quand et comment la maladie a commencé, par exemple, l’apparition soudaine ou progressive et la durée des symptômes; caractéristiques des selles aqueuses, sanglantes, muqueuses, purulentes, grasses, etc .; fréquence des selles et quantité relative de selles produite; présence de symptômes dysentériques fièvre, ténesme, sang et / ou pus dans les selles; symptômes de soif d’épuisement du volume, tachycardie, orthostase, diminution de la miction, léthargie, diminution de la turgescence cutanée; symptômes associés et leur fréquence et intensité nausées, vomissements, douleurs abdominales, crampes, maux de tête, myalgies, altération sensorielle. En outre, tous les patients doivent être interrogés sur les facteurs de risque épidémiologiques potentiels de maladies diarrhéiques particulières ou de leur propagation. une zone en développement; fréquentation d’un centre de jour ou emploi; consommation d’aliments dangereux, p. ex. viandes crues, œufs ou mollusques et crustacés; le lait ou les jus non pasteurisés ou la baignade ou la consommation d’eau de surface fraîche non traitée provenant, par exemple, d’un lac ou d’un cours d’eau; visiter une ferme ou un zoo ou entrer en contact avec des reptiles ou avec des animaux domestiques souffrant de diarrhée; la connaissance d’autres personnes malades telles que dans un dortoir ou un bureau ou une fonction sociale; médicaments récents ou réguliers antibiotiques, antiacides, agents antimotilifiants; conditions médicales sous-jacentes prédisposant à la diarrhée infectieuse SIDA, médicaments immunosuppresseurs, gastrectomie préalable, extrêmes d’âge; et, le cas échéant, rapports sexuels anaux réceptifs ou contacts sexuels oraux-anaux et profession de manutentionnaire ou de soignant. Pour les personnes atteintes du SIDA, un algorithme modifié a été publié avec des recommandations pour un diagnostic initial et une thérapie plus invasive. être un problème important pour les patients atteints du SIDA, même à l’ère de la thérapie antirétrovirale hautement active Un examen physique dirigé peut également donner des indices quant à l’évaluation et au traitement appropriés d’une maladie diarrhéique aiguë. signes de fièvre, de pouls orthostatique et de changements de pression artérielle, autres signes d’appauvrissement du volume des muqueuses sèches, diminution de la turgescence de la peau, absences de pulsations veineuses jugulaires, sensibilité abdominale et altération du sensoriumLes caractéristiques cliniques prédominantes associées aux maladies diarrhéiques infectieuses les plus courantes sont données. À quelques exceptions près, la valeur prédictive de l’un ou l’autre des Cependant, certaines des maladies diagnostiquées par la shigellose, la salmonellose et la campylobactériose associées aux selles partagent certaines caractéristiques inflammatoires telles que la fièvre, les douleurs abdominales, les selles sanglantes et la présence de selles dans les selles. des leucocytes, de la lactoferrine fécale et / ou du sang occulte II [, -]

n être diagnostiqué avec des tests de recherche, mais ces tests ne sont généralement pas nécessaires pour la gestion d’un cas individuelNoninfectious ou extraintestinal causes de diarrhée doivent être considérés lorsque le compendium de l’évaluation diagnostique n’a pas identifié un pathogène Ces causes comprennent le syndrome du côlon irritable, maladie inflammatoire de l’intestin si récurrente ou persistante, avec des leucocytes fécaux ou la lactoferrine, et inexpliquée, une maladie intestinale ischémique si le patient est & gt; ans ou a une maladie vasculaire périphérique, abus laxatif, obstruction partielle, abcès rectosigmoïde, maladie de Whipple, anémie pernicieuse, diabète, malabsorption, diverticulose de l’intestin grêle, sclérodermie ou sprue coeliaque Considérations thérapeutiques En raison de la menace croissante des antimicrobiens infections, effets secondaires du traitement avec des agents antimicrobiens, suprainfections lorsque la flore normale est éradiquée par des agents antimicrobiens, et possibilité d’induction de phages pathogènes par des antibiotiques tels que le phage Shiga-toxine induite par les antibiotiques quinolones , toute considération de traitement antimicrobien Les nouveaux traitements non antimicrobiens pour bloquer les toxines sécrétoires ou inflammatoires ou pour améliorer l’absorption électrolytique et la réparation intestinale sont grandement nécessaires et sont à l’étude. Une situation dans laquelle des antibiotiques empiriques sont généralement recommandés sans obtenir de spécimen fécal est en diarrhée du voyageur, dans laquelle E. coli entérotoxinogène ou d’autres agents pathogènes bactériens sont des causes probables, et un traitement rapide avec fluoroquinolone ou, chez les enfants, triméthoprime-sulfaméthoxazole TMP-SMZ peut réduire la durée d’une maladie de jours à jours. Certains considèrent également le traitement empirique de la diarrhée qui dure plus de jours pour une giardiase suspectée, si d’autres évaluations sont négatives et, en particulier, si les antécédents de voyage du patient ou son exposition à l’eau sont évocateurs. supposé avoir une maladie invasive modérée à sévère, un traitement empirique doit être envisagé après l’obtention d’un échantillon fécal pour la réalisation des études mentionnées ci-dessus. Ce traitement empirique peut être avec un antibiotique quinolone ou, pour les enfants, TMP-SMZ, qui peut réduire la durée et l’excrétion d’organismes dans les infections par des espèces sensibles de Shigella AI et éventuellement dans des infections Cependant, il existe une inquiétante augmentation mondiale des infections à Campylobacter résistantes aux quinolones ⩽% au Minnesota , et de telles infections peuvent éventuellement être aggravées par l’éradication de la flore normale par la quinolone Quinolone La résistance qui se développe pendant le traitement et s’accompagne d’une rechute symptomatique a été décrite pour Campylobacter L’érythromycine peut réduire la durée de la maladie et l’excrétion de C jejuni sensible, en particulier lorsqu’elle est administrée précocement Les infections à Salmonella peuvent justifier une quinolone ou un autre traitement antimicrobien lorsque la propagation systémique est considérée comme un risque ou soupçonnée et pour les enfants & lt; mois d’âge; Cependant, comme les autres antibiotiques, les quinolones peuvent prolonger l’excrétion des espèces non-typhi de Salmonella [,,,] Un développement particulièrement inquiétant est l’apparition de multirésistance, y compris la résistance aux quinolones, dans les souches cliniques de Salmonella . prescrit simplement pour réduire la probabilité de transmission secondaire D’autres interventions, comme le lavage des mains, peuvent atteindre les mêmes fins sans introduire de risque de sélection pour la résistance Les infections à STEC soupçonnées ou documentées ne doivent pas être traitées avec des agents anti- , -], et une décision de traiter une maladie qui pourrait être due à STEC O avec un agent antimicrobien devrait être considérée attentivement, car elle pourrait aggraver le risque de développer HUS Traitement des infections à STEC O avec des agents antimicrobiens n’a pas été montré pour améliorer maladie, et plusieurs études rétrospectives ont noté un taux plus élevé de SHU chez les patients traités , ce qui pourrait être un effet de traitement ou une réflexion Les données in vitro indiquent que certains agents antimicrobiens peuvent augmenter la production de toxine de Shiga, et des études animales ont démontré des effets nocifs du traitement antibiotique des infections à STEC Au Japon, les deux études non randomisées de patients et des études in vitro suggèrent que la fosfomycine, un inhibiteur de la synthèse des parois des cellules non β-lactamines autorisé uniquement pour les infections des voies urinaires aux États-Unis, pourrait être sûr et améliorer l’évolution clinique , mais des études plus poussées sont nécessaires. [,,,,] Les détails du diagnostic et du traitement d’infections spécifiques sont résumés dans le tableau [,,] En raison de l’évolution des modes de résistance aux antimicrobiens, les schémas locaux récents sont essentiels pour prendre des décisions concernant la thérapie antimicrobienne [, -,,, -]

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Recommandations pour la thérapie contre des pathogènes spécifiques

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Recommandations pour la thérapie contre des pathogènes spécifiques

Une quantité croissante d’informations suggère que Aeromonas est un agent pathogène entérique chez l’hôte sain; elle est généralement associée à une diarrhée légère, bien que parfois chronique et parfois sanglante. TMP-SMZ est l’agent de choix si un traitement antimicrobien est jugé nécessaire Les données étayant la pathogénicité de Plesiomonas sont un peu plus faibles; Cependant, en particulier dans le cas d’une maladie diarrhéique consécutive à la consommation de voyages ou de mollusques, si d’autres pathogènes n’ont pas été isolés, le diagnostic différentiel pourrait être pris en compte. Des rapports anecdotiques suggèrent que TMP-SMZ pourrait diminuer la durée Les réhydratations initiales, l’évaluation clinique et épidémiologique et la sélection d’études et de traitements fécaux appropriés sont essentiels pour un diagnostic et une prise en charge optimaux, et la déclaration des flambées suspectées et des cas de maladies notifiables aux autorités sanitaires locales est essentielle pour Pour permettre aux voyageurs de se rendre dans des régions où la fièvre typhoïde est endémique et qui présentent un risque élevé d’infection, car ils ne sont pas logés dans des régions où la fièvre typhoïde est la plus fréquente. à l’u hôtels touristiques de sual; de nouveaux vaccins anticholériques oraux vivants et tués sont disponibles en dehors des États-Unis

Recommandations de santé publique

Avant de retourner à leur travail, ces personnes ont des échantillons de selles négatifs consécutifs pris séparément et au moins h après la disparition des symptômes. Si le patient a reçu un traitement antimicrobien, le premier échantillon de selles doit être obtenu au moins h après la dernière dose. si les manipulateurs d’aliments ou les travailleurs de la santé sont symptomatiques, ils devraient être exclus de la manipulation directe des aliments et des soins aux patients à risque élevé. Les réglementations varient selon la juridiction et l’agent pathogène. Les prestataires doivent contacter leur bureau local de santé publique avant de conseiller ces personnes. Les responsables de la santé publique peuvent être en mesure d’aider en obtenant des échantillons de suivi et en fournissant une éducation aux patients. Les maladies diarrhéiques chez les participants et les employés des garderies doivent être gérées avec soin en raison de la forte probabilité de propagation d’agents pathogènes communs, tels que: coli O: H et Shigella sonnei Les approches de la prévention et de la lutte contre les maladies diarrhéiques dans les garderies La coopération entre les médecins qui détectent les maladies diarrhéiques chez les contacts de garderie et le personnel de santé publique local est d’une importance cruciale pour identifier les épidémies potentielles. Lutter contre les maladies grâce à l’éducation des patients De nombreuses maladies diarrhéiques peuvent être évitées en suivant des règles simples d’hygiène personnelle et de préparation des aliments sans danger. Se laver les mains avec du savon est une mesure efficace pour prévenir la propagation des maladies. Comme indiqué ci-dessus, les excréments humains doivent toujours être considérés comme potentiellement dangereux, que des diarrhées ou des pathogènes potentiels aient été identifiés. Des études microbiennes ne devraient pas être nécessaires pour justifier une attention particulière à l’hygiène. p Les personnes immunodéprimées, p. ex., les patients infectés par le VIH, les receveurs de chimiothérapie anticancéreuse et les personnes recevant des stéroïdes oraux à long terme ou des immunosuppresseurs sont plus susceptibles d’être infectés par divers agents pathogènes entériques et sont souvent plus susceptibles développer une maladie plus grave et plus fréquemment accompagnée de complications. Ces personnes peuvent réduire leur risque en apprenant et en suivant des pratiques sécuritaires de manipulation et de préparation des aliments. Les alcooliques et les personnes atteintes d’hépatopathie chronique hémachromatose ou cirrhose sont exposés à un risque accru d’infections. Les personnes ayant une déficience immunitaire ont un risque accru d’infection par Listeria monocytogenes provenant des fromages à pâte molle, des charcuteries non chauffées et des produits laitiers crus. Elles devraient donc éviter ces aliments. Les femmes enceintes devraient éviter les viandes mal cuites le risque d’infection par Toxopla sma gondii et comme toutes les personnes devraient éviter les produits laitiers crus, par exemple le lait ou les fromages non pasteurisés, les fromages à pâte molle à la française et les charcuteries non chauffées, qui présentent un risque accru d’infection à Listeria monocytogenes; Chez les jeunes enfants et les personnes âgées, la maladie causée par une infection par Salmonella ou E coli peut être particulièrement dévastatrice mais peut être évitée en suivant des pratiques alimentaires sûres Des informations éducatives générales sur la sécurité alimentaire sont disponibles à partir d’un certain nombre de sources, y compris de nombreuses sources. Sites Web, tels que: http: // wwwcdcgov / ncidod / dbmd / diseaseinfo / foodborneinfections_ghtm; http: // wwwfightbacorg; http: // wwwfoodsafetygov; http: // wwwhealthfindergov; et http: // wwwalalusdagov / fnic / foodborne / foodbornhtmBien que les vaccins ne soient pas au centre de ces directives de gestion, les vaccins actuellement disponibles contre la fièvre typhoïde aux États-Unis sont le vaccin parentéral polysaccharidique Vi, le vaccin oral Tya atténué vivant par intermittence, et l’ancien vaccin toxique parentéral inactivé par la chaleur et le phénol Puisque la fièvre typhoïde aux États-Unis a souvent été importée au cours des dernières années, généralement acquise en voyage international, potentiellement sévère et largement évitable, nous recommandons le Vi ou le Tya ou seulement enfants & lt; ans, le vaccin inactivé par la chaleur et le phénol pour les personnes susceptibles d’être exposées de manière significative B-II En ce qui concerne les vaccins anticholériques, seul l’ancien vaccin parentéral est homologué aux Etats-Unis au moment de la rédaction de ce document. Ce vaccin est déconseillé en raison du risque extrêmement faible de choléra pour le voyageur et de l’efficacité limitée du vaccin. Les nouveaux vaccins CVD HgR vivants vivants et les sous-unités B entières inactivées sont homologués hors des États-Unis et sont utilisés par certains voyageurs. Le vaccin antirotavirus, bien qu’efficace, a présenté des complications sous la forme de rares cas d’intussusception; il n’est plus commercialisé et n’est donc pas recommandé