Diagnostic en laboratoire des infections à Clostridium difficile: il y a de la lumière au bout du côlon

Des dosages moléculaires ou en plusieurs étapes glutamate déshydrogénase, toxine A / B, ± moléculaire sont recommandés pour le diagnostic d’ICD chez les patients atteints de diarrhée cliniquement significative. Des tests rapides et précis peuvent améliorer les allocations de ressources et améliorer les soins aux patients. insensible à l’utilisation comme test autonome Cette ligne directrice examinera l’utilisation de tests moléculaires et d’algorithmes multitest pour le diagnostic de l’infection à Clostridium difficile CDI. Ces nouveaux tests, seuls ou dans un algorithme multi-étapes composé de & gt; les tests sont plus coûteux que les tests EIA plus anciens; cependant, des tests rapides et précis peuvent économiser de l’argent en initiant des protocoles appropriés de traitement et de contrôle des infections plus rapidement et en réduisant éventuellement la durée du séjour hospitalier. Nous recommandons de tester uniquement les selles non formées chez les patients présentant une diarrhée cliniquement significative. algorithme

Clostridium difficile, conception en laboratoire de C difficile, recommandations de BrecherDiagnostic pour détecter une infection à Clostridium difficile CDI s’est considérablement améliorée au cours des dernières années immunodosages enzymatiques Les EIA pour les toxines A / B ne sont plus recommandés comme tests primaires indépendants en raison d’une faible sensibilité. la discussion est axée sur la sélection de la réaction en chaîne de la polymérase PCR [PCR] / amplification isotherme à boucle ou algorithme de test -algorithmes d’étape ± PCR ou PCR ± test de toxine qui répond le mieux aux besoins des patients à risque de CDIThis directive de pratique n’est pas destiné à être un examen complet de la littérature sur la performance de test Pour les lecteurs intéressés, il existe de nombreuses excellentes revues de ce type disponibles Il existe également d’autres lignes directrices qui examinent CDI y compris les stratégies de dépistage En Europe, European Society of Clinical Microbiology and Les lignes directrices ESCMID sur les maladies infectieuses sont également disponibles Les questions qui seront prises en compte dans ce prac Les lignes directrices sont: Qui, quoi et quand tester Pourquoi pense-t-on que ce patient a un CDI Comment excluons-nous le CDI Avons-nous besoin de tester plusieurs échantillons Avons-nous besoin d’effectuer un test de guérison? Acceptation ou rejet de spécimens desserrés vs selles solidesAccuracy de tests actuels Ce test fonctionne-t-il assez bien pour s’appuyer sur les résultats? L’efficacité de la détection des gènes pour la production de toxines pour le diagnostic d’ICD doit-elle confirmer les tests positifs avec un test de toxine? , et comment mesurons-nous le coût / la valeur dans un système médical complexe?

QUI, QUOI, ET QUAND TESTER

L’objectif des tests de dépistage de la diarrhée consiste à identifier les cas d’ICD et à exclure l’ICD, car la diarrhée est fréquente chez les patients hospitalisés et les patients en soins de longue durée pour diverses raisons infectieuses et non infectieuses. patients atteints de diarrhée cliniquement significative DSC, car une colonisation asymptomatique avec C difficile a été rapportée [,,] DSC est définie comme ≥ échantillons de selles non formés dans les heures chez les patients qui ont également des facteurs de risque d’IDC Tableau Dubberke et al ont souligné l’importance d’obtenir des informations cliniques des patients souffrant de diarrhée Le nombre de résultats de tests positifs variait considérablement lorsque les patients étaient classés comme ayant une CSD par rapport aux résultats des tests seuls. Dans leur étude,% des patients étaient sous laxatifs et% n’avaient pas de CSD. obtenir des échantillons appropriés de patients souffrant de diarrhée et des facteurs de risque d’ICD

Tableau Risque Évaluation: Mon patient at-il une infection à Clostridium difficile Facteur de risque Commentaire Actuel sur les antibiotiques Élevé Certains antibiotiques ont un plus grand risque que d’autres Antibiotiques au cours des derniers mois Modéré Tout usage récent d’antibiotiques important Augmentation de la sévérité de l’ICD Augmentation de la créatininémie ≥ fois le niveau prémorbide Modérée Maladie rénale associée à l’ICD Diminution de l’albumine Perte protéique modérée associée à l’ICD Facteur de risque Importance Commentaire Actuellement sur les antibiotiques Élevé Certains antibiotiques présentent un risque plus élevé que les autres Antibiotiques Définition du cas Au fur et à mesure que la gravité du CDI augmente, le nombre de BM augmente. Leucocytose Élevée À mesure que la gravité du CDI augmente, le CB augmente habituellement la créatinine ≥ fois le niveau prémorbide. CDI Diminution de l’albumine Perte modérée de protéines associée à l’ICD Abréviations: BM, défécation; CDI, infection à Clostridium difficile; UF, non-formé; En ce qui concerne les échantillons de selles, le tableau «Directives de Brecher» doit être suivi: seuls les selles liquides ou liquides doivent être testés pour la CDI. Une adhérence stricte à la consistance des échantillons aidera à éliminer les faux positifs dans les tests moléculaires C difficile toxinogène Chez les patients ayant un iléus et une forte suspicion d’ICD, les selles de toute consistance, y compris les écouvillons rectaux, peuvent être testées

Tableau Les lignes directrices de Brecher Observation Observation de l’échantillon de selles S’il n’est pas lâche, il ne sert à rien Mettre un bâton de laboratoire mince dans l’échantillon Si le bâton est debout, le test est interdit Si le bâton tombe, testez-le Regardez le spécimen de selles S’il n’est pas lâche, inutile de mettre un bâtonnet de laboratoire dans l’échantillon Si le bâton est debout, le test est interdit Si le bâton tombe, testez-le tous. Un important problème est que de nombreux médecins insistent pour que le laboratoire teste des échantillons solides et semi-solides. Il est impératif que les laboratoires créent et appliquent des directives sur les spécimens. La collecte appropriée des échantillons est primordiale pour la détection des CDI dans tous les laboratoires cliniques. l’analyse des selles formées peut entraîner des tests faussement positifs, ce qui peut entraîner des traitements inutiles

NE PAS EFFECTUER UN TEST DE CURE

Les patients qui guérissent de l’ICD peuvent devenir porteurs de C difficile et excréteurs de spores de C difficile Il est déconseillé de faire un test de guérison et les médecins ou les professionnels de la santé ne devraient pas demander un test de guérison aux patients dont les symptômes ont disparu. Si les symptômes ne sont pas résolus après un traitement complet, ou si la diarrhée réapparaît après le traitement, des tests supplémentaires de CDI sont appropriés. Un échec du traitement survient dans% -% des cas et une infection récurrente dans% -% des cas, selon les antibiotiques spécifiques facteurs utilisés et de l’hôte Les prédicteurs cliniques de l’ICD récidivante comprennent l’âge et la gravité de la maladie sous-jacente, et l’utilisation continue des antibiotiques pour le traitement sans IDC

TEST DE LABORATOIRE: NORMES D’OR TARNISÉES

Malheureusement, en tant que méthode, la culture toxigénique n’est pas standardisée et peut donc incorporer un biais dans l’analyse des données. Lorsque les fabricants de diagnostic soumettent un test à la Food and Drug Administration FDA, la culture toxigène enrichie est Utilisé comme étalon-or et test comparatif Historiquement, comme mentionné précédemment, une multitude de tests sont disponibles pour le test du C difficile. Les données émergentes suite à l’introduction de la PCR ces dernières années ont mis en évidence le manque de sensibilité de nombreux tests qui ont été testés. utilisé précédemment pour détecter les CDI, et les comparaisons avec différentes itérations d’étalons d’or non standardisés n’ont pas aidé à séparer le bon du mauvais

DOSAGES DE CYTOTOXICITÉ

Les premiers tests de diagnostic du CDI ont détecté la présence de la toxine B directement dans les selles par ses effets cytopathogènes sur les cellules en culture cellulaire ou tissulaire suivies d’une neutralisation spécifique avec des anticorps. Ces techniques prenaient du temps – et la technologie de culture cellulaire / tissulaire n’était pas comprise. champ de pratique d’un laboratoire de microbiologie clinique typique Ces tests sont rarement pratiqués aujourd’hui comme procédure diagnostique de routine, bien qu’ils aient été à l’origine l’étalon-or. Dans une étude approfondie de Planche et al., ces tests ont été peu performants comparés à la culture toxigénique.

TOXINES A ET B PAR IMMUNOESSAY D’ENZYME

L’EIE pour les toxines A et B est devenue largement disponible vers le milieu et est rapidement devenue le test diagnostique couramment utilisé pour les CDI dans les laboratoires de microbiologie clinique Les tests EIA prédominaient depuis de nombreuses années malgré une sensibilité médiocre Historiquement, l’utilisation de ces tests médiocres pour le diagnostic de L’IDC a incité les médecins à commander le test plusieurs fois auprès du même patient. En fait, dans de nombreux établissements, il était devenu courant de prescrire un EIA × C difficile, ce qui retardait le diagnostic et augmentait le coût des tests. le patient a été considéré comme positif pour le CDI. La sensibilité pour les tests EIA est en moyenne de l’ordre de%; la spécificité est meilleure, mais l’étude a rapporté des faux positifs lorsque les valeurs d’EIA étaient faiblement positives Par conséquent, il est fortement recommandé de ne pas effectuer de test EIA pour les toxines A / B comme test diagnostique initial pour CDI en raison d’une sensibilité inacceptable. Table

Tableau Caractéristiques de performance: Résultats pour différentes stratégies de test Essais Sensibilité,% Spécificité,% Références a Toxine A / B seule – – [,, -] GDH et toxine A / B EIA – – [,,] GDH / toxine A / B EIA et moléculaire – – [,,] Moléculaire seule – – [,, -] Essais Sensibilité,% Spécificité,% Références a Toxine A / B seule – – [,, -] GDH et toxine A / B EIA – – [,,] GDH / toxine A / B EIA et moléculaire – – [,,] Moléculaire seule – – [,, -] Abréviations: EIA, immunoessai enzymatique; GDH, glutamate déshydrogénase La liste de référence ne comprend pas toutes les études publiées.

IMMUNOESSAY D’ENZYME DE GLUTAMATE DEHYDROGENASE

La glutamate déshydrogénase GDH, une enzyme métabolique, est présente dans tous les ribotypes de C difficile Un test EIA pour la GDH peut être utilisé comme un test de dépistage raisonnable pour la détection de l’organisme mais ne peut différencier les souches toxinogènes des toxines négatives. Par conséquent, ne peut pas être utilisé comme un test indépendant pour confirmer la présence de souches toxigènes. Tenover et ses collègues ont rapporté que le test GDH avait une sensibilité plus faible avec des échantillons positifs pour les ribotypes autres que Cette variation dans les performances du ribotype La sensibilité de la GDH varie de% à>% dans les études documentées Si les institutions ne connaissent pas les ribotypes circulant dans leur hôpital, la performance de la GDH pourrait affecter le taux de positivité global et la détection de l’ICD

ALGORITHMES DE DEUX ÉTAPES

Un test EIA combiné pour la GDH et les toxines A / B est devenu disponible autour de Si les deux tests étaient positifs, ou les deux étaient négatifs, les résultats du test étaient acceptables. Plusieurs publications utilisent des algorithmes -step qui documentent la large gamme de sensibilité intoxication. GDH en combinaison avec divers tests de confirmation Deux publications ont rapporté que% -% des échantillons nécessitaient des tests supplémentaires en raison de résultats divergents positifs, négatifs Un troisième test, soit moléculaire, soit cellulaire, a ensuite été réalisé pour un résultat définitif Tableau Cet algorithme a remplacé les toxines A / B dans de nombreux laboratoires mais nécessite encore – des étapes pour obtenir un résultat final Goldenberg et al ont publié une petite étude qui fait la promotion de la GDH comme test initial, mais n’a trouvé aucune valeur pour les toxines A / B Une PCR plus sensible a été réalisée après le criblage initial de la GDH. Les tests « en pas à pas » qui éliminent avec succès les spécimens négatifs peuvent réduire considérablement le nombre de spécimens. Comme les tests moléculaires deviennent plus universellement disponibles, on soupçonne qu’ils remplaceront les algorithmes multi-étapes pour le diagnostic de l’ICD, surtout si le coût est réduit. Entre-temps, le le test est une alternative bien préférée aux toxines A / B EIA seul

DOSAGES MOLÉCULAIRES

Les tests moléculaires approuvés par la FDA sont disponibles aux États-Unis. Les tests FDA sont maintenant disponibles aux États-Unis. Les tableaux et cinq sont basés sur la PCR et détectent le gène de la toxine B. Deux des tests PCR peuvent également détecter d’autres gènes incluant le gène tcdC trouvé dans NAP / BI / Ostrains et associé à une production accrue de toxine Trois des dosages sont isothermes; détecter le gène de la toxine A, détecter le gène de la toxine B Quatre des tests Cepheid GeneXpert, BD GeneOhm, Prodesse ProGastro Cd, et Meridian Bioscience Illumigene ont une très bonne sensibilité et spécificité pour CDI [, -] Les autres tests, Great Basin Portrait, Focus Diagnostics Simplexa, Quidel AmpliVue et Nanosphere Verigene SP sont des nouveautés sur le marché et leur littérature publiée est limitée Les tests moléculaires peuvent nécessiter une instrumentation relativement coûteuse qui, associée au coût du test individuel, a ralenti l’acceptation généralisée. Cependant, ils gagnent rapidement en popularité en raison de la sensibilité accrue par rapport aux tests immunologiques A / B de la toxine Des tests isothermes, les entreprises fournissent un lecteur peu coûteux pour les clients qui utilisent leur test et l’autre ne nécessite pas d’instrumentation. Les dosages à base de substances peuvent intéresser les laboratoires ayant des charges d’essai faibles à modérées.

Tableau Tests de réaction en chaîne de la polymérase approuvés par l’administration des aliments et des médicaments pour le gène de la bactérie Clostridium difficile cibles Durée min BD GeneOhm tcdB – Prodesse ProGastro CD tcdB – Cephéide GeneXpert tcdB / – tcdC Toxine binaire – Focus Diagnostics tcdB – Nanosphère Verigene SP tcdA tcdB tcdC – Société Gene Targets Durée min BD GeneOhm tcdB – Prodesse ProGastro CD tcdB – Cepheid GeneXpert tcdB / – tcdC Toxine binaire – Focus Diagnostics Simplexa tcdB – Nanosphère Verigene SP tcdA tcdB tcdC – Voir grand

Tableau Tests d’amplification isotherme approuvés par l’Administration des aliments et des médicaments pour Clostridium difficile Société Durée min Meridian BioScience illumigene tcdA – Quidel AmpliVue tcdA – Portrait du Grand Bassin tcdB Société Gene Temps min Meridian BioScience illumigene tcdA – Quidel AmpliVue tcdA – Portrait du Grand Bassin tcdB Voir Grand

UN TEST MOLÉCULAIRE POSITIF A-T-IL BESOIN D’UN DOSAGE DE LA TOXINE?

Un sujet de débat actuel est de savoir si un échantillon de selles positif à un test moléculaire doit être testé avec un test de toxine confirmatoire. Cette question a été soulevée par Planche et d’autres qui ont montré qu’un test PCR positif devrait être confirmé avec une toxine A / B-test Ils ont rapporté une augmentation de la mortalité chez les patients positifs pour la PCR qui étaient également positifs pour la toxine A / B Un protocole A -step utilisé par les National Health Service Laboratories en Angleterre utilise soit une EIA GDH pour le dépistage ou un test d’amplification des acides nucléiques pour le gène de la toxine Si l’un ou l’autre est positif, l’échantillon de selles est testé par EIA pour les toxines A / B De plus, une étude récente de Longtin et al a démontré que la PCR seule était associée à une augmentation de% du taux d’ICD par rapport à une Les patients positifs à la toxine avaient des complications accrues Cependant, une étude récente de Humphries et al. n’a pas montré de corrélation entre les niveaux de toxine et la sévérité de la toxicité. isease Limiter les tests à des selles molles ou liquides chez les patients présentant des facteurs de risque d’ICD peut minimiser le problème de la colonisation par rapport à l’infection Un besoin non satisfait à ce stade est l’absence d’un test de toxine hautement sensible et spécifique

CARACTÉRISATION MOLÉCULAIRE DES ISOLATS

Il est bien au-delà de la capacité du laboratoire de microbiologie clinique de routine de croître et de typer des isolats individuels. Les données disponibles indiquent que la réponse clinique à certains antibiotiques peut être liée à des ribotypes spécifiques La diversité des ribotypes circule dans un établissement spécifique. la population de patients peut être importante en ce qui concerne les résultats, mais la plupart des laboratoires ne peuvent toujours pas fournir de ribotypage ou d’autres caractérisations moléculaires dans un laps de temps utile. La plupart des laboratoires ignorent les ribotypes circulant dans leur population de patients. Le ribotypage et d’autres études de caractérisation moléculaire sont nécessaires pour comprendre l’épidémiologie complexe et les résultats des patients suivant une infection au C difficile, mais ne font pas partie du flux diagnostique de routine dans un laboratoire de microbiologie clinique

Une percée plutôt qu’une épidémie

Dans les installations qui sont passées d’EIA à des algorithmes multi-étapes ou à des stratégies moléculaires, le nombre de cas détectés de CDI a augmenté [,,] Ces cas représentaient des cas précédemment manqués plutôt qu’une augmentation réelle de l’incidence de CDI. comprendre la véritable incidence de l’ICD dans les établissements de soins de santé, car il pourrait y avoir des sanctions Medicare aux États-Unis pour les cas nosocomiaux ou des pénalités financières pour les augmentations des cas de CDI en Angleterre, selon Goldenberg et al.

GATEKEERS

Pour surmonter la vieille habitude de commander « C diff × », les laboratoires qui passent à des dosages moléculaires ou à des algorithmes multi-étapes devraient limiter les tests aux échantillons par patient et par semaine Modifier ce schéma d’ordonnancement sera difficile mais pas impossible; il faudra une éducation ciblée aux médecins et aux infirmières sur l’amélioration de la performance des tests et sur qui, pourquoi et quand tester l’ordre hiérarchique, la politique et l’ego sont difficiles à surmonter. Cependant, l’éducation et les données vont loin. Par exemple, le Boston VA Healthcare System est passé d’une EIA de toxines A / B à un test de PCR et est passé de dosages par an à une moyenne de SM Brecher, données non publiées Cette réduction du volume des tests a été obtenue grâce à des séminaires éducatifs et des réunions avec le personnel médical / chirurgical Kaiser Permanente en Californie du Sud a adopté une approche similaire et rejette les échantillons en double sur les patients SM Novak-Weekley, communication personnelle écrite, mars

Equipe multidisciplinaire: Équipe CDIFF-a Équipe de gestion de l’infection Clostridium difficile Membre représentatif Médecin infectiologue Gastroentérologue Microbiologiste Représentant en pharmacie Infection / épidémiologiste en prévention des infections Spécialiste en gestion de l’hôpital Administration / rôle combiné Communication Éducation Choix du test Politiques de contrôle des infections Gérance des antibiotiques Coût et valeur Documentation Membre représentant Médecin spécialiste des maladies infectieuses Gastroentérologue Microbiologiste Représentant en pharmacie Infirmier / épidémiologiste en prévention des infections Spécialiste en gestion d’immeubles Administration hospitalière Rôle / mission combinés Communication Éducation Choix du test Politiques de contrôle des infections Gérance des antibiotiques Coût et valeur Documentation View Large

VALEUR, COÛT ET « DYSLEXIE MURALE »

Les laboratoires aujourd’hui, peut-être plus que jamais, sont non seulement tenus de maintenir un haut niveau de qualité, mais sont également invités à réduire les budgets et à être plus rentables Plus de données sont nécessaires pour lier les tests de laboratoire aux résultats en milieu hospitalier l’amélioration des tests de laboratoire, même à un coût plus élevé, entraînera des économies globales pour l’hôpital en raison de la durée du séjour, de la diminution de l’utilisation des antibiotiques et de l’utilisation appropriée des mesures de contrôle des infections. l’hôpital et le laboratoire, qui n’existaient historiquement pas dans la plupart des établissements. La valeur d’un test peut être mesurée par l’impact des résultats du test sur le patient et sur l’établissement. Il est important de se rappeler qu’aucun test de laboratoire n’est précis. un résultat correct influe sur les soins aux patients, la durée du séjour et les protocoles de contrôle des infections Le coût d’un test peut être faible, mais il a peu de valeur. f le résultat est inexact et doit être répété plusieurs fois sur plusieurs jours pour obtenir un résultat précis « dyslexie murale » est l’incapacité de voir la grande image et est commun dans les hôpitaux qui ont des départements qui ne fonctionnent pas ensemble Le coût d’une PCR est En d’autres termes, un test moléculaire peut augmenter les coûts de laboratoire, mais l’hôpital peut réduire considérablement les autres coûts en améliorant les soins aux patients. Il y a peu ou pas de valeur pour les patients. continuer à utiliser un test peu performant, mais peu coûteux Rappelez-vous, le test le plus cher est celui qui ne fonctionne pasRapide, un diagnostic précis de CDI est essentiel pour contrôler les CDI nosocomiales Lucado et al ont rapporté que les patients qui reçoivent un diagnostic secondaire de CDI Plus susceptibles de mourir et plus susceptibles d’être à risque de mourir En outre, selon le même rapport, la durée moyenne du séjour était presque plus longue chez les patients atteints d’ICD nosocomiale Le coût pour les patients avec CDI nosocomial était – fois plus élevé que pour les patients non CDI et fois plus élevé que pour les CDI primaires. La prévention est toujours moins coûteuse que le traitement, et une partie significative d’un programme de prévention est un diagnostic rapide et précis de CDI

CONCLUSIONS

Toxin A / B EIA n’est pas recommandé en tant que test autonome en raison de la faible sensibilité Les tests moléculaires en une seule étape ont une sensibilité et une spécificité élevées et sont recommandés Comme coût de ces tests est un problème, algorithmes impliquant un dépistage avec une EIA pour GDH suivi par Un test de toxine et / ou un test moléculaire sont également recommandés. Les tests de diagnostic et de test ne sont pas recommandés. Tableau Les tests diagnostiques pour une détection précise et rapide de l’ICD se sont considérablement améliorés au cours des dernières années.

Effectuer un test moléculaire unique ou un algorithme de test de routine pour un échantillon de selles par patient et par semaine, sauf s’il existe des raisons cliniquement convaincantes de tester un autre échantillon. Échantillon Ne pas effectuer de test de guérison Créer une équipe de gestion des infections Clostridium difficile Ne tester que des échantillons de selles liquide ou de Brecher en vrac Seuls les selles de test des patients présentant une diarrhée cliniquement significative Réaliser un test moléculaire unique ou un algorithme de test par semaine à moins qu’il n’y ait des raisons cliniquement convaincantes de tester un autre échantillon Ne pas effectuer un test de guérison Créer une équipe de gestion de l’infection à Clostridium difficile View Large

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués