Décider qui admettre dans une unité de soins critiques

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. L’Organisation mondiale de la Santé estime qu’elle sera la quatrième principale cause de décès dans le monde d’ici 2030.1 Dans le BMJ de cette semaine, Wildman et ses collègues rapportent les différences entre la survie réelle et la survie prédite par un médecin chez les personnes souffrant d’asthme. Les personnes souffrant d’asthme et de MPOC qui présentent des exacerbations aiguës nécessitant une admission en soins intensifs ont une mortalité élevée à court terme.3 4Utilisation des données de 832 admissions pour asthme ou MPOC en 95 les unités de soins intensifs et les unités de dépendance élevée au Royaume-Uni, les auteurs ont constaté que la survie prédite était inférieure à la survie réelle (49% v 62%) 180 jours après l’admission. Ce “ pessimisme pronostique ” était présent dans l’échantillon global et pour la plupart des sous-groupes de personnes. La différence absolue entre la survie prédite et la survie réelle était de 30% chez les personnes ayant la survie prédite la plus faible. Les auteurs suggèrent que la rareté des ressources de soins intensifs au Royaume-Uni peut contribuer aux prédictions inexactes de survie des médecins parce qu’un tel pessimisme pronostique peut les empêcher de penser qu’ils refusent aux patients traitables un traitement potentiellement salvateur. Ce pessimisme pronostique est-il une maladie qui nécessite un traitement (en améliorant les compétences pronostiques des médecins) ou un symptôme d’un problème sous-jacent du système de santé, comme les ressources limitées en soins intensifs? Les décisions sur l’utilisation du traitement de survie sont complexes et imprécises. besoin d’équilibrer les risques et les avantages potentiels pour chaque personne gravement malade. Prédire la probabilité de survie à court terme est important lors de l’évaluation des avantages des soins intensifs. Malgré la connaissance de facteurs pronostiques importants, 3 études précédentes ont également montré une variabilité significative dans les estimations de survie des médecins pour les personnes ayant une exacerbation de la BPCO qui ont besoin de ventilation mécanique.5 6La mortalité ne devrait pas être la seule considération pour l’admission en soins intensifs. Fournir aux médecins, aux patients et aux familles des estimations plus précises de la survie au cours d’une maladie grave n’a pas influencé fortement les décisions médicales prises dans une vaste étude aux États-Unis.7 La qualité de vie après les soins intensifs est également un facteur important. Par exemple, près de 90% des personnes gravement malades préféreraient mourir que survivre avec une déficience cognitive grave9. Ces facteurs peuvent avoir eu un effet sur le pronostic prévu par le médecin, mais cela ne peut être déterminé sur la base des données fournies dans Comme la prédiction de la mortalité des patients1, la capacité des médecins et des infirmières à prédire la qualité de vie après des soins intensifs est insatisfaisante.10 Prendre des décisions sur l’admission aux soins intensifs est encore plus complexe que de déterminer les avantages et les risques pour un patient donné quand les ressources sont rares. Cela peut être particulièrement important au Royaume-Uni et en Europe du Sud, où les lits de soins intensifs font souvent défaut.11 Les auteurs pensent que face aux ressources chroniquement limitées, les médecins peuvent développer un pessimisme pronostique qui les conduit à refuser l’admission intensive des patients. se soucier. Une étude comparant l’admission aux soins intensifs au Canada et aux États-Unis a révélé que l’Alberta avait 50% moins de lits de soins intensifs par habitant que l’ouest du Massachusetts. Dans le contexte canadien, l’admission aux soins intensifs était plus souvent refusée aux patients âgés souffrant de problèmes de santé chroniques dont on croyait qu’ils ne bénéficieraient pas de tels soins.12 Bien que cela illustre le rationnement des soins intensifs en fonction de la disponibilité des ressources au Canada, On ne sait pas si le pessimisme pronostique a été un facteur dans le processus de prise de décision. De plus, l’étude n’a trouvé aucune différence significative dans la mortalité hospitalière malgré le rationnement des soins intensifs — Wildman et ses collègues n’ont pas rapporté de mortalité hospitalière.1 Des études sur l’exactitude pronostique des médecins dans les provinces où les ressources en soins intensifs sont moins limitées pourraient permettre d’interpréter le travail de Wildman et ses collègues dans un contexte plus large.Cela permettra de déterminer si le pessimisme pronostique nécessite une intervention auprès des médecins ou dans les systèmes de soins de santé sous-jacents qui ne disposent pas de services de soins critiques antifongique.