Dans la littérature

Vaccinations des adultes: 2007-2008

Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation Calendrier de vaccination recommandé pour les adultes: États-Unis, octobre 2007-septembre 2008 Ann Intern Med 2007; 147: 725-9Pologne AG, Schaffner W Directives d’immunisation des adultes: une question de sécurité des patients et de qualité de soins Ann Intern Med 2007 ; 147: 735-7La dernière mise à jour des recommandations pour les vaccinations pour adultes comprend l’ajout de plusieurs nouveaux vaccins; il s’agit du vaccin contre le zona, conçu pour prévenir le zona, qui est maintenant recommandé pour les personnes de 60 ans et plus, et du vaccin quadrivalent contre le virus du papillome humain, recommandé pour toutes les filles et les femmes âgées de 11 à 26 ans. la diphtérie et l’anatoxine tétanique sont systématiquement indiquées en une seule dose unique chez tous les adultes âgés de 64 ans dont le dernier rappel antitétanique-diphtérique a été reçu 10 ans auparavant; Des intervalles aussi courts que 2 ans sont acceptables pour les femmes postnatales, les contacts étroits des nourrissons de moins de 12 mois et tous les travailleurs de la santé avec des contacts avec le patient. De nouvelles recommandations ont été faites concernant l’utilisation de vaccins plus anciens. de vacciner tous les travailleurs de la santé contre la grippe Le vaccin antigrippal vivant atténué peut être administré aux travailleurs de la santé La résurgence des oreillons chez les personnes d’âge collégial a conduit à recommander l’administration d’une deuxième dose de vaccin antiourlien en tant que composante de la rougeole. La vaccination contre l’hépatite B est maintenant recommandée pour tous les adultes sexuellement actifs qui ne sont pas dans une relation à long terme, mutuellement monogame, ainsi que pour la vaccination contre la rubéole. quelques autres groupes Les changements supplémentaires comprennent la recommandation de vaccination contre la varicelle pour les adultes de tous les âges qui n’ont pas de preuve de l’immunité contre ce virus Le vaccin contre la varicelle, qui consiste en un virus vivant atténué, peut être administré à des personnes infectées par le VIH avec un compte de lymphocytes T CD4 ⩽200 cellules / μL

Telbivudine contre Adefovir pour l’infection chronique par le virus de l’hépatite B du VHB

Chan HLY, J Heathcote, Marcellin P, et al Traitement de l’hépatite chronique positive à l’antigène B de l’hépatite B avec la telbivudine ou l’adéfovir Ann Intern Med 2007; 147: 745-54Dans un essai ouvert, 135 adultes naïfs de traitement anti-hépatite B positifs à l’antigène HBeAg, dont 90% étaient asiatiques, ont été randomisés pour recevoir 1 traitement par telbivudine ou adéfovir pendant 52 semaines ou 2 24 semaines. La réduction du taux d’ADN plasmatique du VHB à 24 semaines, critère principal de l’étude, était supérieure chez les patients initialement traités par telbivudine, tout comme la proportion de patients présentant un virus indétectable. 12% des receveurs de la telbivudine ont également obtenu de meilleurs résultats virologiques à 52 semaines, qu’ils aient ou non reçu la telbivudine ab initio ou soient passés de l’adéfovir à la telbivudine à 24 semaines, bien qu’une analyse non ajustée n’ait révélé aucune différence significative. le niveau et la perte de HBeAg étaient également similaires « percée » Virologic, définie comme une augmentation de 11-log du niveau d’ADN du VHB par rapport à la valeur de nadir, s’est produite n 4 receveurs d’adéfovir et 3 receveurs de telbivudine après 24 semaines de traitement aucun n’a été observé chez les patients ayant changé de schéma thérapeutique. Aucune mutation de résistance de signature n’a été détectée chez les patients ayant percé l’adéfovir, la mutation M204I 3 des 4 receveurs de la telbivudine ayant présenté des échecs Globalement, ces données suggèrent que la telbivudine est supérieure à l’adéfovir pour le traitement des personnes asiatiques AgHBe positives après 24 semaines et, selon l’analyse, après 52 semaines, mais il existe un risque non négligeable de émergence de la résistance virologique Les auteurs résument les informations disponibles sur l’émergence de la résistance chez les patients recevant diverses thérapies à petites molécules pour l’infection chronique par le VHB: avec la lamivudine, le taux de résistance approche 70% après 4 ans; avec l’adéfovir, le taux est de 29% après 5 ans pour les patients AgHBe négatifs; pour l’entécavir, le taux est de 08% à 4 ans, bien que le taux soit plus élevé chez les patients ayant déjà été exposés à la lamivudine; Ainsi, bien que la telbivudine semble être un agent utile, la fréquence élevée de sélection des mutants de résistance semble la placer dans une catégorie de risque pour cet événement plus proche de celle de la lamivudine que de celle de la lamivudine. d’entécavir, l’adéfovir étant associé à un risque intermédiaire

Telbivudine versus lamivudine pour l’infection chronique par le VHB

Hsu CW, Thongsawat S, Wang Y, et al Telbivudine par rapport à la lamivudine chez les patients atteints d’hépatite chronique BN Engl J Med 2007; 357: 2576-88Hsu et ses collègues randomisés 1370 patients atteints d’infection chronique HBV à la fois les patients HBeAg positifs et HBeAg négatifs traitement avec soit 600 mg de telbivudine une fois par jour soit 100 mg de lamivudine une fois par jour pendant 52 semaines Une réponse thérapeutique définie comme une diminution du taux sérique d’ADN du VHB à 5 log10 copies / mL avec normalisation du taux d’alanine aminotransférase ou La perte de HBeAg sérique détectable a été obtenue chez 753% et 670% des receveurs de telbivudine et lamivudine respectivement. P = 005 Le traitement par telbivudine était supérieur chez les patients HBeAg positifs et HBeAg négatifs. Une amélioration significative des résultats histologiques hépatiques a également été notée chez les patients ont été traités par la telbivudine. La résistance aux médicaments est survenue chez 50% des patients AgHBe positifs et chez 23% des patients AgHBe négatifs traités par la telbivudine, rouge avec 110% et 107% des receveurs de lamivudine, respectivement Des élévations du taux de créatine kinase sont survenues chez 75% des receveurs de la telbivudine et chez seulement 31% de ceux recevant la lamivudine; Des élévations du taux d’aspartate aminotransférase sont survenues plus fréquemment dans ce dernier groupe. Ainsi, le traitement par la telbivudine a été associé à des taux de réponse plus élevés et à une résistance antivirale moins importante, comparativement au traitement par la lamivudine angine de poitrine.

Le cercle continue ininterrompu: maintenant les corticostéroïdes ne sont pas efficaces pour les chocs septiques

Sprung CL, Annane D, Keh D, et al thérapie par hydrocortisone pour les patients atteints de choc septique N Engl J Med 2008; 358: 111-24L’administration de corticostéroïdes à des patients atteints de septicémie de gravité variable est devenue courante. Les lignes directrices récemment mises à jour de la campagne Surviving Sepsis stipulent toutefois que «la thérapie aux stéroïdes à dose de stress ne doit être administrée qu’en cas de choc septique. »[1, p. 296] Sprung et ses collègues ont réexaminé la question en randomisant 499 adultes avec un choc septique pour recevoir un traitement d’appoint avec 50 mg d’hydrocortisone ou un placebo toutes les 6 heures pendant 5 jours, suivi par une dose effilée administrée pendant 6 jours supplémentaires Les patients devaient présenter des signes d’une réponse inflammatoire systémique à l’infection, un début de choc défini comme tension artérielle systolique <90 mm Hg, malgré la prise d'un liquide adéquat et un besoin de vasopresseur pendant au moins 1 h au cours des 72 h précédentes, ainsi que des signes d'hypoperfusion ou de dysfonctionnement organique attribuables à la septicémie. entre le traitement par l'hydrocortisone et le placebo a été identifié par rapport au critère principal de l'étude. La mortalité à 28 jours chez les patients n'ayant pas répondu à un test de stimulation à la cortisone qui représentait 467% de la population totale. le taux pour ce groupe était de 392% pour les receveurs d'hydrocortisone et de 361% pour les receveurs du placebo P = 69; les taux de mortalité à 28 jours pour les patients ayant répondu de manière appropriée aux tests de stimulation à l'hydrocortisone étaient respectivement de 288% et 287%. Choc inversé plus rapidement chez les receveurs d'hydrocortisone chez les patients pour lesquels ce résultat a été atteint. de la surinfection, de la sepsie et du choc septique chez les personnes ayant reçu ce corticostéroïde Aucune information microbiologique n'a été fournie par les investigateurs de l'étude, et surtout aucune évaluation de l'adéquation de l'antibiothérapie prescrite Bien qu'il y ait un certain nombre de différences entre cette étude et d'autres qui ont rapporté des résultats améliorés pour les patients subissant un choc septique qui reçoivent hydrocortisone, et bien que la puissance de cette étude était quelque peu limitée par la taille de l'échantillon qui était inférieure à celle prévue, cette étude ne fournit aucun avantage significatif pour le traitement adjuvant d'hydrocortisone choc septique Les enquêteurs font, howeve r, reconnaître qu'il y a un avantage possible pour certains patients, tels que ceux qui sont traités très tôt après le début du choc ou qui n'ont pas de réponse au traitement vasopresseur

Les tentatives intensives pour maintenir l’euglycémie sont néfastes pour les patients atteints de sepsis sévère

Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Insulinothérapie intensive et la réanimation de pentastarch dans le sepsis sévère N Engl J Med 2008; 358: 125-39 Van den Berghe et ses collègues ont précédemment rapporté les résultats d’un essai clinique randomisé de 2001 qui a constaté que la maintenance du taux de glucose sanguin à 80-110 mg / dL chez les patients gravement malades qui ont subi une intervention chirurgicale réduit le taux de mortalité ultérieure – en particulier, le taux de mortalité due à une défaillance du système multi-organes avec un foyer septique [1] Un bénéfice apparent du contrôle strict du taux de glucose a été observé chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque et ayant reçu une importante charge de glucose postopératoire malgré ces limites – en particulier le fait que les patients de l’étude n’étaient pas infectés au moment de l’étude -ces données ont été largement extrapolées pour une utilisation chez les patients atteints de sepsisBrunkhorst et de leurs collègues randomisés atteints de sepsis sévère pour recevoir soit un traitement intensif d’insuline Les auteurs ont constaté que la réanimation du pentastarch était associée à un risque accru d’insuffisance rénale aiguë et à la nécessité d’un traitement de substitution rénal chez les patients évaluables, l’insuline intensive. Il n’y avait pas de différence de taux de mortalité ou de défaillance d’organe à 28 jours. Cependant, l’essai a été interrompu prématurément en raison d’un risque accru d’événements hypoglycémiques dans le groupe d’insulinothérapie intensive Le taux de glucose sanguin a diminué à ⩽40 mg / dL chez 17% des participants du groupe de traitement intensif et chez 41% de ceux qui ont reçu un traitement conventionnel. Les événements indésirables graves étaient également plus fréquents dans le groupe de traitement intensif à l’insuline. Ainsi, il n’y avait aucune preuve d’un avantage pour l’insulinothérapie intensive chez les patients atteints de sepsis sévère; au contraire, une telle thérapie était associée à un préjudice Les lignes directrices les plus récentes de la campagne Surviving Sepsis recommandent de cibler après la stabilisation initiale un taux de glycémie> 150 mg / dL [2], qui était le niveau moyen atteint dans cette étude. groupe de thérapie conventionnelle