Colonisation entérococcique résistante à la vancomycine et infection chez les receveurs et les receveurs de transplantation hépatique: une étude de surveillance prospective

Contexte Les infections à ERV résistantes à la vancomycine causent une morbidité et une mortalité significatives chez les patients subissant une transplantation hépatique. Nous avons réalisé une étude prospective chez des patients en attente de transplantation pour évaluer les taux, les facteurs de risque et les résultats associés à la colonisation. Les données démographiques, historiques et de laboratoire ainsi que les échantillons de selles à analyser pour les ERV ont été recueillies à l ‘inscription et tous les mois jusqu’à la transplantation. Après la transplantation, des échantillons ont été prélevés chaque jour durant l’ hospitalisation et analysés pour les ERV; Les patients ont été inclus dans notre étude et ont reçu des transplantations. La colonisation par ERV s’est produite chez% des patients avant la transplantation et était associée indépendamment au traitement avec des antimicrobiens antianaérobiques, des céphalosporines de troisième génération, des inhibiteurs de la pompe à protons ou de la néomycine; ayant un récent cholangiopancréatogramme rétrograde endoscopique ou une procédure de paracentèse; et l’admission dans l’unité hépatique Parmi ces patients,% ont reçu une transplantation, et% ont développé une infection à ERV après transplantation. Un pourcentage supplémentaire de patients qui n’étaient pas colonisés avant la transplantation ont acquis une ERV après transplantation; Les patients colonisés par l’ERV avant ou après la transplantation ont séjourné plus longtemps dans l’unité de soins intensifs et à l’hôpital. La mortalité à jours était significativement plus élevée chez ceux qui ont contracté l’ERV après transplantation [%] de La transplantation hépatique avant la transplantation présente une plus grande morbidité, mais pas une plus grande mortalité, comparé aux candidats non-colonisés Les receveurs de transplantation qui acquièrent des ERV après transplantation ont un taux de mortalité plus élevé que les receveurs non-colonisés. réduire l’acquisition nosocomiale des ERV après la transplantation chez ce groupe vulnérable

Les entérocoques résistants à la vancomycine sont devenus une cause importante des infections nosocomiales Par% des entérocoques causant l’infection dans les unités de soins intensifs aux États-Unis ont démontré une résistance à la vancomycine Les infections graves aux ERV sont devenues un problème majeur chez les patients hospitalisés en soins intensifs Les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques, de receveurs de greffe de moelle osseuse et de greffés d’organes pleins semblent présenter un risque plus élevé d’infections à ERV potentiellement mortelles [-,,] Plusieurs études impliquant des receveurs de greffe de foie ont noté Une augmentation de la mortalité associée aux infections à ERV [,,] et des éclosions dans des unités de transplantation hépatique ont été décrites Cependant, toutes les études portant sur des transplantés hépatiques évaluaient la colonisation par ERV à l’admission pour transplantation ou après transplantation. en attente de transplantation Nous avons initié une enquête prospective Les patients ayant reçu une allogreffe hépatique ont été suivis après la transplantation pour déterminer le taux d’acquisition de la colonisation et de l’infection par les ERV, les facteurs de risque de colonisation et d’infection par les ERV et les résultats obtenus chez les patients atteints d’ERV. les premiers jours après la transplantation

Méthodes

Établir et étudier la population Le système de santé de l’Université du Michigan Ann Arbor est un centre de soins tertiaires La plupart des patients admis à l’hôpital pour une maladie du foie mais pas tous ont été assignés à un lit dans une unité spécifique. ont été pris en charge dans l’unité de soins intensifs chirurgicauxTous les patients & gt; les personnes âgées inscrites sur la liste d’attente de transplantation hépatique de l’Université du Michigan étaient admissibles à l’étude; le nombre de patients sur la liste a varié de aux patients à un moment donné L’inscription à l’étude s’est produite entre janvier et janvier, et le suivi a continué jusqu’en mars Cette étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de l’université du Michigan. collecte de données Après obtention du consentement éclairé écrit, des données démographiques, historiques et de laboratoire ont été collectées à partir du patient, du dossier médical et de la base de données de transplantation Les informations cliniques et de laboratoire ont été mises à jour tous les mois pendant la transplantation. le rectum a été effectué à l’entrée de l’étude et à chaque visite subséquente. Des échantillons pour la culture ont été obtenus en préopératoire, jour après greffe, tous les jours pendant l’hospitalisation et à la sortie de l’hôpital Les résultats ont été documentés plusieurs jours après la transplantation. présenté par le Cent ers pour le contrôle et la prévention des maladies Les données de cette étude ont été obtenues uniquement à des fins de recherche et non pour les soins aux patients; Au cours de cette étude, notre hôpital n’a pas systématiquement réalisé de cultures de surveillance pour l’isolement des ERV et le traitement des ERV a été déterminé sur la base de l’évolution clinique et des résultats de la surveillance. Le protocole standard utilisé au cours des années de l’étude était le tacrolimus, le mycophénolate mofétil et la prednisone. Le tacrolimus a été ajusté pour maintenir une concentration résiduelle de – ng / mL pendant le premier mois et – ng / mL par la suite. Les épisodes de rejet cellulaire aigu ont été traités avec des corticostéroïdes en bolus pendant des jours. Les globulines antithymocytes ou le muromonab-CD ont été administrés pour un rejet sévère ou résistant aux stéroïdes. Méthodes microbiologiques Des échantillons ont été prélevés sur le rectum. en utilisant un swa à rayonne stérile Si un patient préférait donner un échantillon de selles, un tampon stérile à base de rayonne a été frotté sur la surface de l’échantillon de selles pour obtenir le matériel nécessaire à la culture. Des écouvillons ont été placés dans un bouillon d’enrichissement entérococcosel Becton La vancomycine contenant de la vancomycine μg / mL pendant jusqu’à h Croissance produisant une croissance sous-cultivée en agar azide d’esculine biliaire Becton-Dickinson contenant de la vancomycine μg / mL et de la gentamicine μg / mL Des colonies noires ont été repiquées en gélose trypticase soja avec% de sang de mouton. Pour les isolats identifiés comme entérocoques, les espèces ont été déterminées par la production de pigments de colonies, la motilité et les réactions biochimiques et ont été vérifiées par PFGE Pour tous les échantillons donnant résistance à la vancomycine des entérocoques, des colonies discrètes, y compris tous les différents phénotypes, ont été collectés et congelés dans un bro- avec de la glycérine pour des études ultérieures. De l’ADN génomique a été préparé dans des bouchons d’agarose, digéré avec SmaI New England BioLabs et séparé par PFGE sur des laboratoires CHEF-DR III Bio-Rad, comme décrit ailleurs Les gels ont été colorés au bromure d’éthidium et photographiés. Les relations de bandes de différents isolats ont été comparées visuellement La parenté des souches a été déterminée par des critères suggérés Méthodes statistiques Une analyse de puissance réalisée avant l’étude a révélé qu’au moins les patients devaient être recrutés pour fournir une estimation de la prévalence de la colonisation par ERV Les données ont été saisies dans une base de données en utilisant le logiciel SPSS, version SPSS Les patients qui ont été colonisés par ERV ont été comparés aux patients non colonisés par ERV par des méthodes univariées. Le test or ou le Le test exact de Fisher a été utilisé pour les variables catégoriques Les variables continues ont été comparées en utilisant le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney S Les analyses multivariées subséquentes ont été effectuées par régression logistique binaire avec sélection de variables à l’aide de variables statistiquement significatives à P & lt; Les résultats ont été évalués par analyse multivariée ajustée pour l’âge, le sexe et la gravité de la maladie selon le score de Child-Pugh

Résultats

Caractéristiques des patients Sur un total de patients qui ont été invités à participer à l’étude,% ont donné leur consentement écrit et ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen était de ± ans, – ans; il y avait des hommes% et des femmes% inscrits La majorité des patients de l’étude étaient blancs [%] Le nombre de patients dans chacune des catégories United Network for Organ Sharing était le suivant: statut, patients; statut A, patients; statut B, patients; statut, patients; En attente, patients La durée moyenne de l’inscription des patients à l’étude en attente d’une transplantation hépatique était de ± mois mois, mois Un total de patients avait & lt; mois de suivi Pour% de ces patients, c’était parce qu’ils ont reçu une greffe, mais un% supplémentaire a été perdu de vue,% est décédé,% ont été retirés de la liste de transplantation et% ont soit retiré leur consentement, soit fini avant leur visite de suivi Les maladies hépatiques sous-jacentes les plus fréquentes étaient l’hépatite C et la maladie alcoolique du foie

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des candidats transplantés hépatiques inscrits dans une étude sur la colonisation et l’infection à entérocoques résistants à la vancomycineTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques des candidats transplantés hépatiques inclus dans une étude de la colonisation et de l’infection entérococciques résistantes à la vancomycine transplantation La colonisation par ERV a été détectée chez% des patients alors qu’ils étaient sur la liste d’attente Vingt-neuf patients% avaient des résultats positifs pour ERV sur la première culture de surveillance Un total de patients colonisés avait & gt; culture de surveillance effectuée; de ces patients, étaient colonisés de manière persistante, colonisés par intermittence et semblaient avoir éliminé les ERV de leurs selles au moment de l’échantillonnage subséquent. Ces patients étaient colonisés par Enterococci faecium, colonisés par Enterococci faecalis et colonisés par Enterococci gallinarum; pour, l’organisme n’a pas été identifié au niveau de l’espèce Plusieurs facteurs étaient significativement différents entre le groupe colonisé par ERV et le groupe de ceux qui n’étaient pas colonisés, reflétant le fait que les patients colonisés par ERV présentaient généralement une maladie plus grave et plus tableau avancé de la maladie du foie analyse multivariée a montré que l’hospitalisation dans l’unité du foie; un traitement avec un inhibiteur de la pompe à protons, la néomycine, des céphalosporines de troisième génération, ou des agents antibactériens ayant une activité anti-anaérobie; et ayant un cholangiopancréatogramme ou une paracentèse endoscopique rétrograde étaient indépendamment associés à la table de colonisation VRE

Tableau View largeTélécharger slideFacteurs de la colonisation par des entérocoques résistants à la vancomycine chez les patients en attente d’une greffe de foieTable View largeTélécharger slideFacteurs de la colonisation par entérocoques résistants à la vancomycine chez les patients en attente d’une transplantation hépatique

Tableau View largeTélécharger Facteurs de risque indépendants, déterminés par régression logistique binaire, pour la colonisation entérococcique résistante à la vancomycine en attente de transplantation hépatiqueTable View largeTélécharger slideFacteurs de risque indépendants, déterminés par régression logistique binaire, pour la colonisation entérococcique résistante à la vancomycine en attente de transplantation hépatique. total des patients ont reçu une greffe du foie; Pour les patients, c’était la deuxième transplantation, et pour les patients, c’était la troisième transplantation Pour les patients, l’inscription à l’étude a eu lieu au moment de la transplantation Les patients ont participé à l’étude en moyenne ± mois avant de recevoir un intervalle de transplantation. l’étude,% des patients qui ont été colonisés avec ERV alors qu’ils étaient sur la liste d’attente ont reçu une greffe du foie Un% supplémentaire des patients transplantés restants qui n’avaient pas ERV avant la transplantation ont acquis ERV quelques jours après la fourchette de transplantation, – jours Les isolats colonisateurs étaient E faecium chez les patients et E gallinarum chez les patients; isolat n’a pas été identifié au niveau de l’espèce Ainsi,% des patients ayant reçu une greffe ont été colonisés avec ERV soit avant ou dans les jours suivant la transplantation. Les facteurs de risque d’acquisition d’ERV après transplantation sont listés dans le tableau par analyse multivariée. agents antibactériens à activité antianaerobique OU; % CI, – ou l’exigence d’une opération supplémentaire OU,; % CI, – étaient des facteurs de risque indépendants pour l’acquisition d’ERV après la transplantation

DiapositiveTaille largeTélécharger les facteurs de risque d’acquisition de la colonisation entérococcique résistante à la vancomycine après transplantation chez des transplantés hépatiquesTable View largeTélécharger les facteurs de risque d’acquisition de la colonisation entérococcique résistante à la vancomycine après transplantation chez des receveurs de greffe du foieVI infections et effets ajustés en fonction de l’âge, du sexe et la gravité de la maladie telle que reflétée par le score de Child-Pugh au moment de la transplantation, les patients colonisés avec ERV avant la transplantation étaient significativement plus susceptibles de développer une infection ERV après transplantation que ceux qui n’étaient pas colonisés au moment de la transplantation [%] vs [%] de; OR ajusté, % CI, -; P & lt; et étaient légèrement plus susceptibles de développer une péritonite postopératoire [%] de vs [%] de; OR ajusté, % CI, -; P = L’incidence des autres complications périopératoires et postopératoires n’était pas élevée chez les patients colonisés par ERV au moment de la transplantation, et la colonisation ERV avant la transplantation n’a pas entraîné une augmentation de la mortalité journalière acide aminé. Cependant, les patients colonisés avec ERV ont passé beaucoup plus de temps dans l’unité de soins intensifs après la transplantation et a eu une table de séjours hospitaliers postopératoires significativement plus longues

Diapositive des résultats entre patients ayant eu une colonisation par ERV entérococcique résistante à la vancomycine avant transplantationTable View largeTéléchargement Comparaison des résultats entre patients ayant eu une colonisation par ERV entérococcique résistante à la vancomycine avant la transplantation Les ERV après transplantation étaient significativement plus susceptibles de développer une infection à ERV que ceux qui n’avaient jamais été colonisés par ERV, [%] vs [%]; OR ajusté, % CI, -; P & lt; Même en tenant compte de l’âge, du sexe et de la gravité de la maladie, comme l’indique le score de Child-Pugh au moment de la transplantation, l’incidence des complications périopératoires et postopératoires, y compris le besoin de réexploration et de dialyse et la survenue de péritonite et d’infection sanguine , a été augmentée chez les patients ayant acquis une ERV après une greffe. La colonisation par ERV après transplantation était également associée à une augmentation de la durée du séjour postopératoire dans l’unité de soins intensifs et à une augmentation de la durée du séjour à l’hôpital après la transplantation. acquis après la transplantation, comparé à ceux qui n’ont jamais été colonisés par des ORV ajustés aux ERV; % CI, -; P =

Comparaison des résultats chez les patients avec ou sans colonisation entérococcique résistante à la vancomycine résistante à la vancomycine après transplantationTable View largeTéléchargement Comparaison des résultats chez les patients avec ou sans colonisation entérococcique résistante à la vancomycine résistante à la vancomycine nouvellement contractée après transplantationLes infections à ERV se sont développées chez un total de patients. qui ont été colonisés avant la greffe et dont on a contracté l’ERV après transplantation Onze des patients ont été infectés par E faecium et infectés par E faecalis Il y a eu des cas de bactériémies ERV chez des patients ayant également une péritonite ERV et dont une infection des voies urinaires due aux ERV Des patients supplémentaires avaient des péritonites non bactériologiques, des abcès intra-abdominaux, des plaies et des infections des voies urinaires. Chez les patients, des isolats étaient disponibles pour comparer les souches colonisatrices et infectantes par typage par PFGE. en raison de la souche qui avait colonisé le patient avant la transplantation; l’un de ces patients a été colonisé avec différentes souches, et l’infection a été causée par l’une de ces souches. Les autres patients ont acquis une ERV après la transplantation; un patient a été colonisé avec une seule souche qui a également provoqué une infection, et l’autre patient avait des souches colonisatrices, dont l’une a provoqué une infection. Parmi ces patients, chacun était infecté par une souche différente selon le typage par PFGE.

Tableau View largeTélécharger DiapositiveDésinfection à ERV entéro-résistante à la vancomycine chez les greffés du foieTable View largeTélécharger DiapositiveDésinfection aux entérocoques résistantes à la vancomycine chez les receveurs de greffe du foieLe taux de mortalité global en jours chez tous les greffés était de% des patients; parmi les patients ayant une colonisation par ERV, il s’agissait de% des patients Parmi le groupe de patients ayant eu un ERV avant la transplantation,% sont décédés; parmi ceux qui ont contracté une ERV après la transplantation,% sont décédés; et parmi ceux qui n’ont jamais été colonisés par les ERV, le taux de mortalité était de%; P = Pour les patients dont les patients ont été colonisés par des ERV avant la transplantation et dont les ERV ont été contractés après la transplantation, on croyait que l’infection aux ERV pouvait avoir contribué à leur mort.

Discussion

La prévalence de la colonisation chez les patients en attente d’une transplantation hépatique était de% Ceci est similaire à la prévalence en% documentée par Patel et al au moment de la transplantation, mais est très inférieure au% noté au moment de la transplantation. ou peu après la transplantation dans un autre centre Dans ces deux études, il y avait des signes de propagation dans l’unité où les patients étaient pris en charge. Nous n’avons pas effectué de surveillance environnementale pour les ERV mais nous avons constaté que L’analyse des facteurs de risque de colonisation par les ERV avant la transplantation a mis en évidence le rôle des agents antibactériens ayant une activité antianaérobique et des céphalosporines de troisième génération, mais également des facteurs de risque d’infection nosocomiale. plusieurs procédures invasives et l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons Les études impliquant d’autres populations de patients ont montré l’importance d’une variété d’agents antibactériens – y compris la vancomycine, les céphalosporines de troisième génération, et en particulier les agents antianaérobiques – comme facteurs de risque de colonisation par ERV Un modèle murin expérimental a confirmé l’importance des agents antianérobiques pour permettre aux ERV de coloniser le côlon La persistance de la colonisation a été notée pour la plupart des patients dont les échantillons ont été prélevés à plusieurs reprises. Une fois la colonisation par ERV atteinte, la persistance est extrêmement courante L’utilisation d’agents antibactériens, en particulier ceux ayant une activité antianaerobique, permet une croissance et une réapparition accrues dans les échantillons de selles. Quelques jours après la transplantation, un pourcentage supplémentaire de nos patients ont acquis la colonisation par ERV. résultats que ceux qui ont eu colonizat VRE La durée de l’hospitalisation et l’unité de soins intensifs ont non seulement augmenté significativement, mais les taux de mortalité ont également été plus élevés que chez les personnes non colonisées par ERV. D’autres centres ont rapporté une expérience similaire chez des transplantés hépatiques colonisés ou infectés. avec des ERV au moment de la transplantation ou au début de la période posttransplantation [,,] Les études portant sur d’autres populations de patients confirment que les résultats sont moins bons chez les patients dont les ERV sont cultivés . Bien que la mortalité ait été plus élevée chez les patients ayant contracté une ERV après une greffe, le taux de mortalité global en% est beaucoup plus bas que celui observé dans les rapports précédents, où les taux de mortalité variaient de% à receveurs de greffe qui ont développé des infections à ERV [,,,] D Auparavant, seuls le chloramphénicol, la doxycycline et la quinupristine-dalfopristine étaient disponibles pour le traitement des infections à ERV. La quinzinopristine-dalfopristine a été prescrite aux patients atteints d’une infection à ERV dans les premières années de cette étude. étude Le linézolide a été utilisé dans les dernières années de l’étude Il est probable que l’utilisation de ces agents a contribué aux taux de mortalité journalière améliorés relevés dans notre étude. Les efforts de lutte contre l’infection restent importants pour prévenir la propagation des ERV au sein d’une population à haut risque. Plusieurs études portant sur des populations à haut risque ont documenté une diminution de l’acquisition des ERV à mesure que des efforts intensifiés de lutte contre les infections, y compris une surveillance active des ERV et des précautions d’isolement, ont été mis en place avec l’acquisition de VRE après la transplantation dans notre étude soulignent l’importance des mesures de contrôle de l’infection Pour prévenir l’acquisition nosocomiale des ERV, surtout après la transplantation Les efforts de lutte contre les infections deviennent encore plus importants à la lumière de l’émergence de souches ERV résistantes au linézolide Nous sommes d’accord avec les autres que la colonisation par ERV n’est pas une contre-indication. Cependant, le risque d’infection par cet organisme est accru chez les personnes colonisées avant la transplantation et les patients doivent être surveillés attentivement après la transplantation pour le développement d’une infection aux ERV. Le risque est plus grand chez les transplantés hépatiques hautement immunodéprimés. Période posttransplantation immédiate Ce groupe de patients semble présenter un risque accru de mortalité ainsi qu’un séjour prolongé en unité de soins intensifs et une hospitalisation plus longue. Des mesures de prévention des infections visant à réduire le risque d’acquisition d’ERV chez ce groupe de patients seront prises. important de diminuer la morbidité et la mortalité associées à la RV E infections

Remerciements

Soutien financier de l’Université du Michigan Nouvelle subvention de recherche clinique et fonds non restreints d’IntraBiotics, Pharmacia et Cubist Une partie de l’étude a été réalisée au Centre de recherche clinique générale de l’Université du Michigan MO-RRPotential Conflits d’intérêts Tous les auteurs: no conflict |

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