Au-delà des indicateurs de base de la rétention en matière de soins du VIH: les visites aux cliniques manquées sont indépendamment associées à la mortalité toutes causes confondues

Les visites de soins VIH manquées ont une valeur pronostique indépendante pour les événements cliniques au-delà des indicateurs de base de la rétention des soins. Ces informations étant facilement disponibles et immédiatement utilisables, les visites de soins VIH manquées doivent être intégrées aux initiatives cliniques, programmatiques et politiques.

Contexte Le continuum des soins est à l’avant-plan du programme VIH du virus de l’immunodéficience humaine, l’Institut de médecine et le Département de la santé et des services sociaux publient récemment des indicateurs cliniques de base. Au-delà de ces indicateurs de rétention, nous avons évalué la valeur pronostique additionnelle des visites médicales manquées pour les méthodes de mortalité toutes causes confondues. Nous avons mené une étude de cohorte multisite sur des patients antirétroviraux débutant un traitement antirétroviral ART – La rétention en soins a été mesurée par l’OIM et le DHHS les indicateurs de base ont été visités à des intervalles définis par mois, ainsi que le nombre de visites de soins primaires manquées au cours du VIH après une période de mesure après le début du TARV La mortalité toutes causes confondues a été établie par interrogation de l’indice de décès de la sécurité sociale et / ou Indice national de mortalité, avec des analyses de survie ajustées à partir de Après le traitement antirétroviral Les résultats ont montré que les patients sont décédés pendant les mois de suivi. Les indicateurs de l’IOM et du DHHS n’ont pas atteint les indicateurs de l’IOM et de la DHHS pendant les mois suivant le début du traitement. rapport de risque [HR] =; % intervalle de confiance [CI], – et HR =; % CI, -, respectivement Parmi les patients classés comme retenus par les indicateurs de base cliniques de l’IOM ou du DHHS, & gt; les visites manquées augmentent encore le risque de mortalité HR =; % CI, – et HR =; % CI, -, respectivementConclusions Au-delà des indicateurs de base de la rétention du VIH, les consultations cliniques manquées étaient associées de manière indépendante à la mortalité toutes causes confondues La prudence est de mise uniquement sur la rétention des indicateurs de base des soins à des fins politiques, cliniques et programmatiques

VIH, SIDA, thérapie antirétrovirale, engagement dans les soins, continuum de soinsVoir le commentaire éditorial d’Armstrong et del Rio dans les pages – Ces dernières années, une attention considérable a été portée sur l’importance de l’engagement dans les soins médicaux individuels contre le VIH et l’immunodéficience humaine. Le continuum de soins du VIH « Treatment Cascade » est devenu l’image sentinelle décrivant l’épidémie de VIH au sein d’une séquence d’étapes comprenant l’acquisition de l’infection VIH, le diagnostic du VIH, le lien avec les soins médicaux, la rétention dans les soins médicaux, la réception antirétrovirale. et suppression virale plasmatique & lt; copies / mL Sur le million de personnes infectées par le VIH aux États-Unis, seulement% ont réussi à supprimer le virus, ce qui représente un obstacle majeur à la réalisation de cette substitution vitale. marqueur de traitement efficace La recherche a clairement démontré que la suppression virale plasmatique est associée à une diminution de la fréquence des événements cliniques, y compris la mortalité, et à des réductions spectaculaires de la transmission du VIH. Cependant, plus de la moitié des les États-Unis ne sont pas engagés dans des soins médicaux continus , faisant de la rétention des soins le principal obstacle à l’atteinte complète des avantages individuels et de santé de la population grâce à la suppression virale , récemment publié par un décret, accorde une importance considérable à l’engagement en matière de soins du VIH en tant que composante essentielle atteindre les objectifs globaux de réduction des nouvelles infections à VIH, améliorer les résultats de santé pour les personnes vivant avec le VIH et réduire les disparités de santé liées au VIH En réponse à ces initiatives, l’IOM et le Département américain de la Santé Le DHHS a mis en place des indicateurs cliniques de base, y compris des mesures de rétention du VIH, qui servent désormais de repères nationaux, avec des rapports sur les indicateurs requis par les organismes recevant un financement fédéral pour la prestation de services VIH. Schémas thérapeutiques antirétroviraux au cours des dernières décennies, peu de recherches scientifiques rigoureuses ont été menées sur les premières étapes du continuum des soins VIH En particulier, études sur l’engagement dans les soins, y compris le lien initial, la rétention subséquente et le réengagement des soins médicaux parmi ceux qui abandonnent sont limitées, mais émergent rapidement dans la littérature En tant que champ naissant, un certain nombre d’approches En termes généraux, les mesures de rétention comprennent à la fois celles qui reposent uniquement sur les visites à la clinique et celles qui tiennent compte des visites à la clinique sans rendez-vous manquées. À ce jour, la plupart des études ont utilisé des mesures de rétention isolées isolément et n’ont pas évalué la valeur ajoutée de l’utilisation concomitante ou séquentielle de plusieurs mesures. visites cliniques manquées pour la mortalité toutes causes confondues lorsqu’elles sont utilisées conjointement avec les indicateurs cliniques de rétention en soins de l’OIM et DHHS, qui sont calculés uniquement sur la base des visites effectuées. Nous avons émis l’hypothèse qu’au-delà de la classification non retenus, les visites à la clinique manquées auraient des associations indépendantes et substantielles avec mortalité toutes causes confondues

Méthodes

Aperçu de la conception

Nous avons effectué une analyse des données systématiquement recueillies à partir d’une collaboration de cohorte clinique multisite sur le VIH, les Centres de recherche sur le sida Réseau des systèmes cliniques intégrés du RCIA

Cadre et participants

CNICS est une cohorte clinique de VIH distribuée à l’échelle nationale qui a été décrite en détail précédemment. En bref, la cohorte CNICS inclut & gt; Adultes infectés par le VIH contribuant & gt; années-personnes de suivi, en moyenne par année, par patient qui a reçu des soins du VIH dans des sites CFAR, chaque mois, les sites transmettent des éléments de données complets et bien définis saisis à partir des systèmes de dossiers de santé électroniques au point de service. Terminologie et format standardisés Des processus systématiques et rigoureux de vérification des données et d’assurance qualité sont en place pour générer une base de données clinique centralisée de haute qualité. Les cohortes participantes et cette étude ont été approuvées par des comités d’évaluation institutionnels locauxPour cette étude, nous avons inclus les antirétroviraux Tous les patients débutant un TAR entre janvier et juillet et vivant pendant des mois après le début du TAR ont été inclus. La rétention a été calculée pour les mois suivant le début de l’ART, conformément au période de mesure pour l’indicateur de rétention de DHHS , les patients qui di Aucun critère d’exclusion n’a été utilisé, et comme la rétention était la principale variable indépendante à l’étude, les participants ont été privés de soins dans les mois qui ont suivi le début de l’ART ou n’ont pas été exclus. censuré; plutôt, cette information a été implicitement capturée par les mesures de rétention à l’étude

Expositions et résultats

La rétention a été calculée à l’aide de mesures incluant l’indicateur de base de l’OIM basé sur la mesure du Bureau de lutte contre le VIH / SIDA de l’Administration des services de santé et ressources, l’indicateur de base DHHS, et Nombre de visites de cliniques primaires de soins du VIH non annulées à l’avance par le patient ou le prestataire. Toutes les mesures de rétention ont été calculées sur la base des rendez-vous prévus avec le principal fournisseur de soins VIH uniquement, avec des visites de surspécialité et d’urgence exclues. L’indicateur est défini comme les visites fréquentées séparées par ≥ jours pendant une période de mesure de mois Aux fins de l’étude, on a utilisé cet indicateur pour chacune des périodes consécutives de mois suivant la date de début du TAR pour définir la rétention de l’OIM à plusieurs mois. définie comme une visite au moins de chaque mois pendant une période de mesure de ≥ jours entre les visites pendant les périodes mensuelles adjacentes Les visites manquées au cours des mois suivant le début du traitement antirétroviral ont été classées comme, -, ou & gt; visites manquées Pour chaque patient, une période mensuelle de mesure d’observation a été déterminée individuellement en fonction de la date de début du TARV Les visites participantes à la date d’initiation ART n’ont pas été prises en compte dans le calcul des indicateurs de base IOM et DHHS. Parce que nous avons utilisé ces bases de données nationales, l’évaluation du statut vital en tant que résultat ne dépendait pas du fait que les participants restaient pris en charge et en vertu de la base de données nationale. observation dans les cohortes cliniques contribuant au CNICS

Analyses statistiques

Des statistiques descriptives comprenant les moyennes, médianes, fréquences et proportions ont été calculées et les parcelles visuelles évaluées pour évaluer la distribution de toutes les variables étudiées. Les modèles de risques proportionnels de Cox ont évalué les relations entre les mesures de rétention au mois suivant le départ. Ensuite, des modèles distincts de risques proportionnels de Cox ont évalué l’association indépendante des consultations cliniques manquées avec la mortalité toutes causes confondues chez les patients regroupés par classification de rétention retenue vs non retenue au mois selon Les modèles ajustés contrôlent l’âge au départ, à la course, au sexe, à l’ARN de VIH plasmatique de base et à la date de comptage de CD la plus proche dans un délai de – jours, et sont stratifiés par site. nombre de CD mis à jour et l’ARN du VIH plasmatique, car ces biomarqueurs sont sur le chemin causal y entre notre exposition primaire rétention en soins et mortalité toutes causes confondues Pour tous les modèles, les participants ont été censurés à la date du décès ou administrativement en juillet Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS, version

RÉSULTATS

Courbes de survie de KAplan-Meier pour la mortalité toutes causes confondues parmi les patients classés comme retenus et non retenus dans les mois qui suivent l’instauration du traitement antirétroviral selon l’Institut de Médecine IOM A et B et le Département de la Santé et des Services Humains Indicateurs de base DHHS C et D stratifiés par visites de non-présentation manquées A, Retenus au mois selon l’indicateur de base de l’OIM n = B, Non retenu aux mois selon l’indicateur de base de l’OIM n = C, Retenus au mois selon l’indicateur de base DHHS n = D, Non retenu aux mois selon l’indicateur de base DHHS n = Abréviation: ART, traitement antirétroviralFigure View largeTélécharger les courbes de survie de Kaplan-Meier pour la mortalité toutes causes confondues chez les patients classés comme retenus et non retenus dans les mois suivant l’instauration du traitement antirétroviral selon l’Institut de médecine IOM A et B et ministère de la Santé et des Services sociaux DHHS C et D Indica de base A, Retenu au mois selon l’indicateur de base de l’OIM n = B, Non retenu aux mois selon l’indicateur de base de l’OIM n = C, Retenu au mois selon l’indicateur de base DHHS n = D, Non retenu mois selon l’indicateur de base DHHS n = Abréviation: ART, thérapie antirétrovirale Les visites musculaires étaient plus fréquentes chez les patients classés comme non retenus au cours des mois par l’IOM n = et DHHS n = indicateurs de rétention par rapport à ceux retenus, bien qu’environ un quart Tableau Les modèles de risques proportionnels multivariés de Cox restreints aux patients classés comme non retenus par les indicateurs de base ont démontré un risque accru de mortalité chez les patients ayant accumulé plus de visites en clinique au cours des mois suivant l’initiation de l’OIM: – non montré, HR = [IC%, -], décès par année-personne; & gt; non montré: HR = [IC%, -], décès par personne-année; et DHHS: – non-présentation, HR = [IC%, -], décès par personne-années; & gt; non montré: HR = [% IC, -] décès par personne-année; En outre, des taux de mortalité élevés ont été observés chez les patients classés non retenus par les indicateurs de base, et des relations dose-réponse claires ont été observées avec des visites manquées dans les catégories de rétention. Tableau Par exemple, les patients classés comme retenus par l’un des indicateurs de base qui ont accumulé des visites manquées pendant les mois suivant le début du TAR avaient des taux de mortalité comparables à ceux classés comme non retenus et qui n’avaient pas manqué de visites. Selon les indicateurs de base de l’Institut de médecine et du ministère de la Santé et des Services sociaux sur les sites du CNICS, les consultations cliniques manquées chez les patients classés comme non retenus à des mois suivant l’instauration d’un traitement antirétroviral miner Indicatora n =, HR% CI non retenu à mois par DHHS Indicateur de baseb n =, HR% CI a manqué des visites de non-présentation au mo Referent référent – – – & gt; – – Âge par an – – Race Blanc Référent Référent Noir – – Autre / inconnu – – Sexe Homme Référent Référent Féminin – – Nombre de CD Baselinec, cellules / μL & lt; – – – – – – – – – – – & gt; Référent référent manquant / inconnu – – Charge virale Baselinec, copies log / mL & lt; Référent référent – – – & gt; – – Manquant / inconnu – – Caractéristique non conservée à mois par l’indicateur de base de l’OIMa n =, HR% CI non retenu à mois par DHHS Indicateur de baseb n =, HR% CI a manqué les visites non-présentations au mo Referent Referent – – – & gt; – – Âge par an – – Race Blanc Référent Référent Noir – – Autre / inconnu – – Sexe Homme Référent Référent Féminin – – Nombre de CD Baselinec, cellules / μL & lt; – – – – – – – – – – – & gt; Référent référent manquant / inconnu – – Charge virale Baselinec, copies log / mL & lt; Référent référent – – – & gt; – – Manquant / inconnu – – Modèles multivariés stratifiés par site d’étudeAbbreviations: IC, intervalle de confiance; CNICS, Centre de Recherche sur le SIDA Réseau de Systèmes Cliniques Intégrés; DHHS, Département de la santé et des services humains; HR, hazard ratio; IOM, Indicateur de base de la rétention de l’IOM de l’Institut de Medicinea basé sur la mesure du Bureau de lutte contre le VIH / SIDA de l’Administration des services de santé et de ressources, définie comme fréquentée par mois avec & gt; jours entre les visites Les patients ayant atteint cette mesure pendant chacune des périodes suivant le traitement antirétroviral Le traitement antirétroviral a été classé comme un indicateur de rétention du DHHS défini comme une visite au moins de chaque mois pendant une période de mesure de mois, avec ≥ jours entre visites dans la période adjacente de moissc Ligne de base définie comme la valeur la plus proche de la date de début de l’ART dans une fenêtre de – à jours

DISCUSSION

En règle générale, les mesures de rétention comprennent celles basées uniquement sur les visites à la clinique, par exemple les indicateurs de base de l’OIM et du DHHS et d’autres qui tiennent compte des visites à la clinique manquées. Des recherches antérieures ont montré que les deux types de Les mesures prédisent la mortalité chez les patients nouvellement admis au traitement du VIH ou qui commencent un traitement antirétroviral Une nouvelle contribution de cette étude est l’utilisation concomitante d’une mesure de chaque grande catégorie plutôt que de les utiliser isolément, comme cela a été le cas jusqu’à présent. soutient des recherches récentes suggérant que les mesures basées sur les visites manquées et participantes peuvent être exploitées dans différents aspects de la rétention , et qu’il est utile d’utiliser des mesures complémentaires.Les recommandations récentes recommandent un suivi systématique du lien et de la rétention des personnes vivant avec le VIH. avec l’infection par le VIH Il a été noté qu’un certain nombre de systèmes de données sont disponibles pour surveiller le VIH c En ce qui concerne les mesures de rétention, chaque système de surveillance présente des avantages et des limites distincts, et il a été démontré que l’intégration des systèmes améliore la classification correcte de l’engagement en matière de prise en charge du VIH http://levitra10mg.biz. le recours au dénombrement des CD et aux tests de laboratoire d’ARN du VIH plasmatique signalés à la surveillance de la santé publique est utilisé comme indicateur des visites de soins pour surveiller la participation aux soins et informer les interventions auprès des personnes identifiées comme non soignées. Notamment, les données de surveillance en laboratoire peuvent être utilisées pour calculer les mesures de rétention seulement, car elles sont représentatives des visites, et les visites aux cliniques manquées ne sont pas signalées aux agences de santé publique, y compris les centres de prévention et de contrôle des maladies. classification du statut de rétention des personnes transférées d’une clinique à une autre Cependant, les informations sur les consultations médicales manquées sont uniquement disponibles par le biais de systèmes administratifs, de facturation ou de données cliniques au niveau de la clinique. En conséquence, nos résultats sont pertinents pour les directeurs de cliniques VIH, les prestataires et le personnel. La valeur ajoutée des visites à la clinique pour identifier les patients présentant un risque accru de mortalité peut aider à orienter les ressources limitées vers ceux qui en tireront le plus de bénéfices. Par exemple, le mentorat, la navigation des patients et les programmes intensifs de gestion des cas coûtent cher. Ces programmes pourraient cibler ceux qui ont manqué des visites cliniques – même parmi les patients considérés comme retenus selon les indicateurs de base de l’OIM et du DHHS, selon les ressources disponibles. De plus, l’intégration de la surveillance et de la clinique systèmes de données à base de données pour capturer globalement la rétention dans une zone géographique donnée offre la possibilité Ces approches intégrées pourraient capitaliser sur les forces et surmonter les limites de chaque système de données et permettre la rétention dans les programmes de soins qui tirent parti des informations uniques fournies par les mesures basées sur les visites cliniques manqués et manquées, saisies par les départements de santé publique Les observations ne peuvent pas être généralisées à d’autres contextes, bien que nous notions la diversité géographique des sites d’étude aux États-Unis. En tant qu’étude observationnelle, nous pouvons identifier des associations sans pouvoir attribuer de causalité. Nous mesurons la rétention sur une période d’observation relativement courte Bien que la rétention à plus long terme sur des décennies de traitement soit le paradigme actuel de la prise en charge du VIH, la mesure discrète sur des périodes plus courtes est hautement opérationnelle en termes de stratification des risques à des fins programmatiques. rétention Il existe un potentiel de classification erronée des variables d’étude, mais il est considéré comme minime selon les systèmes de qualité des données du CNICS et l’utilisation des bases de données nationales de statut vital. En conclusion, notre étude apporte des résultats nouveaux sur le continuum des soins du VIH. L’évaluation additionnelle des consultations cliniques manquées en conjonction avec les indicateurs de base de la rétention du VIH dans les soins de l’OIM et du DHHS a significativement amélioré la valeur pronostique de la mortalité toutes causes confondues chez les patients sous traitement antirétroviral. Les visites à la clinique manquées sont un indicateur important avec une valeur indépendante qui peut être utilisée avec des indicateurs de base pour guider l’allocation de ressources limitées dans un effort optimiser la santé au niveau de l’individu et de la population omes

Remarques

Remerciements Nous remercions sincèrement les patients, les prestataires et le personnel de la clinique des sites participants, ainsi que les chercheurs du CNICS et le personnel de recherche et d’informatique de chaque site. Nous remercions également le CNICS. Soutien financier Cette étude a été soutenue par les numéros de subvention du National Institutes of Health RAI, PAI, RAI et RAIPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués