Analyse De Résistance Virologique D’une Etude De Phase De MK-Combiné Avec Interféron Pégylé / Ribavirine Chez Les Patients Naïfs De Traitement Avec L’infection De Génotype Du Virus De L’hépatite C

Dans un essai en phase d’escalade de dose, nous avons caractérisé les variantes de l’hépatite C initiale et émergente chez des patients non cirrhotiques naïfs de traitement ayant reçu MK- mg / jour plus interféron alfa pégylé / ribavirine

Contexte L’échec virologique après le traitement du virus de l’hépatite C par des agents antiviraux à action directe s’accompagne souvent de l’émergence de variants résistants. MK- est un inhibiteur de protéase expérimental à prise unique quotidienne Nous avons analysé des variantes chez des patients nirirrhotiques naïfs de traitement avec MK – mg / jour plus pegylated interféron alfa / ribavirine peg-IFN / RBV au cours d’un essai de phaseMéthodes Population et séquençage clonal sélectif ont été effectuées au départ et à l’échec virologique dans les bras MK-dosage MK-activité a été déterminée en utilisant un test réplicon mutantRésultats Six de% MK – receveurs satisfaits des critères prédéfinis d’échec virologique, tous avec génotype a infection Cinq patients avec un échec virologique étaient dans le groupe MK-mg, y compris les patients avec des taux plasmatiques de MK bas documentés pendant la trithérapie Variantes associées à & gt; perte de puissance ont été détectés chez les patients avec un génotype une percée sur MK- Le cinquième le patient avait des taux d’ARN-VHC indétectables à la fin de la trithérapie, mais a ensuite percé pendant les semaines de la queue de l’IFN / RBV après l’achèvement de MK- Trois patients avaient des variants D à l’échec virologique, y compris avec le variant DA associé perte de puissance La seule rechute apparente était en fait un génotype une réinfection dans le groupe MK- -mgConclusions Une défaillance virologique est survenue peu fréquemment / [%] chez les receveurs MK- / peg-IFN / RBV Les variants les plus prévalents du traitement ont été détectés au D locus DA variants conférant approximativement -log réduction de MK-susceptibilité a émergé chez les patients évaluables avec génotype une percéeClinical Trials Registration NCT

MK-, le génotype de l’hépatite C, naïf de traitement, variantes associées à la résistanceVoir l’article majeur par Svarovskaia et autres sur les pages -, et le commentaire éditorial par Tong et Kwong sur les pages – échec VIRGINAL chez les patients infectés par le VHC Les agents antiviraux actifs s’accompagnent souvent de l’émergence de variants RAV associés à la résistance Le renouvellement viral rapide couplé à une ARN-polymérase dépendante de l’ARN génèrent des quasi-espèces de virus génétiquement associés présentant des différences génomiques mineures. les agents antiviraux à action directe, les variants polymorphes associés à une sensibilité réduite à certains médicaments sont probablement présents à des niveaux faibles, même lorsqu’ils sont indétectables par séquençage de la population standard. Les RAV peuvent émerger sous pression médicamenteuse sélective lorsque la réplication virale est incomplètement supprimée. capacité que les virus prédominants de type sauvage et deviennent généralement indétectables MK- est un inhibiteur de la protéase NS / A macrocyclique expérimental actif contre plusieurs génotypes du VHC Dans un récent essai de dosage de la thérapie guidée par la réponse, MK- pendant des semaines combinées avec des semaines ou des semaines de traitement. L’interféron alfa pégylé et la ribavirine peg-IFN / RBV ont significativement amélioré la réponse virologique soutenue Taux de RVS chez les patients non cirrhotiques naïfs de traitement infectés par le génotype VHC comparés aux patients similaires traités par bocéprévir plus peg-IFN / RBV les patients comprenant les groupes MK combinés ont varié de% à% dans les bras de dosage, comparé à% pour les patients du groupe bocéprévir. Nous décrivons les variants de base et émergents détectés chez les patients% MK avec échec virologique

Méthodes

Étudier le design

MK-Protocol- était une étude multicentrique, randomisée, à contrôle actif, en double aveugle, visant à estimer l’efficacité des schémas posologiques guidés par la réponse de MK-combiné avec peg-IFN / RBV par rapport au bocéprévir plus peg-IFN / RBV en traitement- Les patients adultes non préalablement traités avec une infection chronique par le génotype VHC étaient éligibles si leur taux de dépistage de l’ARN du VHC était ≥ IU / ml. Les participants recevaient MK une fois par jour à des doses de mg, mg, mg ou mg pour semaines avec le peg-IFN / RBV Le Peg-IFN / RBV seul a été poursuivi pendant ou des semaines supplémentaires selon que l’ARN du VHC était indétectable en semaine. Les patients traités avec ≥ la dose de tout médicament étudié ont servi de population primaire pour les analyses. La MK et la ribavirine ont été mesurées chez des participants ayant donné leur consentement pour la sous-étude pharmacocinétique nichée facultative. Après la semaine de traitement, la réponse d’un patient était considérée comme un échec virologique si le patient satisfaisait à l’arrêt. les règles de ping «futilité», avaient une augmentation du niveau d’ARN du VHC de leur nadir pendant le «rebond» du traitement, avaient un ARN du VHC quantifiable après être devenu indétectable pendant le traitement, ou avaient un ARN du VHC détectable après un ARN du VHC indétectable À la fin de la thérapie «rechute» Les règles d’arrêt précoce pour la futilité étaient prédéfinies comme un taux d’ARN du VHC ≥ IU / mL à la semaine ou ARN du VHC quantifiable à la semaine Les patients ont abandonné le traitement à l’étude pour des raisons non-virologiques. et la perte de suivi ont été comptés parmi les échecs toutes causes confondues dans le calcul des taux de RVS dans l’analyse primaire en intention de traiter modifiée

Tests viraux et de résistance

Les taux plasmatiques d’ARN du VHC ont été quantifiés par le test COBAS TaqMan HCV, version avec le système High-Pure Roche Diagnostics, Branchburg, New Jersey, avec des limites inférieures respectives de détection et de quantification de l’ARN du VHC IU / mL. Les génotypes ambigus ont été confirmés par l’amplification d’une région NSB conservée contenant des paires de bases Pour évaluer la variation génotypique au départ ou au moment de l’échec virologique, le gène NS / A a été confirmé par le génotype Versant. amplifié à partir d’échantillons avec des taux d’ARN ≥ IU / mL en utilisant la transcription inverse amplification en chaîne par polymérase suivie d’une population et d’un séquençage clonal sélectif Pour le séquençage clonal, l’amplification PCR a été réalisée uniquement sur les acides aminés de la protéase NS et les amplicons résultants TOPO TA vecteur Invitrogen Au moins, les clones ≥ typiquement les clones ont été séquencés à chaque point temporel. les séquences acides ont été comparées au génotype du VHC de type sauvage a H ou b séquences de référence Con Seules substitutions d’acides aminés NA-protéase incluant VM, TS, QK, SR, RK, DA / E / T / V / Y ou IT dans le génotype a et VA, TA / S, VA, QR, RK / Q, AG / S, DA / E / H / T / V, ou VA dans le génotype b ont été jugés cliniquement pertinents parce que ces mutations avaient été communément identifiées après des échecs de traitement avec protéase schémas inhibiteurs La découverte inattendue du génotype a chez un patient infecté à l’entrée par le génotype a a été interrogée par séquençage profond avec des amorces sur des régions hautement conservées de NSB en utilisant la technologie Nextera XT-Illumina La séquence de référence pour l’identification du génotype a était SFor Analyses phénotypiques, la puissance MK-antivirale a été mesurée dans des lignées cellulaires Huh stables hébergeant des réplicons subgénomiques codant pour des mutations NS par mutagénèse dirigée . Le décalage de chaque variant a été mesuré par rapport à la concentration efficace pour inhiber la croissance Le réplicon de type sauvage L’aptitude in vitro aux RAV a été déterminée par le nombre de colonies ayant survécu à la transfection et à la sélection d’antibiotiques Geneticin, G par rapport au réplicon de type sauvage

RÉSULTATS

Caractéristiques du sujet

Parmi les receveurs de MK ayant une infection de génotype a ou b, les taux de RVS étaient de% pour les infections avec sous-type a et de% pour les infections avec sous-type b; des patients supplémentaires ont été infectés par le sous-type d ou h Parmi les patients traités avec mg / jour de MK-,% de RVS atteint Un total de% des patients des groupes MK- composite n’a pas atteint la RVS et satisfaisait aux critères prédéterminés d’échec virologique. Les échecs virologiques dans l’étude étaient dans le bras de dosage de -mg, alors que l’autre échec virologique s’est produit dans le bras de dosage de -mg. Tous les échecs virologiques se sont produits chez les patients infectés par le génotype de V du VHC. Régimes Combinaisons Basées Détectées Par Séquençage Clonal MK-Dosant Arma Non Traités Avec MK- Non Sans SVR Non Avec Virologic Failure Non Avec Des Données De Séquence Non Avec Des Variantes Emergentes De Traitement Patient Correspondant Dans Les Polymorphismes Baseline De La Figureb et Catégorie De Variantes Virologiques échec Variétés Détectées Virologic Failureb Arm MK- mg c A WT, VA, RK, QR Percée sur MK-peg-IFN / RBVc a VA / M, RG, DG B a VL_QK, VL_QK_SC, VL_QK_DG Percée sur MK-peg-IFN / RBVc a VL_QK, VL_QK_RS C a SN, SN_RG, SN_DN Percée sur MK-peg-IFN / RBVc a QR, RK / S, AT, DA / E / K Dd a WT, SG Breakthrough sur MK-peg-IFN / RBVc a Non amplifiable E a WT, VA, QR, DG Percée après MK- stoppé alors que sur peg-IFN / RBV seul un DA, SG Arm MK- mg Ff un WT, VA, AT Réinfection par le génotype HCV a ag WT Bras MK- mg … … … … Bras MK- mg … … … … MK- Dosage Arma Non traité avec MK- Non Sans SVR Non Avec Virologic Failure Non Avec Données De Séquence Non Avec Traitement- Variantes émergentes Patient correspondant à la figure Polymorphismes de baseb Catégorie et moment des variants d’échec virologique détectés à l’échec virologique b Bras MK- mg c A a WT, VA, RK, QR Percée sur MK-peg-IFN / RBVc a VA / M, RG, DG B a VL_QK, VL_QK_SC, VL_QK_DG Percée sur MK-peg-IFN / RBVc a VL_QK, VL_QK_RS C a SN, SN_RG, SN_DN Br eakthrough tandis que sur MK-peg-IFN / RBVc un QR, RK / S, AT, DA / E / K Dd un WT, SG Breakthrough tandis que sur MK-peg-IFN / RBVc a Non amplifiable E a WT, VA, QR, DG Breakthrough après MK- arrêté pendant le peg-IFN / RBV seul un DA, SG Bras MK- mg Ff un WT, VA, AT Réinfection avec le génotype du VHC a ag WT Bras MK- mg … … … … Bras MK-mg … … … … … Abréviations: VHC, virus de l’hépatite C; peg-IFN / RBV, interféron pégylé / ribavirine; RVS, réponse virologique soutenue semaines après l’arrêt du traitement; WT, sauvage typea Le traitement consistait en une trithérapie avec peg-IFN / RBV en utilisant un calendrier guidé par la réponse Cinq des échecs virologiques de l’étude étaient en dose bras -mg, tandis que l’autre échec virologique survenait en dose bras -mb Tous les polymorphismes détectés aux positions d’acides aminés,,,,, et de la protéase NS sont tabulées ici Les séquences clonales complètes sont données dans Datac supplémentaire Quatre A-D de ces patients avaient des taux de MK plasmatiques faibles ou indétectables avant la percée virale; l’autre patient E avait terminé le traitement prescrit de MK- avant la virémie du patient viralad D a été perdue de vue suite à un échec virologique. Le patient E a atteint des taux d’ARN du VHC indétectables pendant le traitement par MK- mais des semaines virales expérimentales après l’interruption de MK-. Le patient F a été apparemment réinfesté ou surinfecté avec le sous-type a du VHC, qui n’a pas pu être détecté au départ par plusieurs méthodes. Le sous-type HCV a n’a pas pu être identifié lors du suivi par séquençage en profondeur.

Variantes de prétraitement

Population Les données sur la séquence NS ont été obtenues au départ ou au dépistage chez% des patients infectés par le génotype a ou b randomisés dans les bras MK- Bien que naïfs du traitement, un total de receveurs MK évaluables Résistance à au moins un autre inhibiteur de protéase Données supplémentaires Néanmoins,% atteint SVR n = ou cible non détectée lors de leur dernière visite n = Le virus de base des% MK évaluables receveurs avec infections de génotype a contenait le polymorphisme QK qui a été associé à une défaillance dans le génotype a des infections traitées avec des schémas thérapeutiques à base de siméprévir récemment autorisés Le traitement par MK-plus peg-IFN / RBV a entraîné une RVS chez les patients infectés par le génotype QK un variant au départ Seul patient hébergeant QK au départ B avec% du double mutant VL_QK avait une défaillance virologique définie par le protocole

Variantes de prétraitement et échec virologique subséquent

Aucun des receveurs de MK ayant développé une défaillance virologique définie par le protocole ne présentait de variants de prétraitement détectés par séquençage de la population avec une diminution de la puissance de MK par rapport au virus de type sauvage dans le test de réplicon VL qui, en une seule substitution, la puissance et les polymorphismes intraveineux ont été identifiés au départ par séquençage de la population chez le patient avec des échecs virologiques ultérieurs chez les patients B et F, respectivement des séquences clonales complètes du génotype – une quasi-espèce présente à l’entrée chez les MK – échec virologique défini par le protocole. dans les données supplémentaires De faibles niveaux de RK% et SG% ont été détectés au départ chez les patients A et D, respectivement. En outre, les autres patients B et C avaient des niveaux élevés de polymorphismes de base aux positions et: patient B avait% VL_QK avec% SC et% DG, et le patient C avait% SN avec% RG et% DN Les substitutions de VL_QK ou de RK ont provoqué des augmentations d’environ – et de – EC de MK-, respectivement, tandis que DG en tant que mutant unique conféré multiplié par EC augmenté L’activité de MK- contre les variants S reste à déterminer Table Table Tableau 2. Activité in vitro de MK- contre des variants de réplicon avec des mutations communes associées à la résistance sélectionnées par protéase Inhibiteurs Sous-type HCV Réplicon Variant MK- EC, nM Fold-Change en MK-EC un Wild-type H ± VA ± VL ± VM ± VA ± QK ± QR ± RK ± DA ± DE ± DG ± IT ± VL_QK ± VL_QK_RS ± b Wild-Type Con ± VA ± VL ± VM ± FS ± VA ± QR ± RG ± RK ± AT ± DA ± DE ± DG ± DK ± VT ± HCV Sous-type Réplicon Variant MK-EC, nM Fold-Change dans MK-EC a Type sauvage H ± VA ± VL ± VM ± VA ± QK ± QR ± RK ± DA ± DE ± DG ± IT ± VL_QK ± VL_QK_RS ± b Sauvage -Type Con ± VA ± VL ± VM ± FS ± VA ± QR ± RG ± R ± AT ± DA ± DE ± DG ± DK ± VT ± Abréviations: CE, concentration efficace pour inhiber la croissance virale de%; VHC, virus de l’hépatite C

Échec Virologique, Niveaux MK Plasma et Variantes Emergentes

Cinq des échecs virologiques définis par le protocole étaient dans le bras de dosage MK- -mg Figure Comparé avec les niveaux plasmatiques minimaux médians mesurés dans la sous-étude pharmacocinétique ainsi que par rapport aux niveaux de médicaments au début de leur traitement, ces patients avaient des Concentrations MK indétectables du plasma tout en recevant une trithérapie pendant les premières semaines de l’étude avant la virose virale. Données supplémentaires Figure Voir grandDownload cours des variantes émergentes chez les receveurs MK avec échec virologique défini par le protocole Les cercles rouges interpolés indiquent l’hépatite C mesurée taux d’ARN viral au cours du temps par rapport au départ par le suivi Plasma MK-niveaux carrés bleus ont été dosés chez les patients A-D, F à différents moments, et étaient indétectables sur au moins la mesure de ces patients Pour référence, l’équilibre géométrique concentration minimale moyenne pour les patients du groupe MK-mg inclus dans l’étude pharmacocinétique nichée comme intervalle de confiance nM%, – nM La limite de quantification pour le test était & lt; nM MK- Les échelles des panels sont tracées à différentes échelles Les patients atteints d’insuffisance virologique ayant obtenu une réponse virologique rapide sont ainsi marqués Les variantes émergentes apparaissent dans les diagrammes à secteurs si les mutations ont été détectées chez au moins des patients, constitués ≥% des quasispécies virales totales chez un patient donné, et a montré un changement par rapport à la ligne de base, à l’exception des positions,,,, et connues pour être hautement polymorphes. Basée sur l’application de ces règles à nos résultats de séquençage clonal. , les camemberts affichent des substitutions d’acides aminés aux loci,,,,, et Abréviations: D, le jour D indique que l’échantillon a été obtenu au criblage ou à la ligne de base; F / U, suivi; GT, génotype; VHC, virus de l’hépatite C; LOD, limite de détection; P / R, interféron pégylé / ribavirine; RVR, réponse virologique rapide ARN du VHC indétectable [cible non détectée] à la semaine de traitement; dosage LOD = IU / mL; WT, wild typeFigure View largeTélécharger le cours des variants émergents chez les receveurs MK avec échec virologique défini par le protocole Les cercles rouges interpolés indiquent les taux d’ARN du virus de l’hépatite C mesurés dans le temps par rapport aux valeurs de départ. A titre d’exemple, la concentration minimale géométrique à l’état d’équilibre chez les patients du groupe MK-mg inclus dans l’étude pharmacocinétique nichée était de nM%. intervalle de confiance, – nM La limite de quantification du test était & lt; nM MK- Les échelles des panels sont tracées à différentes échelles Les patients atteints d’insuffisance virologique ayant obtenu une réponse virologique rapide sont ainsi marqués Les variantes émergentes apparaissent dans les diagrammes à secteurs si les mutations ont été détectées chez au moins des patients, constitués ≥% des quasispécies virales totales chez un patient donné, et a montré un changement par rapport à la ligne de base, à l’exception des positions,,,, et connues pour être hautement polymorphes. Basée sur l’application de ces règles à nos résultats de séquençage clonal. , les camemberts affichent des substitutions d’acides aminés aux loci,,,,, et Abréviations: D, le jour D indique que l’échantillon a été obtenu au criblage ou à la ligne de base; F / U, suivi; GT, génotype; VHC, virus de l’hépatite C; LOD, limite de détection; P / R, interféron pégylé / ribavirine; RVR, réponse virologique rapide ARN du VHC indétectable [cible non détectée] à la semaine de traitement; dosage LOD = IU / mL; WT, type sauvage

Un génotype de variants présentant une sensibilité réduite à MK- a été détecté chez des patients évaluables A, C et E, mais pas B par séquençage clonal après échec virologique dans le groupe MK- -mg Les virus des patients A et B étaient en grande partie de type sauvage à le temps de l’échec, bien que le séquençage clonal chez le patient A ait démontré transitoirement <% des variants VA / M, RK et DG Patient C avait des mélanges viraux de% RK / S et% DA / E / K à l'échec, mais seulement% RK et% DG ont été identifiés à ces locus jours après l'arrêt du traitement. Le virus du patient D n'a pas pu être évalué car le taux d'ARN du VHC était & lt; Le patient E avait atteint des taux d'ARN du VHC indétectables lors de la prise de mg de MK- avec peg-IFN / RBV, mais a ensuite connu une percée virale le jour de l'IFN-peg / Le virus récupéré à l'échec virologique chez ce patient était fortement enrichi pour le% de substitution DA, ce qui conférait une perte d'activité multiple à MK- in vitro. Le virus de type sauvage remplaçait largement le virus mutant au fil du temps. En l'espace de quelques mois, le mutant DA n'a été retrouvé que dans les clones testés. Le seul patient F présentant une "rechute" virologique spécifiée par le protocole dans le groupe -mg MK- était initialement infecté par le génotype a mais avait réintégré le génotype peu de temps après. toute la thérapie était terminée Le génotype a n'a pas pu être démontré au moment de l'échec virologique Au lieu de cela, un fragment de gène pourrait être amplifié à partir d'un ensemble d'amorces spécifiques du génotype a. Région d au sein du gène NSB qui permet l'amplification de tous les génotypes du VHC, un mini-amplicon contenant des paires de bases indique que le fragment dérivé du génotype a Pour explorer si un faible niveau de génotype a était masqué par un niveau élevé de génotype , le séquençage NS / A profond a été effectué sur des échantillons obtenus à l'échec virologique Le génotype a n'a pas pu être détecté par séquençage profond avec des amorces génotypiques L'analyse phylogénétique a confirmé que la séquence unique appartenait au génotype a Tableau Génotype Identification des virus pour le patient réinfecté avec le virus de l'hépatite C Sous-type a Méthode de génotypage exécutée au moment du dépistage ou de référence effectuée au suivi de l'échec virologique Versant génotypage du VHC LiPA GT a Non effectué Séquençage de population NS / A avec analyse phylogénétique GT aGT b ne peut pas être amplifiéGT a n'a pas pu être amplifié GT aGT a impossible être amplifié séquençage de population NSB avec analyse phylogénétique GT aGT b ne pouvait pas être amplifiéGT a ne pouvait pas être amplifié GT aGT a n'a pas pu être amplifié Illumina séquençage profond% GT =% NSB% GT =% NSB% GT =% NS Méthode de génotypage effectuée au dépistage ou à la base effectuée au suivi pour échec virologique Versant génotypage HCV LiPA GT a Pas fait Séquençage de population NS / A avec analyse phylogénétique GT aGT b ne pouvait pas être amplifiéGT a ne pouvait pas être amplifié GT aGT a ne pouvait pas être amplifié Séquençage de population NSB avec analyse phylogénétique GT aGT b ne pouvait pas être amplifiéGT a ne pouvait pas être amplifié GT aGT a ne pouvait pas être amplifié Séquençage profond Illumina% GT =% NSB% GT =% NSB% GT =% NS Abréviations: GT, génotype; VHC, virus de l'hépatite C Tests effectués sur des échantillons obtenus au cours des semaines de suivi, et après l'arrêt du traitement

Variantes chez les patients arrêtés sans échec virologique

Cinq patients supplémentaires traités par MK – arrêt prématuré du traitement pour des raisons non-virologiques Des données de séquençage ont été obtenues ultérieurement chez ces patients infectés par le génotype A. Dans les cas d’ARN-VHC indétectables au moment de l’arrêt, aucun MK-RAV n’a été trouvé. la charge virale a finalement rebondi hors traitement Le troisième sujet a été interrompu après plusieurs jours de traitement, mais a été renvoyé pour suivi. Le séquençage baseline des clones a révélé un variant VA_TA_QK_ST_VA_LI chez les clones avec un clone hébergeant la DG A la première visite de suivi le jour de l’étude, Le virus circulant comprenait des variants% DE et% RK, qui disparaissaient rapidement avec le temps. Le jour suivant, le pourcentage de variants DE était tombé à% et le RK n’était plus identifié. Le jour, la population virale était complètement redevenue sauvage. Figure Vue largeDownload slideEvolution du génotype a des variantes chez un receveur MK qui a arrêté la thérapie d’étude après des jours Clonale Le patient a interrompu le traitement par MK après quelques jours, mais a ensuite été réévalué. Lors de la première visite de suivi le jour de l’étude, le virus circulant était composé du% DE et du% RK, tous deux disparaissaient rapidement au fil du temps Le jour suivant, le pourcentage de variants DE était réduit à% et le RK n’était pas identifié. Au jour, aucun variant D n’était détecté. Extrapolant à partir des données du réplicon, le variant DE post-thérapie transitoire était plus sensible MK- et ajustement que le prétraitement DG variante Abréviation: WT, type sauvageFigure View largeTélécharger diapositiveEvolution du génotype a des variantes chez un receveur MK qui a arrêté la thérapie d’étude après jours Séquençage clonal chez ce patient au départ avait révélé clone hébergeant DG Le patient a arrêté le MK – régime après jours mais plus tard retourné pour le suivi Lors de la première visite de suivi le jour de l’étude, le virus en circulation était composé du% DE et du% RK, tous deux f qui disparaissait rapidement au fil du temps Le jour suivant, le pourcentage de variants DE était réduit à% et le RK n’était pas identifié. Au jour, aucun variant D n’était détecté. Extrapolant à partir des données du réplicon, le variant DE post-thérapie transitoire était plus sensible à MK – et ajustement que la variante de prétraitement DG Abréviation: WT, type sauvage

Susceptibilité phénotypique

Par exemple, la perte de puissance conférée par la mutation DA était de -fold pour le génotype a contre -plus pour le génotype b Du génotype testé a des réplicons avec un seul amino substitutions acides, seuls les réplicons DA, DE, DG et RK ont présenté une sensibilité MK réduite par rapport au type sauvage Bien que le double mutant VL_QK ait présenté une augmentation de CE, le triple mutant VL_QK_RS a augmenté le CE-multiplié par le génotype de type sauvage un réplicon Substitutions uniques au locus D dans des réplicons de génotype b à A, G ou K mais non à E conférés par une diminution de la sensibilité à MK, MK conservait une activité in vitro appréciable et augmentait de EC contre de nombreux variants communs sélectionnés à l’échec virologique par d’autres inhibiteurs de protéase Autre que le génotype DE réplicon, les variants testés étaient moins en forme que le virus de type sauvage dans notre système de dosage

DISCUSSION

génotypage a / b, a, a, a, a, b et a dans l’ordre décroissant de la puissance Néanmoins, on s’attend à ce que les concentrations plasmatiques minimales de patients recevant MK-in à mg une fois par jour dépassent la CE pour le génotype Curieusement, chez une patiente F guérie du génotype initial d’une infection malgré une adhésion suboptimale aux médicaments de l’étude, une réinfection apparente avec le génotype a s’est manifestée plusieurs semaines après la fin de la chimiothérapie MK-IFN / RBV. Tous les variants viraux de base et émergents ne confèrent pas réellement de résistance médicamenteuse ou de classe, mais une corrélation clinique et des données phénotypiques suffisantes doivent être accumulées avant de pouvoir établir des lignes directrices interprétatives pour les tests de résistance génotypique. Les RAV doivent être distingués des polymorphismes thérapeutiquement insignifiants. faire cette distinction n’est pas simple sans une vaste expérience clinique Historiquement, toute mutation apparaissant sous pression médicamenteuse sélective était généralement assumée Les concentrations de médicaments inhibiteurs pour les variants émergents peuvent être évaluées in vitro par rapport aux valeurs pour le type sauvage, mais ce qui constitue un changement thérapeutique significatif dans EC ou EC n’est pas évident. Les concentrations absolues de médicaments inhibiteurs peuvent être comparées à Les paramètres pharmacocinétiques plasmatiques peuvent ne pas être aussi pertinents que les concentrations intracellulaires obtenues. Les seuils cliniques significatifs pour la résistance phénotypique devront être différenciés de la variabilité biologique et du dosage et corrélés avec la variation génotypique. L’approbation récente du siméprévir par la Food and Drug Administration aux États-Unis. Les États étaient largement fondés sur les résultats des études de phase B PILLAR et ASPIRE et des essais de phase QUEST, QUEST et PROMISE menés chez des patients naïfs de traitement et ayant déjà été traités avec une infection chronique par le génotype du VHC. L’efficacité du siméprévir chez les patients La substitution QK au départ était faible Dans notre étude,% des receveurs MK infectés par le génotype a hébergeant le variant QK au départ ont obtenu une SVR. La modélisation structurale du MK lié à la protéase NS suggère que le substituant P flexible de MK- est distale à Q et donc peu susceptible d’être affectée par le polymorphisme à cette position En revanche, le siméprévir a un P-substituant étendu tel que la substitution de QK pourrait altérer la confirmation moléculaire et par conséquent affecter l’affinité de liaison Le rôle des tests de résistance nécessite une étude plus approfondie, car l’utilisation d’agents antiviraux à action directe pour l’infection chronique par le VHC se généralise Les RAV pourraient devenir de plus en plus importants à mesure que les combinaisons d’interférons régimes à base d’interféron La barrière de résistance inférieure pour les inhibiteurs de protéase dans le sous-type a que b peut rendre le séquençage particulièrement informatif dans le sous-type Comme avec le virus de l’immunodéficience humaine VIH, la résistance peut se développer pour certains mais pas tous les médicaments Contrairement à l’infection par le VIH où le virus résistant est archivé indéfiniment, les implications à long terme des RAV transitoires après échec du traitement du VHC demeurent incertain Le délai de retraitement peut être un facteur critique pour déterminer si les RAV émergents auront un effet négatif sur le prochain traitement. Comme la polythérapie est toujours recommandée, de faibles niveaux initiaux de RAV inhibiteurs de la protéase pourraient avoir un impact sur les résultats seulement lorsque la réponse aux interférons est faible. Un arrêt prématuré du traitement chez les patients peu susceptibles de réaliser une RVS pourrait diminuer la fréquence et la complexité des RAV sélectionnés par un régime défaillant Préempter la sélection des RAV tout en minimisant les coûts et la toxicité inutiles , les régimes à base d’antiviraux à action directe devraient être interrompu rapidement chaque fois qu’un échec virologique devient évident grâce à une surveillance périodique des taux d’ARN du VHC pendant le traitement. Cependant, un MK-RAV transitoire est apparu après seulement quelques jours de traitement chez un patient non conforme de notre étude. Etude sur les infections génotypiques de type A Tous les patients avec une percée virale pendant la période de MK ont eu des taux de MK parfois faibles ou indétectables. Les RAV les plus prévalents étaient DX, y compris la substitution DA associée à la baisse de -log dans MK – activité in vitro Ces variants sont devenus moins fréquents après élimination de la pression médicamenteuse sélective, suggérant que les variants D étaient moins compétitifs que les virus de type sauvage. De nombreux RAV sélectionnés par d’autres inhibiteurs de protéase ne semblent pas présenter de résistance croisée. Des études définiront l’efficacité des régimes à base de MK dans une large population de patients infectés par le VHC. ts

Remarques

Remerciements Nous sommes reconnaissants à tous les patients, soignants et investigateurs impliqués dans l’étude des parents. Les contributions de Daria Hazuda, Donald Graham, Frank Dutko, Victoria Enwemadu et Irene Pak de Merck sont très appréciées. Nous sommes également reconnaissants à Karyn Davis de Merck pour une assistance technique dans la préparation de ce manuscritDisclaimer Une dernière version du manuscrit a été examinée par le sponsor Les auteurs ont eu accès à toutes les données pertinentes sur demande Chaque auteur a approuvé une version essentiellement définitive du manuscrit Les opinions exprimées dans ce rapport représentent le consensus des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la position officielle de MerckFinancial soutien Ce travail a été soutenu par MerckPotential conflits d’intérêts Merck développe MK- pour une utilisation thérapeutique chez les patients infectés par le VHC La société a parrainé et financé P et les analyses associées En tant qu’employés de Merck , tous les auteurs possèdent des actions et / ou des stock options Dans la société Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués