Acidémie lactique dans l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine

L’acidose lactique chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine a été initialement identifiée comme une complication rare du traitement par inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse NRTI Le seul groupe de patients qui semble être le plus à risque est la femme enceinte. L’acidémie ou l’hyperlactatémie se sont révélées plus fréquentes et associées à de nombreuses maladies. Une acidémie lactique asymptomatique légère est fréquente, mais elle ne semble conduire que rarement à une maladie plus grave. Cela suggère que la mesure systématique du lactate plasmatique devrait être limitée aux patients acidémie qui réinitier le traitement par INTI et aux femmes enceintes pour l’acidémie lactique symptomatique généralement & gt; mmol / L, les INTI et les autres traitements antirétroviraux doivent être arrêtés Actuellement, l’acidémie lactique asymptomatique ne doit pas être traitée et ne devrait pas entraîner de modification de la thérapie antirétrovirale.

Acidémie lactique définie par le lactate veineux & gt; mmol / L est commun à plusieurs toxicités associées aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI et inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse pouvant présenter une pathogenèse mitochondriale Les formes triphosphates virologiquement actives des INTI et des inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse peuvent inhiber l’ADN polymérase mitochondriale-γ, ce qui pourrait à son tour conduire à une altération de la synthèse des enzymes mitochondriales générant l’adénosine triphosphate par phosphorylation oxydative du glucose et des acides gras athérosclérose. In vitro, cela peut se manifester par une augmentation du lactate intracellulaire, du pyruvate, des triglycérides et des acides gras. Les hypothèses sur la polymérase-γ suggèrent que cette spécificité pourrait être due à la pénétration intracellulaire du médicament et à son métabolisme sous forme de triphosphate, à des polymorphismes spécifiques des tissus dans l’ADN mitochondrial. γ, à la cible Dans les cas d’acidémie lactique modérée et sévère, on pense que l’organe cible est le foie en raison des signes biochimiques, cliniques et pathologiques associés à un dysfonctionnement hépatique chez de nombreux patients. On ne sait pas, cependant, si l’acidémie lactique légère représente une augmentation de la production de lactate à partir d’un ou plusieurs organes et / ou une diminution de la dégradation

Tableau View largeTélécharger la lame Connaissances et toxicités mitochondriales possibles de l’analogue nucléosidique Inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH et leurs associations avec l’acidémie lactiqueTable View largeTélécharger le diaporamaTechnologies de toxicologie des analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH et leurs associations avec l’acidémie lactique

Prévalence et facteurs de risque

Une acidémie lactique avec ou sans symptômes légers a été détectée chez% -% des patients recevant au moins un INTI contre% -% des patients ne recevant pas de traitement antirétroviral [, -] L’acidémie lactique symptomatique est moins fréquente ~% -% La plupart des cas précoces d’acidémie lactique sévère ont été signalés chez les femmes, mais il n’y a pas de données fiables concernant les différences selon le sexe, la race ou l’âge. Un rapport de cas mortels d’acidémie lactique chez des femmes enceintes recevant un traitement par analogues nucléosidiques suggère que les femmes enceintes et leurs nourrissons pourraient être plus à risque Une acidémie lactique sévère a été décrite avec tous les INTI, en particulier si la durée du traitement est & gt; mois Les facteurs potentiels qui restent à évaluer comprennent l’exposition simultanée aux INTI, la contribution d’une maladie hépatique préexistante et l’utilisation concomitante d’autres médicaments hépatotoxiques. Aucune donnée n’implique des INTI ou des inhibiteurs de protéase dans la pathogenèse de l’acidémie lactique.

Caractéristiques cliniques

Les principales caractéristiques cliniques de l’acidémie lactique modérée à sévère sont la fatigue, la perte de poids, les myalgies, les nausées et les vomissements, la distension abdominale et la douleur, la dyspnée et les dysrythmies cardiaques prématurées. L’apparition est aiguë ou subaiguë avec une durée médiane de plusieurs mois. Les caractéristiques du dysfonctionnement hépatique sont courantes et peuvent inclure une hépatomégalie douce et tendre, un œdème périphérique, une ascite et une encéphalopathie, mais la jaunisse est rare. Les altérations modestes des enzymes hépatiques sont fréquentes, bien que même en cas d’insuffisance hépatique fulminante, elles ne sont souvent pas pli au-dessus de la normale, comme avec d’autres formes d’insuffisance hépatique aiguë Stéatose hépatique est une constatation fréquente sur les études d’imagerie et de biopsie, avec nécrose évidente dans les cas plus fulminants Hypovolémie et septicémie, causes courantes d’acidémie lactique, ne sont pas observées acidémie – mmol / L peut présenter une maladie constitutionnelle et hépatique plus modérée, mais sont souvent asymptomatiques Caractéristiques des neurones périphériques induits par les INTI Pathologie, une autre toxicité mitochondriale NRTI, peut également être présent et peut inclure la faiblesse neuromusculaire ascendante dans certains cas.La mortalité globale était de% chez les patients atteints d’acidémie lactique liée au VIH & gt; mmol / L, alors qu’aucun décès n’a été signalé chez les patients ayant un taux de lactate mmol / L Le pronostic de l’acidémie lactique dépend du niveau au moment du diagnostic Dans une étude, les taux de lactate signifient, mmol / L retourné à la normale quelques mois après l’arrêt des INTI Les caractéristiques cliniques peuvent prendre plus de temps. La maladie a été décrite chez un patient des années après récupération clinique complète de l’acidémie lactique avec hépatite aiguë , mais la fréquence des maladies chroniques est inconnue.L’acidémie lactique a également été observée avec d’autres toxicités mitochondriales, notamment la myopathie et la toxicité neurologique post-partum. Des associations retrouvées entre acidémie lactique et plusieurs autres toxicités de pathogenèse inconnue, lipoatrophie périphérique, neuropathie sensorielle périphérique et ostéopénie [,, -] En outre, une acidémie lactique légère asymptomatique a été associée à une lipoatrophie plus rapide , et des études ont démontré une mitochondrie déplétions dans les adipocytes périphériques de certains patients atteints de lipoatrophie, bien La relation d-effet n’a pas été prouvée

Évaluation et surveillance

Le diagnostic d’acidémie lactique liée aux INTI nécessite une augmentation des taux de lactate en l’absence d’autres causes connues comme la déshydratation, l’exercice vigoureux, la septicémie, l’hypoxémie, l’intoxication alcoolique, l’insuffisance rénale, l’hyperthyroïdie et d’autres médicaments. définition de l’acidémie lactique grave liée aux INTI Sur la base du risque élevé de morbidité grave ou de décès, un seuil pour une acidémie sévère pourrait être un niveau confirmé & gt; mmol / L indépendamment de la présentation clinique, ou & gt; mmol / L en présence de nouveaux symptômes et signes apparentésCare est nécessaire avec la collecte et le traitement des échantillons pour éviter les lectures faussement élevées Les patients doivent être avisés de ne pas faire d’exercice vigoureux avant h et doivent être bien hydratés au moment du prélèvement sanguin. recueilli sans poing serré – et, si possible, sans stase – dans un tube de fluorure-oxalate gris-prérefroidi, transporté immédiatement sur la glace au laboratoire, et traité dans h de la collecte Un niveau de lactate élevé devrait toujours être confirmé par mesure répétée avec le patient reposé et bien hydraté, et d’autres causes potentielles doivent être exclues avant qu’un ou plusieurs INTI soient considérés comme la cause. La mesure du pH artériel confirme la présence d’acidose, mais cela peut ne pas être nécessaire dans de nombreux cas car aucun test ne peut prédire développera une acidémie lactique, les patients doivent être conscients que les symptômes de l’acidémie lactique ne sont pas spécifiques et peuvent survenir à tout moment. Étant donné l’absence de données les corrélant avec les résultats, d’autres mesures de la fonction mitochondriale, telles que le rapport lactate-pyruvate, ne peuvent être recommandées pour l’instant. On ne sait pas si ou combien de fois le lactate plasmatique doit être mesuré. seulement chez les receveurs d’INTI présentant des caractéristiques cliniques compatibles avec une acidémie lactique, comme une fatigue débutante, une dyspnée, une perte de poids ou des nausées, un faible taux de bicarbonate, de chlorure ou d’albumine, une augmentation des anions, une augmentation inattendue des enzymes hépatiques l’échec, ainsi que chez les femmes enceintes recevant des INTI et chez celles qui ont recommencé à recevoir des INTI et qui ont déjà présenté une acidémie lactique.

Tableau View largeTélécharger slideIndications pour la mesure du lactate plasmatique chez les patients infectés par le VIHTable View largeTélécharger slideIndications pour la mesure du lactate plasmatique chez les patients infectés par le VIH

Traitement

Chez tous les patients avec des niveaux de lactate confirmés & gt; mmol / L, ainsi que ceux avec des niveaux de lactate confirmés & gt; mmol / L qui sont symptomatiques, tous les INTI doivent être arrêtés si aucune autre cause n’est évidente Tableau Tous les antirétroviraux concomitants doivent être arrêtés en même temps pour éviter le développement d’une pharmacorésistance du VIH. Les INTI ou les inhibiteurs de protéase peuvent être repris après le lactate le niveau se normalise et la maladie associée se résorbe La réinstauration d’INTIs alternatifs chez les patients ayant une acidémie lactique antérieure peut être possible chez certains patients mais doit être étroitement surveillée, le lactate étant mesuré toutes les semaines pendant au moins

Tableau View largeTélécharge slideRecommandations pour la prise en charge de l’acidémie lactique chez les patients infectés par le VIHTable View largeTélécharge slideRecommandations pour la prise en charge de l’acidémie lactique chez les patients infectés par le VIHPour les patients symptomatiques dont les taux sont & lt; mmol / L, les taux de lactate doivent être mesurés régulièrement. Chez les patients asymptomatiques chez lesquels le taux de lactate est de – mmol / L, rien n’indique qu’une modification du traitement antirétroviral est nécessaire, mais il n’y a pas non plus de données de sécurité à long terme. Il n’y a pas d’intervention avérée pour l’acidémie lactique en dehors de l’arrêt NRTI Plusieurs agents ont été utilisés avec un succès limité dans le traitement de l’acidémie lactique dans le cadre de maladies mitochondriales congénitales Ceux-ci comprennent les vitamines essentielles coenzymes thiamine et riboflavine, accepteurs d’électrons coenzyme Q [ubiquinone], antioxydants vitamines C, E et K, et L-carnitine Il n’y a pas de données suffisantes suggérant un rôle pour l’un de ces agents dans le traitement ou la prévention de l’acidémie lactique liée aux INTI [ ]

Conclusion et orientations futures

Il existe des données insuffisantes sur la prévalence, le type, le diagnostic et la gestion des maladies associées à l’acidose lactique pouvant compliquer le traitement par INTI. Des tests permettant de prédire ou de diagnostiquer plus facilement de telles toxicités sont nécessaires Des thérapies réduisant l’incidence et l’impact de l’acidémie lactique sont nécessaires. comme le sont les nouveaux agents NRTI moins toxiques